医院感染管理工作计划
2020-03-02 06:50:12 来源：范文大全收藏下载本文
巴州区红十字医院
2012年医院感染管理委员会工作计划
按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，调整和完善医院感染管理委员会和三级网络组织，制定和健全了各项规章制度，如医院消毒隔离制度、重点部门的医院感染管理措施、医院感染爆发控制流程、医务人员职业暴露处理流程、医院感染突发事件（故）应急预案等。制订培训计划，对各级各类医务人员进行医院感染知识培训，通过书面考试和不定期考核等形式，不断提高全员的认知水平和参与意识，由被动接受转变为主动参与学习。并进一步加大监管力度，认真督导规章制度、措施执行、落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证了医疗安全。
一、健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度
（一）加强组织领导，建立健全医院感染管理体系加强组织领导，建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的前提。院领导高度重视，成立医院感染管理委员会，主管业务的副院长直接负责医院感染预防工作，并担任医院感染委员会主任；各临床科室主任、护士长和相关科室主任任感染管理委员会的委员；各相关科室成立医院感染管理小组，形成医院感染委员会—感染管理科—科室的三级监控网络。
（二）医院感染管理委员会建立会议制度，至少每季度一
次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随
时召开，充分发挥委员会的领导和决策能力。
（三）医院感染管理科积极开展医院感染管理的各项工作，
认真执行和落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等有
关的法律法规，定期和不定期检查科室制度的落实情况，对消毒
灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，发现问题
及危险因素认真分析，针对问题提出有效措施。与医务科、护理
部、检验科、药剂科、器械科等相关科室积极配合，相互协调，
使医院感染管理工作科学化、规范化。
（四）临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长组成
及本科监控医师和护士组成。负责本科医院管理的各项工作，根
据本科室的特点制定管理制度，并组织实施。发现医院感染病例
及时填写医院感染病例调查表，上报感染管理科。及时监控各类
感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检
查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操
作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。
二、严格监测和监督工作
根据医院感染管理制度，结合医院质量管理体系，积极开展
医院感染发病率监测、消毒灭菌监测及环境卫生学监测，并将监
测、检查结果及时向主管领导、相关科室及有关人员反馈，针对
有关科室和部门存在的薄弱环节提出整改意见和改进措施，限期
整改.（一）医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效
的医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务
人员对医院感染的监测意识。当出现医院感染病例时，临床医师
及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24h内认真填
写医院感染报告卡，报告医院感染管理科。医院感染管理科每月
对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。每季度向院长、
医院感染管理委员会做书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情
况及时报告和反馈。
（二）消毒灭菌效果监测依据《医院感染管理规范》严格
监测全院消毒、灭菌效果，为医疗安全提供了有力的保障。要求
全院医务人员严格执行各项无菌技术操作规程，严格消毒隔离制
度，强化无菌操作意识。邀请区疾控中心坚持每月进行消毒、灭
菌、环境卫生学监测，对临床科室使用中的消毒液、医务人员的
手、物体表面、室内空气、内窥镜室、高压灭菌锅进行定期和不
定期随机抽样监测。同时对监测资料进行汇总、分析、统计并及
时反馈到科室。对监测不合格的科室协助查找原因，提出整改措
施，使医院感染管理工作更具有可行性，有的放矢。使监测工作
逐步实现制度化、规范化、程序化。
（三）消毒药械、一次性医疗器械和器具的管理严格履行
对消毒器械、防护用品、一次性使用医疗用品的质量检查与审核
职责，并对其储存、使用及使用后的处理进行监督，对过期和无
证一次性使用的医疗用品坚决禁止，定期检查器械科、药剂科、
供应室、手术室、透析室、介入室、口腔科等制度的落实情况，
确保医疗安全。科室开展新项目所引进的设备、材料等，必须向
医院感染管理委员会申报，经批准后由采购部门集中办理。
三、加强重点部门的医院感染管理
（一）改建部分重点部门的布局按照《医院感染管理办法》
和《消毒技术规范》，医院投入资金，重新规范设计改建内镜室、
血液透析室、口腔科等重点部门，增加辅助用房，做到布局合理，
清洁区、污染区划分明确，物品定位放置。
（二）制订制度，严格管理依据医院感染管理相关法律法
规，制订重点部门“医院感染管理制度”、“消毒隔离制度”、
“器械清洗消毒工作流程”等工作规范，定期和不定期检查制度
执行和落实情况，根据检查结果，采取奖罚措施。
（三）严格消毒灭菌增添了清洗及消毒灭菌设备，严格消
毒灭菌观念，认真做到侵入性诊疗用物一人一用一灭菌；与病人
皮肤直接接触物品一人一用一消毒；严格执行一次性医疗用品的
管理制度，保证在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用，保证
病人安全。
（四）感染性疾病的预防侵入性操作检查和手术病人术前
要做传染病的筛查，阳性病人要严格采取消毒隔离措施，使用后
的器械按《消毒技术规范》处理，有效地预防传染病的传播。
四、医疗废物的管理
按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理
办法》，加强对医疗废物、废水的管理。
（一）制订医疗废物管理制度，指定责任部门和责任人，配
置了医疗废物回收车，专人回收、管理，要求所有科室使用有规
范标示的容器、包装袋，医疗废物分类存放。定期对医疗废物暂
存处、车辆、工具及其设施进行消毒和清洁，对负责收集医疗废
物的工作人员，提供必要的防护物品，并进行职业暴露防护知识
和应急措施的培训。
（二）严禁医疗废物和生活垃圾混放，医疗废物院外转运时，
严格履行交接登记手续，按照要求资料保存3年，严禁买卖医疗
废物和随意倾倒医疗废物〔2〕。
五、严格执行《手卫生规范》
制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手
卫生设备和设施。不断加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增
强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识。保证洗
六、医务人员
的职业防护
（一）按照《职业病防治法》及其配套的规章和标准，制订
医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。
结合本院职业暴露的性质特点，制订具体措施，提供针对性的、
必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。
（二）加强了全院职工的职业暴露知识的培训，对高危科室
及部门的医护人员每年提供健康体检，医务人员严格执行标准预
防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理
原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。
六、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识
（一）加强医院感染管理队伍建设医院感染管理专职人员
积极参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自
身素质，使医院的感染管理制度化、规范化。
（二）医院感染知识的全员培训制订医院感染知识培训计
划、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训，使医务人
员接受培训教育达100%。对新上岗人员、进修生、实习生进行
医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广
大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的
基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。
2012年1月10日
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