三级综合医院评审自查报告
2020-03-03 00:02:04 来源：范文大全收藏下载本文
三级综合医院评审自查报告
第一部分 否决指标自查情况 自查结果号
1、承包、租赁科室 有□ 无□
2、超诊疗科目执业、使用非卫生技术人员从事诊疗活动1
1、依法执业 有□ 无□
3、未及时申请医疗机构校验 有□ 无□
4、非法采供血 有□ 无□
5、违规发布医疗广告 有□ 无□
6、未完成政府部门指令性任务（开展卫生下乡、对口支援，
2、完成政府部2 参加突发公共卫生事件、重大人员伤亡事件等医疗救治工 有□ 无□ 门指令性任务 作）
7、发生 1 起二级以上负完全或主要责任医疗事故 有□ 无□3
3、医疗安全
8、手术室或消毒供应室未达标 是□ 否□
9、因管理原因造成重大事件 有□ 无□4
4、重大事件
10、有严重财务、会计违纪、违法事件发生，受到省、市 有□ 无□ 卫生行政部门通报批评或被中央、省媒体曝光编
第二部分 准入指标自查情况 自查结果号 床位
1、医院编制床位数 张。 是□ 否□ 房屋
2、每床建筑面积 ㎡，病房每床净使用面积 ㎡ 是□ 否□ 面积 是否新建医院：是 否 规1
3、卫生技术人员数与开放床位之比 是□ 否□ 模 技术
4、普通病房护士人数与床位数之比 是□ 否□ 力量
5、卫生技术人员占全院职工总数（含聘用人员） 是□ 否□
6、工程技术人员占卫生技术人员总数 是□ 否□
7、职能部门设置齐全 是□ 否□
8、一级科室设置是否达到要求 是□ 否□
9、二级分科设置是否达到要求 是□ 否□ 功2
10、医技科室设置是否达到要求 是□ 否□ 能
11、临床教学达标 是□ 否□
12、科研能力达标 是□ 否□
13、有临床重点专科 是□ 否□ 医疗
14、技术水平达标 是□ 否□3 质量
15、甲级病历率≥90，无丙级病历 是□ 否□
16、病床使用率≥85 是□ 否□ 工作4
17、床位周转次数≥19 次∕年 是□ 否□ 效率
18、平均住院日≤15 天 是□ 否□ 社会
19、出院患者综合满意度≥90 是□ 否□5 形象
20、群众测评满意度≥90 是□ 否□编 自查
第三部分 评价指标自查内容 分值号 得分
一、医院管理 1951
（一）依法执业2
（二）组织机构和管理 203
（三）人力资源管理 154
（四）应急管理 105
（五）信息系统 656
（六）财务与价格管理 507
（七）后勤保障管理 108
（八）医疗仪器设备管理 109
（九）院务公开管理 15
二、医疗质量管理与持续改进 59510
（一）医疗质量管理组织 2011
（二）全程医疗质量管理与持续改进 3012
（三）医疗技术管理（25 分） 2513
（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（425 分） 42014
1、非手术科室质量管理与持续改进 2015
2、手术科室质量管理与持续改进 2516
3、门诊质量管理与持续改进 2017
4、急诊质量管理与持续改进 2518
5、重症医学科质量管理与持续改进 2019
6、感染性疾病科质量管理与持续改进 1020
7、临床实验室质量管理与持续改进 3021
8、病理质量管理与持续改进 1522
9、医学影像质量管理与持续改进 2023
10、核医学质量管理与持续改进 1024
11、功能科室质量管理与持续改进 1025
12、介入诊疗质量管理与持续改进 1026
13、药事质量管理与持续改进 5027
14、输血质量管理与持续改进 1528
15、医院感染管理与持续改进 6529
16、血液净化质量管理与持续改进 1030
17、病案质量管理与持续改进 1531
18、麻醉质量管理与持续改进 2032
19、高压氧治疗质量管理与持续改进 1033 20、营养科质量管理与持续改进 1034
21、康复治疗管理与持续改进 10
（五）护理质量管理与持续改进 10035
1、护理管理组织 1536
2、护理人力资源管理 18编 自评 第三部分 评价指标自查内容 分值号 得分37
3、护理质量 1238
4、临床护理管理 2539
5、危重症患者护理管理 2040
6、有护理差错报告和管理制度 10
三、教学和科研管理 3541
1、承担高等医学院校的临床教学和实习工作 1842
2、承担国家级、省级科研工作 17
四、医院安全 6543
（一）建筑、设备、设施安全 1044
（二）危险物品及要害部门安全 1045
（三）医疗服务安全与患者安全目标 4
5五、医院服务 7045
（一）维护患者合法权益 2047
（二）服务行为和医德医风 2048
（三）服务环境和服务流程 2549
（四）医院文化建设
5六、医院绩效 4050
（一）社会效益 2051
（二）工作效率 1052
（三）经济运行状态 10自查得分合计自查中存在的问题：（针对每一项列出自查中存在的问题和不足）
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