三级综合医院护理岗位职责

推荐第1篇：三级综合医院评审护理评价要素

三级综合医院评审护理评价要素

一、护理部组织管理

1.建立三级护理组织管理体系、院长领导下的定期对问题有改进措施。

2.按照卫生部标准配备人力，建立人员岗位职责

3、护理部有5年规划、年度计划、季度安排、年度总结全体护士了解规划、计划体现医院发展目标及卫生部护理方向

4、建立护理垂直管理体系建设实施方案，医院、科室、病区管理体系医院有护理部垂直管理实施方案，有相关职能部门会议及协调机制

5、护理部对科室质量监管有记录,相关持续改进措施到位

6、护理部有护理工作制度、护理常规、操作规范

7、对核心制度、分级护理、才查对、交接班、安全输血、岗位责任有培训记录，人员知晓护理部、科室有执行力监管、问题缺欠记录

二、人力资源管理

1、

有护士管理规定、岗位责任、工作标准，有依据工作量、质量等绩效考核实例记录对护士工作问题缺欠，有持续改进记录及实例

2、有各级人员资质审核规定及履职要求，本岗位人员知晓，对于护士资质审核问题与缺欠，有持续改进事实记录。

3、有聘用护士资质、岗位技术能力要求，薪酬管理制度具体方案，护士知晓、满意度情况。

4、有护士人员名册，同工同酬，保险，职业防护（缺欠、问题改进事实记录）、离职率《5---10%

5、各级有紧急人力资源调配、执行方案，护士长掌握主要内容，各级护理部门有权限调配，有事例可查，有护理人力储备，有培训，考核评价有事实调配记录，演练。

6、医院护士配置与医院功能任务一致，临床护士》95%，护理工作量增加增加护士床位使用率》93%，护床比1:0.5,》96%床护比1:0.6,有职位说明书，包括工作任务、任职条件，专业技术职称符合医院聘任制度。

7、有弹性调班准备的护士技能培训、实施方案、效果的调配记录，科主任、护士长、护士对培训的满意度评价。

8、建立基于护理工作量，质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核办法，与评犹、晋升、新酬挂钩，有记录，本人知晓、护理人员满意度。科室对于护士实施新酬能级管理，实施责任制管理，能级管理在新酬上有体现，有实例可查。护理部对能级管理问题与缺欠有持续改进事实记录。

9、护士在职培训与考评制度、继续教育计划、落实到位，护士知晓。培训内容包括法律法规，护理专业知识、新技术、专科护理、卫生部下发文件等内容医院有专门经费培训护士，有实例可查。

10、具有开展专科护理领域护士培训的师资、设施、设备，按照《专科护理领域培训大纲》，培训教育。实地查看专科护士培训基地条件，承担市以上项目。

三、临床护理质量管理与改进

1、依据卫生部分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度、工作规范、工作标准，病人有护理级别标识，级别与病情相符。护士掌握，护士长对分级护理工作有日常检查、评价，护理部有质量追踪检查、指导、反馈、问题与缺欠记录，整改、成效评价记录。

2、依据《护士条例》《护士守则》《综合医院分级护理指导原则》《基础护理服务工作规范》《常用临床护理技术服务规范》转化、细化为护理服务具体制度、流程、操作规程，有培训，护士知晓，定期评价护士服务行为规范

3、优质护理病区有转化后的住院病人基础护理服务制度、流程、操作规程，护士知晓，定期评价是否落实到位，有专人监管与改进记录，落实到位。

4、有优质护理示范活动方案及动员，根据病人分级情况确定护理服务内涵及工作标准，护士知晓。优质护理服务病房覆盖》60---70---85%， 8---7---6患/人护士知晓责任制护理的履职要求，责任护士最病人病情诊疗信息基本掌握程度、基础护理落实到位护士单病种质量评价指标中护理与健康教育相关要求落实：急性心肌梗死、冠状动脉搭桥术、社区获得肺炎、脑梗死、髋关节、膝关节置换术、力衰竭、等。与医生合作。

5、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急予案，护理人员经过专科理论及技术培训，考核合格。

有危重患者安全护理制度和措施完善的交接班制度及护士严格执行健全的身份识别制度、危重患者佩带，护士操作前同时使用两种。知晓护理常规、能准确、连续、有效为患者实施对危重患者有评估及安全防范措施病情危重病人转运有医护人员陪同，有交接记录高风险、有创性护理操作有风险告知制度，及时填写危重患者护理记录，符合规范均现场查看病人、护理、护士、记录。

6、建立落实术前护理评估、术后护理服务的制度和流程正确执行术前医嘱手术术野皮肤准备方法适宜在正确时间，使用预防性抗菌素，提供术前相关健康教育服务术后护理措施落实，记录规范，符合规定要求术中安全核查及术中服务符合安全目标要求

2、遵从医嘱正确实施治疗、给药、实施三查七对，安全护理措施到位落实病人安全核查全部内容输血；检查血库血，输血过程执行制度流程、监控，效果评价感染、不良反映有控制处理予案，记录及时规范。

3、有保障常用仪器、设备、抢救物品使用的制度和流程护士能按照使用湿度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图、吸引器、常用仪器抢救设备，对使用中可能出现以外有处理予案及措施。现场护士处理能力

10、有为患者提供心理、健康指导、出院指导制度与流程护士现场实施是符合制度与程序的主要内容

11．有临床路径与单病种护理质量控制制度，流程，可追塑机制有临床路径与单病种护理质量控制组，有培训、护士知晓，执行临床路径与单病种护理质量监控，护理措施落实到位程度，护理部与科室对变异因素有记录、分析与改进措施有专人负责网上直报和复核护理信息，有追塑机制。

12、有护理记录书写及文件书写质量考核标准，对运行护理文书有质量评价及考核记录根据卫生部规范，制定本院护理文书书写标准、表格记录单，及考核标准，有培训、考评记录。记录内容、关键时间要和医生一致，由有资格护士书写，或对下级审核签字体现分级护理要点，交接体现连续性、专科特点查看危重记录、体温单、医嘱单、手术清点记录，符合标准体现分级护理重点、客观反映病情及护理措施关键时间点记录真实、准确、与医生一致使用表格式危重护理记录或电子护理病历，电子体温单、医嘱单

13、定期组织护理查房、护理病历讨论、疑难护理问题会诊有记录有护理查房制度、会诊制度护理部至少半年组织一次或每季度一次，科室每季度一次，或根据病人需要随时进行，实地查看查房、病例讨论符合制度要求疑难护理问题会诊有实例可查，由专科护士承担相关信息有简报或其他有效途径传递到各科室

四、护理部对护士长管理

1、按照需要设立护士长岗位，建立职位说明书

2、实地检查护士长职责落实到位。

3、定期发放《护士长履职调查表》

4、对护里管理者有考核，并与绩效挂钩

5、根据分级护理要求、制定落实岗位职责

6、护士长执行本科护理管理目标，有质量控制与管理

7、护士知晓本科临床护理内涵，执行工作规范

8、单元有适用的专科护理常规、具专业性、可操作性，定期完善，再培训记录

9、科室有对各相关文件执行力、问题、缺欠监管，改进措，成效追踪评价

10，科室对于护士实施新酬能级管理，实施责任制管理， 能级管理在新酬上有体现，有实例可查

推荐第2篇：创建三级医院护理

2012年创建三级医院护理、控感督导组工作计划

第一季度：

1月份：

重点检查各科护理人员三基三严培训计划落实情况。

2月份：

重点检查科室质量管理持续改进工作及记录。

3月份：

布置全院各科室对照三级医院标准全面自查，将存在问题上报护理部、控感科。 第二季度：

4月份：

组织5个检查组对全院各护理单元进行自查一次，找出存在问题，制定改进措施。 5月份：

抽查各科室临床护理常规完善情况。

6月份：

抽查临床护士护理操作及手卫生落实情况。

第三季度：

7月份：

检查护理部资料完善情况。

8月份：

检查控感科资料完善情况。

9月份：

检查护士长手册工作计划完成情况。

第四季度：

10月份：

检查重点专科院感管理措施落实情况。

11月份：

检查床位护士优质护理措施落实情况。（九知道、基础护理）

12月份：

对照三级医院标准对全院各护理单元护理、院感工作再次自查一次。

护理、控感督导组

推荐第3篇：三级综合医院主持词

××人民医院创建三级综合医院动员大会主持词

会议名称：××人民医院创建三级综合医院动员大会 会议时间：待定 会议地点：待定

主 持 人：卫计局局长 各位领导，同志们：

新年伊始，万象更新。今天，我们在这里隆重集会，召开××人民医院创建三级综合医院动员大会，这是医院吹响向三级综合医院目标攻坚奋进的号角，对创建工作进行全面动员和详细部署。创建三级综合医院是××人民医院建院79年来的一项重大举措，是医院发展史上新的里程碑；是引领医院走向规范化、标准化、科学化管理的新航标；是落实我院科技兴院、人才强院、一切为了人民健康的战略性目标的规定性动作。全体医院职工一定要高度重视，严阵以待，确保三级综合医院创建工作取得圆满成功。

参加今天会议的领导有：市卫计委副主任 ，医政科科长 ；县政府副县长 。

今天的会议共有五项议程。

首先，进行第一项议程：请××人民医院副院长 宣读《××人民医院创建三级综合医院实施方案》，大家欢迎！

…………

下面，进行第二项议程： 请××人民医院党委书记、院长 就××人民医院创建三级综合医院作动员讲话，大家欢迎！ …………

下面，进行第三项议程：请科室代表发言，大家欢迎！

…………

下面，进行第四项议程：请 市卫计委副主任 发表讲话，大家欢迎！

…………

下面，进行第五项议程：请××县政府副县长 发表讲话。大家欢迎

…………

同志们，今天的会议议程就全部结束了。

刚才，蔡院长宣读了《××人民医院创建三级综合医院实施方案》，明确了各阶段任务；科室代表表态发言，响应了医院的号召；邓院长做了动员讲话，鼓舞人心；姚主任、罗县长作了重要讲话，富有很强的指导性、针对性，大家要深刻领会，不折不扣抓好贯彻落实。

同志们，三级综合医院创建工作时间有限、标准高、任务重。全院上下要立即统一行动起来，做到心往一处想，劲往一处使，拧成一股绳，切实把思想和行动统一到这次会议部署安排上来。我们要对照标准找差距，做到及时发现问题，及时解决问题；要吃透评审标准，高标准地完成各项准备。我相信在各级领导的坚强领导下，全院干部职工一定能够做到目标同向，工作同步，落实同力，既分工明确，各司其职，又密切配合，互相支持，凝心聚力。三级综合医院的创建工作一定能够取得圆满成功。 谢谢大家！

散会........

推荐第4篇：《三级综合医院评审标准》

《三级综合医院评审标准》

一、医院功能与任务 (50分)

(一)医疗服务 (20分)

能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研 (15分)

1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导 (10分)

履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健 (5分)

1、开展健康教育

2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。

二、科室设置(30分)

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)

1、一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地的规定。

2、二级专业科室

内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。

3、重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

全院应有3个以上的重点专科。

每重点专科有20张病床。

4 应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室 (10分)

除符合外,还应设信息统计室 图书馆(室)

三、人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200 (4分)

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)

医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四、医院管理 (140分)

（一）、组织管理 (25分)

1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区 直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6、有在职人员培训计划和经费

7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）、信息管理 (22分)

1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

(三)财务管理 (15分)

1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理 逐步开展成本核算。

(四)设备管理 (19分)

1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证 。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4、贵重设备要建立档案，专人管理。

(五)总务管理 (19分)

1、健全的总务管理制度 岗位职责和工作制度

2、般物质实行定额管理 有健全的采购 验收 入库 发放 报废等制度

3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4、有意外情况下的供电措施 确保应急需要

（六）、建筑管理 (8分)

1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）、安全管理 (15分)

1、有健全的医院安全保卫管理组织。

2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。

3、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱 氧气供应室 危险品仓库 同位素室 配电室 手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

(八)环境管理 (17分)

1、保持医院清洁卫生]

2、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。

3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。

4、污水 污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五、医疗管理与技术水平(480分)

(一)医疗管理 (105分)

1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度 加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).

床学研究和临床用药的监督与指导.

（二）、护理管理 (75分)

1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。

2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。

4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历，并不断完善。

6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。

8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。

9、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。

10、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)“三基”、“三严”培训与管理 (45分)

1、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。

2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。

3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。

(四)医院感染管理 (40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。

6、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。

7、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。

8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

(五)输血管理 (15分)

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。

3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。

5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

(六)技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室(见附件一) (60分)

2、医技科室(见附件二) (60分)

3、重点专科 (60分)

（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）、专业人才形成梯队。

（4）、能开展与重点相应的实验研究。

（5）、部(委) 省级以上科研成果。

（6）、国际间的学术交流。

（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。

4、护理 (20分)

（1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。

（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。

（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六、教学、科研管理与水平(105分)

(一) 教学 科研管理 (45分)

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。

3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。

4、有比较稳定的教师队伍 并建立备课 评教 评学和检查性听课制度。

5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。

6、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分)

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。

1、完成高等医学院校的临床实习任务

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育 继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委 省级以上科研课题≥2项。

5、在统计年度内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设 (65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位 。 (10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心,优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分)

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、手术前后符合率≥90%。

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

6、大型X光机检查阳性率≥50%。

7、X光摄甲片率≥40%。

8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%。

18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、门诊处方合格率≥95%。

21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≥0.5% 30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周转次数≥17次/年

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%

38、特护 一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39、护理文件书写合格率(合格标准为80分) ≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定) 。

40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

45、成分输血使用率70%计算公式： 年度各种成分血使用量(袋)子

年度各种成份血使用量（袋）+年度全血使用量（袋） ×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

49、法定报告传染漏报率0

50、医疗责任事故发生次数0

推荐第5篇：三级综合医院基本标准

三级综合医院基本标准（征求意见稿）

三级综合医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的较大规模的医院；是区域性的医疗、康复、预防、教学和科研相结合的医疗技术中心。

一、床位

住院床位总数500张以上。

二、科室设置

（一）一级临床科室。至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、重症医学科、麻醉科、中医科。

（二）二级临床科室。内科：至少设7个科室，下列科室中的5个为必设科室：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾内科、内分泌科。外科：至少设普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室。妇产科：应设妇科、产科、计划生育等专业科室。儿科：应设儿内科、新生儿科等专业科室。以上每个二级临床科室至少设置床位30张。（计划生育科室除外）

（三）医疗技术科室：至少设有药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室。

（四）其他科室：预防保健科、消毒供应室、病案科、信息科、医院感染管理科和医学工程科。

三、人员配备

（一）每床至少配备1.3名卫生技术人员，其中高级职称占卫生技术人员总数比例不低于10%。

（二）每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。

（三）各级临床科室至少应具有一名主任医师职称的医师，并具有明确的专科技术团队，三级医师数量配备合理。各医疗技术科室至少应具有一名副高以上职称的专业技术人员。

（四）至少配备一名临床药师。

（五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于1.5%。

四、房屋

（一）每床建筑面积不少于86平方米。

（二）病房每床净使用面积不少于6平方米。

（三）门诊每诊室净使用面积不少于9平方米。

五、设备

（一）基本设备：给氧装置、多功能抢救床、万能手术床、骨科牵引床、电动吸引器、高频电刀、手术显微镜、开颅动力系统、微量输液泵、抢救车、自动洗胃机、麻醉机、麻醉监护仪、呼吸机、气管插管、血液回收装置、床旁血液净化机、血氧饱和度监测仪、心电图机、动态心电图机、脑电图机、脑血流图机、肌电图机、心脏除颤器、床边监护仪、中心监护系统、超声心动图机、超声诊断仪、彩色超声诊断仪、彩色经颅多普勒、血管彩超、血管造影机、X光机、移动式X光机、CT机、内窥镜系统、鼻咽喉镜、支气管镜、电子胃镜、十二指肠镜、乙状结肠镜、结肠镜、直肠镜、腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜、食道镜、前列腺电切镜、输尿管镜、内镜消毒设施、妇科检查床、万能产床、母婴监护仪、产程监护仪、新生儿黄疸治疗仪、新生儿抢救台、新生儿吸痰器、婴儿保温箱、婴儿体重计、裂隙灯、检眼镜、眼压计、视力表、直接/间接眼底镜、视野计、验光仪、耳鼻喉治疗台、电子测听仪、口腔综合治疗台、CO2激光治疗仪、肺功能仪、物理治疗的基本康复设备与器材、生物显微镜、血球计数仪、全自动尿液分析仪、电解质分析仪、凝血分析仪、血糖测定仪、全自动血气分析仪、血沉仪、凝血仪、全自动生化分析仪、全自动酶标分析仪、全自动细菌仪、特种蛋白分析仪、洗板机、分析天平、离心机、超净工作台、电冰箱、低温冰箱（?40℃～?80℃）、储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2-8℃试剂储存专用冰箱、2-8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（融浆机）、血型血清学离心机、全自动血型配血分析系统、恒温水浴箱、热合机、恒温培养箱、干燥箱、紫外可见分光光度计、切片机（含冷冻切片机）、组织包埋机、组织脱水机、快速消毒器、高压灭菌设备、蒸馏器、紫外线灯、毁形机、救护车。

（二）病房每床单元设备：与二级综合医院相同。

（三）信息化设备及条件。配备电脑、上网设备和医院信息系统。

（四）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、规章制度制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的临床诊疗指南、技术操作规程，并成册可用。

七、注册资金注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

推荐第6篇：三级综合医院评审标准

三级综合医院评审标准

三级综合医院是向含有多个地区或区域(人口一般在百万以上)提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构。依据当地《医疗机构设置规划》设置。

一、医院功能与任务 (50分) (一)医疗服务 (20分)

能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研 (15分)

1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导 (10分)

履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健 (5分)

1、开展健康教育

2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。

二 科室设置(30分)

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)

1、一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地的规定。

2、二级专业科室

内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。

3、重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

全院应有3个以上的重点专科。 每重点专科有20张病床。

4 应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室 (10分)

除符合外,还应设信息统计室 图书馆(室)

三 人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理 (10分)

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200 (4分)

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分) 医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四 医院管理 (140分)

（一）、组织管理 (25分)

1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区 直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6、有在职人员培训计划和经费

7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）、信息管理 (22分)

1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

(三)财务管理 (15分)

1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理 逐步开展成本核算。 (四)设备管理 (19分)

1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证 。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4、贵重设备要建立档案，专人管理。

(五)总务管理 (19分)

1、健全的总务管理制度 岗位职责和工作制度

2、般物质实行定额管理 有健全的采购 验收 入库 发放 报废等制度

3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4、有意外情况下的供电措施 确保应急需要

（六）、建筑管理 (8分)

1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）、安全管理 (15分)

1、有健全的医院安全保卫管理组织。

2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。

3、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱 氧气供应室 危险品仓库 同位素室 配电室 手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

(八)环境管理 (17分) 1、保持医院清洁卫生]

2、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。

3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。

4、污水 污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五 医疗管理与技术水平(480分)_ (一)医疗管理 (105分)

1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度 加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动). 床学研究和临床用药的监督与指导.

（二）、护理管理 (75分)

1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。

2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。

4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历，并不断完善。

6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。

8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。

9、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。

10、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)“三基”、“三严”培训与管理 (45分)

1、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。

2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。

3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。

(四)医院感染管理 (40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。

6、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。

7、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。 8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

(五)输血管理 (15分)

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。

3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。

5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

(六)技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室(见附件一) (60分)

2、医技科室(见附件二) (60分)

3、重点专科 (60分)

（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）、专业人才形成梯队。

（4）、能开展与重点相应的实验研究。

（5）、部(委) 省级以上科研成果。

（6）、国际间的学术交流。

（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。

4、护理 (20分)

（1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。

（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。

（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六 教学、科研管理与水平(105分) (一) 教学 科研管理 (45分)

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。

3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。

4、有比较稳定的教师队伍 并建立备课 评教 评学和检查性听课制度。

5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。

6、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分)

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。

1、完成高等医学院校的临床实习任务

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育 继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委 省级以上科研课题≥2项。

5、在统计年度内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设 (65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位 。 (10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心,优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分)

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、手术前后符合率≥90%。

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

6、大型X光机检查阳性率≥50%。

7、X光摄甲片率≥40%。

8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%。

18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、门诊处方合格率≥95%。

21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≥0.5% 30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周转次数≥17次/年

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%

38、特护 一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39、护理文件书写合格率(合格标准为80分) ≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定) 。

40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

45、成分输血使用率70%计算公式：

年度各种成分血使用量(袋)子

年度各种成份血使用量（袋）+年度全血使用量（袋） ×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

49、法定报告传染漏报率0 50、医疗责任事故发生次数0

推荐第7篇：三级综合医院评审标准

三级综合医院评审标准（2011年版）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。

本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章

坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。

（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

（三）临床科室

一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。

（四）医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。

二、医院内部管理机制科学规范

（一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

（六）控制公立医院特需服务规模。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（三）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。

（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。

（七）根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

四、应急管理

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

（五）合理进行应急物资和设备的储备。

（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

五、临床医学教育

（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。

（二）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。

（三）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。

（四）开展继续医学教育工作情况。

（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。

六、科研及其成果

（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。

（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。

（三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。

（四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。

第二章

医院服务

一、预约诊疗服务

（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

二、门诊流程管理

（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。

（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

（四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。

（五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

三、急诊绿色通道管理

（一）合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。

（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

五、基本医疗保障服务管理

（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。

（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

六、患者的合法权益

（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。

（二）应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。

（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。

（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

七、投诉管理

（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。

（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

八、就诊环境管理

（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

第三章

患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。

（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

五、特殊药物的管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。

（二）有临床“危急值”报告制度与流程。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的护理措施。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。

（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第四章

医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。

（五）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。

（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

（六）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

四、临床路径和单病种质量管理与持续改进

（一）医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。

（二）根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。

（三）医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。

（四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

（五）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。

（六）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

（七）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，作到正确、可靠、及时。（详见第七章第三节）

五、住院诊疗管理与持续改进

（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。

（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。

（四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。

（五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

（六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。

（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。

（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

六、手术治疗管理与持续改进

（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

七、麻醉管理与持续改进

（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。

（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

八、重症医学管理与持续改进

（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（二）重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

（三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。

（四）设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。

九、感染性疾病管理与持续改进

（一）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。

（二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。

（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

（五）定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

十、中医管理与持续改进

（一）中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。

（二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

（三）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。

（四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。

十

一、康复治疗管理与持续改进

（一）进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导。

（二）向患者及其家属充分说明康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。

（三）记录功能康复的过程与训练的效果。

（四）评估康复治疗效果。

十二、疼痛治疗管理与持续改进

（一）实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围。

（二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。

（三）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。

（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

十三、精神科疾病的管理与持续改进

（一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。

（二）依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。

（三）依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育。

（四）向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

（五）对精神残障者提供出院康复指导与随访。

（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

十

四、药事和药物使用管理与持续改进

（一）医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。

（二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。

（三）正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。

（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。

（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

（六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。

（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。

（九）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

十

五、临床检验管理与持续改进

（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供 24 小时急诊检验服务。

（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。

（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。

（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。

（六）提供合理使用实验室信息的服务。

（七）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。

十

六、病理管理与持续改进

（一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。

（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

（五）临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。

（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

十七、医学影像管理与持续改进

（一）医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。

（二）执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

（三）提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

（四）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。

（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。

（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

十八、输血管理与持续改进

（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。

（二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

（三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。

（四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

（五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。

十

九、医院感染管理与持续改进

（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。

（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

（四）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。

（五）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

（八）科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。

二

十、介入诊疗管理与持续改进

（一）专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供 24 小时诊疗服务。

（二）执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。

（三）掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。

（四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。

（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。

（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

二十一、血液净化管理与持续改进

（一）专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。

（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。

（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

（四）血液透析机与水处理设备符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（六）执行《血液透析器复用操作规范》。

（七）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。

二十

二、临床营养管理与持续改进

（一）营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》相关法律法规。

（二）有“住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。

（三）对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求进行记录。

（四）开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。

（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

二十

三、医用氧舱管理与持续改进

（一）依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家公布的法律法规、技术标准。

（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。

（三）掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。

（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。

（五）按照规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。

（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

二十

四、放射治疗管理与持续改进

（一）依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准。

（二）人员配置符合医院功能任务，满足临床工作需要。放射治疗医师及技术人员按照规定取得相应资质。

（三）有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。

（四）实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价。

（五）有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行。

（六）有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。

（七）有专人定期对放疗设备进行检测、维修并负责设备质量控制，检测应当有记录。

（八）科主任、护士长、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制，并有记录。

二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进

（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。

（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。

（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。

（四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。

（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应当符合《临床核医学卫生防护标准》（GBZ 120-2002）中的要求。

注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门。

二十

六、病历（案）管理与持续改进

（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。

（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。

第五章

护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（二）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（三）根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。

（三）临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。

（四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（八）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（九）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（十）用临床路径与6个单病种质量的监控标准，按照流程提供符合规范的护理服务。

（十一）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

（十二）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。

（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测

（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（四）护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理质量指标监测与改进效果评价的记录。

第六章

医院管理

一、依法执业

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。

（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

（三）由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

（四）按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。

（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。

（二）医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。

（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。

（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。

（五）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。

（二）医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。

（三）制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。

（四）医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。

（五）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。

四、人力资源管理

（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。

（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。

（四）加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

（五）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

五、信息与图书管理

（一）有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。

（二）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。

（三）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。

（四）实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。

（五）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应当与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。

（六）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。

六、财务与价格管理

（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。

（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。

（四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。

（五）执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。

（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。

（七）按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。

（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。

七、医德医风管理

（一）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。

（二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。

（三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。

（四）医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。

（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。

（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。

（六）重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。

（七）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。

（八）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。

（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。

（十）对外包服务质量与安全实施监督管理。

九、医学装备管理

（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规使用和管理医用含源仪器（装置）。

（二）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。

（三）按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。

（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。

（五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。

（六）有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。

（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。

（八）科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。

十、院务公开管理

（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应当向社会及患者公开信息。

（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。

（三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。

十

一、医院社会评价

（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。

（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

（三）建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。

第七章

日常统计学评价指标

一、医院运行基本监测指标

（一）资源配置。

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。

3.医院医用建筑面积。

（二）工作负荷。

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

（三）治疗质量。

1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。

2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。

3.住院患者死亡与自动出院例数。

4.住院手术例数、死亡例数。

5.住院危重抢救例数、死亡例数。

6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

7.新生儿患者住院死亡率。

（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。 2.平均每张床位工作日。 3.床位使用率%。 4.床位周转次数。

（五）患者负担。

1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运营。1.流动比率、速动比率。 2.医疗收入/百元固定资产。 3.业务支出/百元业务收入。 4.资产负债率。 5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

（七）科研成果（评审前五年）。

1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数/每百张开放床位。

2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。

二、住院患者医疗质量与安全监测指标

（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。 3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。 4.创伤性颅脑损伤 ICD10:S06。

5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。 6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。

7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: J10.0,J11.0，J12-J18 （不包括J17*）。 8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。

9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。

11.性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1。12.前列腺增生ICD10:N40。 13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。 14.败血症（成人）ICD10:A40-A41。 15.高血压病（成人）ICD10:I10-I15。 16.急性胰腺炎ICD10:K85。

17.恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.101。

18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: Z51.20

1、Z51.103。

（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

1.髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5。

2.脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.

2、03.4、03.

5、03.6、03.7。3.胰腺切除术ICD 9-CM-3：52.5-52.7。 4.食管切除术ICD 9-CM-3：42.4。

5.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23。

6.冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。

7.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07。 8.颅脑手术ICD-9-CM-3：01.

24、01.

39、01.5。9.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7。

10.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。

11.阴道分娩ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）阴道分娩的出院患者。 12.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。

13.肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.5。14.胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.9。 15.直肠切除术ICD-9-CM-3：48.4-48.6。

16.肾与前列腺相关手术ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-5。 17.血管内修补术ICD 9-CM-3：39.71-74。 18.恶性肿瘤根治术ICD 10 C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除术”或大部分（或部分）切除术。

（三）麻醉。1.麻醉总例数。

2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。

4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。5.麻醉非预期的相关事件例数。

6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。

（四）住院患者安全类指标。1.住院患者压疮发生率及严重程度。

2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。

3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。4.产伤发生率。

5.因用药错误导致患者死亡发生率。6.输血∕输液反应发生率。 7.手术过程中异物遗留发生率。 8.医源性气胸发生率。

9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。

三、单病种质量监测指标

（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。 1.到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。 2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

3.实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。

4.到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间。

5.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）。

6.住院期间血脂评价。

7.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。

8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。9.患者住院天数与住院费用。 10.患者对服务满意程度评价。

（二）急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。 1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证，无禁忌症者）。

3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs。

4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。5.患者住院天数与住院费用。 6.患者对服务满意程度评价结果。

（三）社区获得性肺炎--住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18）。 1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。 2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。 3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。 4.起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。 5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。 6.初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。 7.抗菌药物（输注或注射）使用天数。

8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。9.患者住院天数与住院费用。 10.患者对服务满意度评价结果。

（四）脑梗死（ICD-10 I63）。

1.到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查的时间。

2.到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估时间。（发病4.5小时/6小时内患者）

3.到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。4.到院后实施吞咽困难评价的时间。

5.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间。6.住院期间接受血管功能评价的时间。 7.预防深静脉血栓的时间。 8.康复评价与实施的时间。

9.出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。

10.住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。11.住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。 12.患者住院天数与住院费用。 13.患者对服务满意程度评价结果。

（五）髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）。

1.术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果。2.预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择；在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过3小时加用抗菌药物一次；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

3.实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间。4.手术输血量。

5.术后康复治疗的时间。6.手术后并发症发生的时间。

7.住院期间为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育的内容与时机。8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意程度评价结果

（六）冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）。 1.实施手术前的风险评估的时间与结果。 2.符合手术适应症与急症手术指征。 3.使用乳房内动脉比率。

4.预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择；在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过3小时加用抗菌药物一次；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

5.术后活动性出血或血肿的再手术时间。6.手术后发生并发症的时间。

7.住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时机。8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.患者住院天数与住院费用。

10.患者对服务满意程度评价结果。

（七）围手术期预防感染.

1.手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。

2.预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。

3.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。

4.择期手术在结束后

24、

48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。

5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。 6.适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：单侧甲状腺叶切除术(ICD-9-CM-3：06.2);膝半月板切除术(ICD-9-CM-3：80.6);经腹子宫次全切(ICD-9-CM-3：68.3);剖宫产术(ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2);腹股沟疝单侧/双侧修补术(ICD-9-CM-3：53.0，53.1);阑尾切除术(ICD-9-CM-3：47.0);腹腔镜下胆囊切除术(ICD-9-CM-3：51.23);闭合性心脏瓣膜切开(ICD-9-CM-335.00-35.04); 动脉内膜切除术(ICD-9-CM-3：38.1);足和踝关节固定术和关节制动术(ICD-9-CM-3：81.11-81.18);其他颅骨切开术(ICD-9-CM-3：01.24);椎间盘切除术或破坏术(ICD-9-CM-3：80.50)。

（八）社区获得性肺炎--住院、儿童（ICD-10 J13-J15，J18）。

1.住院时病情严重程度评估。

2.氧合评估。

3.重症、入住ICU患儿病原学检测。

4.抗菌药物使用时机。

5.起始抗菌药物选择符合规范。

6.住院72小时病情严重程度再评估。

7.抗菌药物疗程（天数）。

8.符合出院标准及时出院。

9.疗效、住院天数、住院费用（元）。不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。

四、重症医学（ICU）质量监测指标

（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%。

（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。

（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰。

（四）中心静脉导管相关性血行性感染率‰。

（五）导尿管相关的泌尿系感染率‰。

（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHE II评分）%。

（七）重症患者压疮发生率（APACHE II评分）%。

（八）各类导管管路滑脱与再插率%。

（九）人工气道脱出例数。

五、合理用药监测指标

（一）抗生素处方数/每百张门诊处方。

（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。

（三）药费收入占医疗总收入比重。

（四）抗菌药占西药出库总金额比重。

（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。

六、医院感染控制质量监测指标

（一）呼吸机相关肺炎感染‰。

（二）留置导尿管所致泌尿系感染‰。

（三）血管导管所致血行感染‰。

（四）手术部位感染%（按手术风险分类）

推荐第8篇：创建三级综合医院实施方案

XXX医院

创建三级综合医院实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级综合医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展的需要。因此，为适应时代发展要求，推动医院可持续发展，提升医院核心竞争力，全面提高区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经济效益不断提高，现正式启动三级综合医院创建工程。为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制定创建三级医院工程实施方案。

一、指导思想

以创建三级综合医院为动力，不断提高管理水平和管理效能。以质量建设为核心，抓好质量安全管理，落实患者安全十大目标为重点，提高质量管理效果，确保医疗安全，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过创建与达标活动，促进医院跨越式发展。

二、目标任务

1、用三年时间，使我院通过卫生厅三级综合医院的评审。

2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平达到同级医院水平，促进医院全面、协调、可持续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。

三、工作内容

三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：

1、完善各类规章制度。在以往开展医院管理年、“质量万里行”和三级医院创建活动基础上，根据卫生部有关文件和新的三级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章理制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。

2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。

3、狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。

4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。完善和提高电子病历系统，必须达到4级以上水准。

5、抓好重点科室建设和人队伍建设。重点专科和一般专科要按照评审标准开展工作，充分利用院内院外资源，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，完成一个省级重点专科的申报，以增强医院发展后劲。

6、重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，尤其要做好住院医师规范化培训工作。

7、抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程，积极实施各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意度。继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法治理不正之风。

8、加强重要指标管理。包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任务指标。信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可追溯性。

9、做好台账等资料的准备工作。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反应科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许弄虚作假。

四、组织保证

（一）成立创建三级医院领导小组 组 长：XX 副组长：XX 领导小组下设办公室，负责三级医院创建的日常工作。 主 任：XX 副主任：XX 成 员：XX

（二）成立检查督导组

为进一步促进创建工作落到实处，加强对创建工作进行适时、有效的检查、监督，按照“谁分管，谁负责”的原则，具体分工如下：

（一）质控组（对创建工作质量进行检查） 组

长：XX 成 员：XX

（二）医疗组 组

长：XX 成

员：XX

（三）医技组 组

长：XX 成

员：XX

（四）护理、院感组 组

长：XX 成

员：XX

（五）行政后勤组

组 长：XX 成 员：XX

五、实施步骤

创建活动分为：学习动员、落实整改、自查自评、全面迎评四个阶段。

（一）学习动员阶段（X年X月X日—X月X日）

1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建三级医院的目标和意义。并制定创建三级医院活动实施方案，下发各科室。按活动方案要求各部门（科室）签定责任状，层层落实责任。

2、邀请苏北人民医院的评审专家对全院科主任、护士长、医师、护士及行政后勤工作人员分别进行再培训。着重讲解评审标准的内容和评审要求，使各科室各专业明确评审内容的实质和内涵、目的和要求，了解科室评审标准及每个岗位评价标准。

3、三月份为全院标准学习月，创建办制定完整的学习培训计划，各职能部门主任要熟悉和掌握本部门的评审标准及专业的评审内容和评审方式，并对临床、医技科室的主任、护士长进行培训、指导，保证全院各个岗位的工作人员都能熟悉和掌握与自己相关的评审内容。

4、各部门、各科室应紧密联系工作实际，组织相关人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。通过学习形成资料目录，规范资料内容，进行自评，对各条标准制定详细的创建计划及方案。

5、创建办公室应利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。并对标准学习的效果进行评价，同时开展管理工具使用的培训。

（二）落实整改阶段（X年X月X日—X年X月X日） 等级医院评审是提高医院管理效能，持续改进医疗质量和医疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。此阶段主要任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准，查找工作中缺陷，制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。

1、对照标准，查找不足

（1）统筹协调推进学科建设。对照三级医院必备技术项目，各专业各学科对自身实际情况进行评估，找出优势和不足，在此基础上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各科学的建设计划。

（2）按照评审标准制定全院各部门的评价细则；制定临床科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评价标准指标及分值分配表；制定全院各部门所需的各项指标及资料条目；制定检查督导组进行检查的自查方法；制定自查自评整改计划。年内完成两批次内审员的部级培训，涵盖所有院领导、职能部门负责人、部分临床科主任及护士长。

（3）院办、医务部、护理部、财务部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等职能部门，要对照三级综合医院评审标准要求对现有的规章制度、各种预案等再进行一次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册，并及时下发各科室。

（4）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题。

（5）根据评审标准要求,各临床医技等科室要成立以科主任、护士长与具备较高资质的人员组成创建小组，人员3—5人为宜，明确一名创建专干（联络员）。科室创建小组要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生。

（6）各科室创建小组，同时负责本科室的创建达标工作。对照标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤及时间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议，上报创建办公室。

（7）强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部、科教部认真落实“三基”“三严”培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。按照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。

（8）创建三级医院领导小组下设五个检查督导组要定期深入科室进行督导。

2、制定整改措施

（1）各科室根据查找存在的问题，制定切实可行整改措施，保证本部门按时达标。整改措施上报创建办公室。

（2）医务部按照卫生部、卫生厅的要求及时下发各类卫生管理法律法规，诊疗护理规范和常规，各科室对部颁规范和指南要进行细化、补充，并组织学习和培训。

（3）医务部、护理部按照评审标准合理设置医院科室，逐步配足配齐医护人员。

（4）开展优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实际制定更加细化的服务措施，规范医疗护理行为，改进服务作风。

（5）加强财务管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。继续提高信息化管理水平，准确继续各类数据的统计和上报。

（6）加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从细节做起，做细、做实、做严各项工作，在较短的时间内力争本科室的创建工作全面达标。

（三）完善提高阶段（X年X月X日—X年X月X日） 主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面细化落实各项评审标准。

1、各部门按创建工作的实施情况，要有计划的多次、反复组织自查自评，通过努力得到的分值坚决不能丢，争取每项必得。每次自查后要形成书面报告报创建办公室。

2、根据各部门（科室）自查情况，创建三级医院领导小组模拟正式的评审方式，开展内审工作，对各科室达标工作进行全面的检查，根据检查情况评出达标、不达标项。对于存在不达标项的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。并开展管理工具使用的展示及评比。

3、三级医院必备技术项目病历的准备贯穿于整个阶段，重点抓项目推进，限期达标。

3、邀请三甲医院评审专家组对医院的各项创建工作进行评估，及时发现创建过程中存在的问题和差距，限时整改。

4、创建办公室按要求填写医院评审申请书，报创建三级医院领导小组审阅，向江苏省卫生厅评审委员会递交评审申请书及相关材料。

（四）迎评冲刺阶段（X年X月X日—X年X月X日） 主要任务是巩固创建成果，迎接评审。

1、各督导组按照评审标准对全院的创建工作进行再次内审，及时发现问题，及时处理。

2、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。

3、各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。

4、重点突出应知应会内容的培训，必须做到人人过关无盲区。

5、邀请三甲医院评审专家对创建工作进行模拟评审，并申报省厅预审。

六、活动要求

创建三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。

1、要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，党支部、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。

2、创建办公室要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

3、认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。

4、科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检查督导组和创建小组办公室要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创建三级医院领导小组汇报工作进程。

5、根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项任务和指标。

6、要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶段的工作做为一项重要内容考核。医院组织的二次内审和上级医院专家模拟评审中科室医疗、护理、管理工作由于管理失察，监督不力或不作为，要严厉追究其责任。在创建活动中科室和个人的表现将做为评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。

7、时间紧迫，任务艰巨，全院干部职工要统一思想、统一认识、团结一心，围绕三级医院评审这个中心工作全力迎评。

推荐第9篇：三级综合医院评审标准

一、医院功能与任务 (50分)

(一)医疗服务 (20分)

能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研 (15分)

1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导 (10分)

履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健 (5分)

1、开展健康教育

2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。

二、科室设置(30分)

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)

1、一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地的规定。

2、二级专业科室

内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。

3、重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

全院应有3个以上的重点专科。

每重点专科有20张病床。

4 应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室 (10分)

除符合外,还应设信息统计室 图书馆(室)

三、人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200 (4分)

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)

医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四、医院管理 (140分)

（一）、组织管理 (25分)

1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区 直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6、有在职人员培训计划和经费

7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）、信息管理 (22分)

1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

(三)财务管理 (15分)

1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理 逐步开展成本核算。

(四)设备管理 (19分)

1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证 。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4、贵重设备要建立档案，专人管理。

(五)总务管理 (19分)

1、健全的总务管理制度 岗位职责和工作制度

2、般物质实行定额管理 有健全的采购 验收 入库 发放 报废等制度

3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4、有意外情况下的供电措施 确保应急需要

（六）、建筑管理 (8分)

1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）、安全管理 (15分)

1、有健全的医院安全保卫管理组织。

2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。

3、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱 氧气供应室 危险品仓库 同位素室 配电室 手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

(八)环境管理 (17分)

1、保持医院清洁卫生]

2、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。

3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。

4、污水 污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五、医疗管理与技术水平(480分)

(一)医疗管理 (105分)

1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度 加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).

床学研究和临床用药的监督与指导.

（二）、护理管理 (75分)

1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。

2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。

4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历，并不断完善。

6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。

8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。

9、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。

10、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)“三基”、“三严”培训与管理 (45分)

1、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。

2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。

3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。

(四)医院感染管理 (40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。

6、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。

7、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。

8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

(五)输血管理 (15分)

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。

3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。

5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

(六)技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室(见附件一) (60分)

2、医技科室(见附件二) (60分)

3、重点专科 (60分)

（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）、专业人才形成梯队。

（4）、能开展与重点相应的实验研究。

（5）、部(委) 省级以上科研成果。

（6）、国际间的学术交流。

（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。

4、护理 (20分)

（1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。

（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。

（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六、教学、科研管理与水平(105分)

(一) 教学 科研管理 (45分)

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。

3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。

4、有比较稳定的教师队伍 并建立备课 评教 评学和检查性听课制度。

5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。

6、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分)

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。

1、完成高等医学院校的临床实习任务

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育 继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委 省级以上科研课题≥2项。

5、在统计年度内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设 (65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位 。 (10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心,优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分)

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、手术前后符合率≥90%。

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

6、大型X光机检查阳性率≥50%。

7、X光摄甲片率≥40%。

8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%。

18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、门诊处方合格率≥95%。

21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≥0.5%

30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周转次数≥17次/年

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%

38、特护 一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39、护理文件书写合格率(合格标准为80分) ≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定) 。

40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

45、成分输血使用率70%计算公式：

年度各种成分血使用量(袋)子

年度各种成份血使用量（袋）+年度全血使用量（袋） ×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

49、法定报告传染漏报率0

50、医疗责任事故发生次数0

推荐第10篇：创建三级综合医院动员大会

我院召开三级综合医院创建工作动员大会

X月XX日晚X时，我院三级综合医院创建工作动员大会在兰陵文化中心礼堂隆重召开，大会由县卫生局党委书记、局长XXX同志主持，县政府副县长XXX出席大会并作了重要讲话，卫生局领导班子及全体中层、我院全体干部职工、全县乡镇卫生院主要负责人等八百余人参加了大会。 动员大会上，院党委书记、院长XXX宣读《XXX人民医院创建三级综合医院工作实施方案》，院党委委员、工会主席秦西平宣读《XXX人民医院创建三级综合医院倡议书》。县卫生局医政科科长XXX表态发言，表示将全力支持我院创建三级综合医院的工作，促进我院的医疗、科研、服务水平等上新的台阶，达到三级综合医院的评审标准。医生代表XXX和XXX表赵晓燕代表全院干部职工表态发言，表示下定决心，坚决拥护医院做出的创建三级综合医院的重大决定，坚定不移地按照三级综合医院评审标准的要求，竭尽全力做好本职工作，以百倍的热情参与到创建工作中来，力争通过三级综合医院的评审，把我院建设成XXX首批县级三级综合医院。院党委书记、院长XXX与科室代表：医务部XXX、护理部XXX、内科XXX、外科XXX签订了三级综合医院创建工作责任书。 副县长XXX作了重要讲话，要求我院全体职工要高认清形势，坚定信心，切实增强创建三级医院的责任感、紧迫感；

要突出重点，狠抓薄弱，全面提升医院管理与服务的整体水平；要全员参与，齐心协力，确保三级综合医院创建工作落到实处，顺利通过评审。XXX强调：创建三级综合医院是加快我县医疗卫生事业发展的和提升县医院综合管理服务水平必然要求，希望县卫生系统特别是县医院的广大干部职工要把思想统一到县委、县政府的决策部署上来，统一到薛县长在县人代会上对全县人民群众的庄严承诺上来，统一到社会各界对县人民医院的热切期盼上来，继续发扬攻坚克难、团结协作、齐心合力的精神，树立“不创则以，创则必成”的信心和决心，坚决打赢创建三级综合医院攻坚战。

最后，县卫生局党委书记、局长XXX作了总结发言，他要求全院职工，特别是党员、干部要高度重视争创三级综合性医院活动，王景亮强调，创建三级综合医院，是县人民医院几代人的夙愿，也是我们兰陵卫生人的共同愿望。这是县人民医院在新的历史起点上实现新跨越的一件大事，更是全县卫生事业发展史上的重要里程碑。省、市、县各级领导对我们创建工作给予了极大的关心和支持，全县XXX万干部群众对我们寄予殷切期盼，这对我们来讲，既是鼓励和考验，也是一种无形的鞭策和压力。既然我们选择了这一历史的重任，我们就应该责无旁贷、义无反顾地完成这项光荣使命。县人民医院历经七十余载发展历程，一路走来，洒下了几代干部职工的辛勤汗水，沉淀了脚踏实地、执着拼搏、敢为人先的工作风格，形成了爱心、奉献、求精、

创新的医院文化精神，医院规模、学科建设、就医环境、综合服务能力、队伍建设等各方面迅速提升，走在了全市乃至全省县级医院前列。启动 “三级” 创建，体现了医院领导班子着眼于长远发展的战略眼光，更体现了全院干部职工居安思危、与时俱进、不甘落后的精神状态。“创三级”是时代赋予我们的神圣使命，我们拼搏奋进的足迹必将会在XXX卫生发展史和医院发展史上留下“浓墨重彩”的一笔。我们要以这次动员会为契机，狠抓落实，迎难而上，砥砺前行，全力以赴地投身创建工作，使全院各方面的工作，能够达到一个新的境界，跃上一个新的台阶，力争在全省县级医院中率先实现创建三级医院的目标。

第11篇：三级综合医院评审自查报告

三级综合医院评审自查报告

第一部分 否决指标自查情况 自查结果号

1、承包、租赁科室 有□ 无□

2、超诊疗科目执业、使用非卫生技术人员从事诊疗活动1

1、依法执业 有□ 无□

3、未及时申请医疗机构校验 有□ 无□

4、非法采供血 有□ 无□

5、违规发布医疗广告 有□ 无□

6、未完成政府部门指令性任务（开展卫生下乡、对口支援，

2、完成政府部2 参加突发公共卫生事件、重大人员伤亡事件等医疗救治工 有□ 无□ 门指令性任务 作）

7、发生 1 起二级以上负完全或主要责任医疗事故 有□ 无□3

3、医疗安全

8、手术室或消毒供应室未达标 是□ 否□

9、因管理原因造成重大事件 有□ 无□4

4、重大事件

10、有严重财务、会计违纪、违法事件发生，受到省、市 有□ 无□ 卫生行政部门通报批评或被中央、省媒体曝光编

第二部分 准入指标自查情况 自查结果号 床位

1、医院编制床位数 张。 是□ 否□ 房屋

2、每床建筑面积 ㎡，病房每床净使用面积 ㎡ 是□ 否□ 面积 是否新建医院：是 否 规1

3、卫生技术人员数与开放床位之比 是□ 否□ 模 技术

4、普通病房护士人数与床位数之比 是□ 否□ 力量

5、卫生技术人员占全院职工总数（含聘用人员） 是□ 否□

6、工程技术人员占卫生技术人员总数 是□ 否□

7、职能部门设置齐全 是□ 否□

8、一级科室设置是否达到要求 是□ 否□

9、二级分科设置是否达到要求 是□ 否□ 功2

10、医技科室设置是否达到要求 是□ 否□ 能

11、临床教学达标 是□ 否□

12、科研能力达标 是□ 否□

13、有临床重点专科 是□ 否□ 医疗

14、技术水平达标 是□ 否□3 质量

15、甲级病历率≥90，无丙级病历 是□ 否□

16、病床使用率≥85 是□ 否□ 工作4

17、床位周转次数≥19 次∕年 是□ 否□ 效率

18、平均住院日≤15 天 是□ 否□ 社会

19、出院患者综合满意度≥90 是□ 否□5 形象

20、群众测评满意度≥90 是□ 否□编 自查

第三部分 评价指标自查内容 分值号 得分

一、医院管理 1951

（一）依法执业2

（二）组织机构和管理 203

（三）人力资源管理 154

（四）应急管理 105

（五）信息系统 656

（六）财务与价格管理 507

（七）后勤保障管理 108

（八）医疗仪器设备管理 109

（九）院务公开管理 15

二、医疗质量管理与持续改进 59510

（一）医疗质量管理组织 2011

（二）全程医疗质量管理与持续改进 3012

（三）医疗技术管理（25 分） 2513

（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（425 分） 42014

1、非手术科室质量管理与持续改进 2015

2、手术科室质量管理与持续改进 2516

3、门诊质量管理与持续改进 2017

4、急诊质量管理与持续改进 2518

5、重症医学科质量管理与持续改进 2019

6、感染性疾病科质量管理与持续改进 1020

7、临床实验室质量管理与持续改进 3021

8、病理质量管理与持续改进 1522

9、医学影像质量管理与持续改进 2023

10、核医学质量管理与持续改进 1024

11、功能科室质量管理与持续改进 1025

12、介入诊疗质量管理与持续改进 1026

13、药事质量管理与持续改进 5027

14、输血质量管理与持续改进 1528

15、医院感染管理与持续改进 6529

16、血液净化质量管理与持续改进 1030

17、病案质量管理与持续改进 1531

18、麻醉质量管理与持续改进 2032

19、高压氧治疗质量管理与持续改进 1033 20、营养科质量管理与持续改进 1034

21、康复治疗管理与持续改进 10

（五）护理质量管理与持续改进 10035

1、护理管理组织 1536

2、护理人力资源管理 18编 自评 第三部分 评价指标自查内容 分值号 得分37

3、护理质量 1238

4、临床护理管理 2539

5、危重症患者护理管理 2040

6、有护理差错报告和管理制度 10

三、教学和科研管理 3541

1、承担高等医学院校的临床教学和实习工作 1842

2、承担国家级、省级科研工作 17

四、医院安全 6543

（一）建筑、设备、设施安全 1044

（二）危险物品及要害部门安全 1045

（三）医疗服务安全与患者安全目标 4

5五、医院服务 7045

（一）维护患者合法权益 2047

（二）服务行为和医德医风 2048

（三）服务环境和服务流程 2549

（四）医院文化建设

5六、医院绩效 4050

（一）社会效益 2051

（二）工作效率 1052

（三）经济运行状态 10自查得分合计自查中存在的问题：（针对每一项列出自查中存在的问题和不足）

第12篇：医院护理岗位职责说明书

医院护理岗位职责说明书

护理部主任岗位职责

1、负责全院护理管理工作，拟定年度全院护理工作计划并组织实施。

2、负责全院护理管理制度、规范和标准的制订，做好全院护理质量控制，深入科室，对抢救危重病人的护理工作进行技术指导。

3、检查、指导各科室管理和护理质量，逐步达到制度化、常规化、规格化。每月做好护理质量分析并及时上报，为领导决策作好参谋。

4、教育全院护士以病人为中心、以质量为核心，严格执行医院的规章制度、护理技术操作常规，遵守护士行为规范，根据整体护理工作进程，定期对整体护理工作进行评价，并不断完善。

5、负责审核在职护士规范化培训及继续教育方案，大、中专护生教育管理和进修护士的管理方案。

6、根据医院对护理人员的调配、招聘、调离通知，做好护理部护理人员动态登记，了解全院护理人员在岗情况。

7、组织全院护理人员的业务技术训练，定期进行业务技术考核。

8、每月一次主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，不断提高护理质量。

9、组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推广应用，促进护理专业发展。

10、负责处理护理投诉及纠纷。

供应室主任岗位职责

1、在护理部主任领导下，负责医疗器材、敷料的制备、消毒、保管、供应和行政管理工作。

2、督促本室人员认真贯彻执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故发生。

3、定期检查高压灭菌器的效能和各种消毒液的浓度，经常测试器材和敷料的消毒效果，发现异常，立即上报检修。

4、负责一次性物品的计划、请领、发放、回收、消毒及毁形工作。

5、负责统计发放物品及消毒物品的对帐。

6、组织所属人员深入临床科室，实行下送下收。检查供应器材、敷料的使用情况，征求意见，改进工作。

7、开展技术革新，不断提高工作效率。

8、加强安全管理，定期检修、维护、保养灭菌容器，保证灭菌效果。

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第13篇：医院各部门岗位职责(护理)

十六、护理部主任（总护士长）职责

１．在院长领导下负责全面护理工作，拟定全院护理工作计划，经院长、副院长审批后实施，并检查护理工作质量，按期总结汇报。

２．负责拟定和组织修改全院护理常规，并严格督促执行，检查指导各科室做好基础护理和执行分级护理制度。

３．深入科室，对抢救危重病员的护理工作进行技术指导。４．负责拟订在职护士培训计划及落实措施，组织全院护理人员的业务技术训练。定期进行业务技术考核。

５．掌握全院护理人员工作、思想、学习情况。负责院内护理人员的调配，并向院长提出护理人员升、调、奖、惩的意见。对于护理人员发生的差错事故得与各科室共同研究处理。

６．审查各科室提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。 ７．提请总务科安排护士生活上有关问题。

８．检查、指导门诊、急诊、病房、手术室、供应室管理，使之逐步达到制度化、常规化、规格化。

９．担任护士教学、实习任务的医院应负责贯彻护士学校的教学及临床实习计划。

１０．主持召开全院护士长会议，分析护理工作情况，并定期组织护士长相互检查、学习和交流经验，不断提高护理质量。１１．组织领导全院护理科研工作及护理新技术的推广。

护理部副主任（副总护士长）协助主任（总护士长）负责相应的工作。

十七、主任护师职责

１．在护理部主任（总护士长）的领导下，指导本科护理业务技术、科研和教学工作。

２．检查指导本科急、重、疑难病人的计划护理、护理会诊及抢救危重病人的护理。

３．了解国内外本科护理发展动态，并根据本院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科。

４．主持本科的护理大查房，指导主管护师的查房，不断提高护理业务水平。

５．对本科护理差错、事故提出技术鉴定意见。

６．组织在职主管护师、护师及进修护师的业务学习，拟定教学计划，编写教材，并负责讲授。

７．带教护理系和护理专修科学生的临床学习，担任部分课程的讲授，并指导主管护师完成此项工作。

８．协助护理部做好主管护师、护师晋级的业务考核工作，承担对高级护理人员的培养。

９．制定本科护理科研、技术革新计划，并负责指导实施。参与审定、评价护理论文和科研、技术革新成果。

１０．负责组织本科护理学术讲座和护理病案讨论。

１１．对全院的护理队伍建设，业务技术管理和组织管理提出意见，协助护理部加强对全院护理工作的领导。

副主任护师参照主任护师的职责执行。

十八、主管护师职责

１．在科护士长领导下和本科主任护师指导下进行工作。

２．负责督促检查本科各病房护理工作质量，发现问题，及时解决，把好护理质量关。

３．解决本科护理业务上的疑难问题，指导重危、疑难病人护理计划的制订及实施。

４．负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。

５．对本科各病房发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。

６．组织本科护师、护士进行业务培训，拟订培训计划，编写教材，负责讲课。

７．组织护理系、护理专修科学生和护校学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。

８．制订本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。指导全科护师、护士开展科研工作。

９．协助本科护士长做好行政管理和队伍建设工作。

十九、护师职责

１．在病房护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。

２．参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。

３．参与病房危重、疑难病人的护理工作，及难度较大的护理技术操作。带领护士完成新业务、新技术的临床实践。

４．协助护士长拟订病房护理工作计划，参与病房管理工作。５．参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。主持本病房的护理查房。

６．协助护士长负责本病房护士和进修护士的业务培训，制订学习计划，组织编写教材并担任讲课。对护士进行技术考核。 ７．参加护校部分临床教学，带教护生临床实习。

８．协助护士长制订本病房的科研、技术革新计划，提出科研课题，并组织实施。

９．对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。

第14篇：基层医院护理岗位职责

第七章 护理岗位职责 病区/病房护士长职责

一、在护理部和科主任的领导下，负责本病室行政管理和护理工作，是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科主任负责。

二、根据护理部及科内工作计划，制定病房护理工作计划，并组织实施。认真做好护理质量检查，记录和统计工作，并定期总结。

三、负责本病房护理人员的素质培养工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，密切医护配合。

四、合理安排和检查本病房的护理工作，落实质量控制方案，参加并指导危重、大手术患者的护理及抢救工作。

五、督促护理人员严格执行各项规章制度和操作规程，严防差错事故的发生。对本病区发生的护理差错、事故，及时查明原因后报告护理部，并组织整改。

六、定期参加科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。

七、组织护理查房，积极开展护理科研工作和护理经验总结。

八、组织领导护理人员的业务学习及技术训练，实施三基三严培训工作。

九、定期督促检查科内物品、护理用具、仪器设备、被服、药品的请领及保管。

十、负责护生的实习安排及检查护士的带教工作。

十一、督促检查护理员、卫生员的工作质量，搞好病房的清洁卫生、消毒隔离工作。十

二、定期召开工休座谈会，组织安排健康教育宣传工作，听取病人对医疗、护理等方面意见，不断改进病室管理工作。

门诊护士长职责

一、在护理部、门诊部领导下，负责本科室护理业务及行政管理工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、门诊部负责。

二、制定门诊工作计划，明确护理人员的分工，经常进行督促检查，不断提高护理质量，改善服务态度，与门诊主任取得密切联系。

三、认真执行岗位责任制、各项规章制度和技术操作规程。严防差错事故，认真执行登记及上报制度，及时总结经验与教训。

四、负责组织护士做好协诊工作和实施等待服务。

五、负责组织专科业务和新技术的学习，不断提高门诊护理人员的业务技术水平。

六、负责对新调进的医生、护士和实习生、进修人员，介绍门诊工作情况及各项规章制度，负责实习、进修护士的教学工作。

七、负责计划组织候诊教育和健康教育工作。

八、负责督促检查抢救用物、毒麻药品和仪器管理工作。

九、认真执行疫情报告、消毒隔离制度，预防交叉感染，保证门诊清洁及工作有序。

十、督促检查诊疗登记和治疗统计工作。

十一、负责家俱被服保管，物品请领、验收维修工作。十

二、负责考勤、考核，奖优罚劣，促进门诊文明建设。

急诊科护士长职责

一、在护理部和急诊科主任领导下，负责领导急诊室和观察室的护理工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对科主任、护理部负责。

二、组织安排急诊抢救工作，督促检查护理人员配合医生诊治情况。经常了解留观危重患者的病情，指导护士严格按医嘱进行治疗护理。做好各种记录和交接班的工作。

三、督促护理人员认真执行各种规章制度和技术操作规程，严防差错事故发生。

四、制定工作计划，检查各项护理工作执行情况，保证护理质量，负责护理人员的排班工作。

五、负责检查各种抢救药品、器材、救护车的车载设备、被服及室内所需物品的使用、保管情况，做到计划请领，及时维修和报损。

六、加强对护理人员的业务技术训练，不断提高业务水平。

七、负责组织护理科研和技术革新工作。

八、督促护士、护理员、清洁员经常保持室内外清洁、整齐、安静，做好消毒隔离，预防交叉感染。

九、做好计划和总结工作，按要求定期上报各种统计表。

十、制定和实施应急预案，做好突发事件管理。

手术室护士长职责

一、在护理部领导下，负责手术室的行政管理和护理业务工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进的第一责任人，应对护理部负责。

二、根据手术室工作任务和护理人员情况，制定工作计划，组织实施并定期总结。

三、严格要求各级人员遵守无菌操作规程，认真执行各项规章制度和技术操作规程，定期抽查各类人员的工作质量。

四、负责组织护理人员的业务学习，三基三严培训，开展新技术、新业务工作。督促检查教学计划的实施，指导护理人员工作。

五、检查核对各交接班程序，严防差错事故的发生。

六、督促检查有关人员做好消毒工作，定期进行室内空气及工作人员手的细菌培养，以鉴定消毒效果。

七、随时检查毒、麻、限制药物及贵重仪器设备管理情况及急诊手术用品的准备情况，发现问题及时处理，破损仪器送检维修。

八、负责手术室药品、器材、敷料、卫生设备等物品的保管、请领、报损工作。

九、定期征求各科室对手术室工作的意见和建议，总结和改进工作。

十、负责指导和检查手术器械的清洁、消毒及保养等工作。

临床护士组长职责

一、在护士长领导下，负责分管小组的全面临床护理工作。监督检查小组护理人员贯彻执行岗位职责及各项规章制度，护理技术操作规程等。熟悉专科护理业务，运用护理程序的方法对分管床位患者实施整体护理。

二、掌握分管小组患者的病情及临床护理工作重点。监督检查小组护理人员完成临床护理措施，负责查看危重、手术病人，参加晨会、床旁交接班。

三、负责分管小组危重患者的护理，参加病房紧急情况的处理，参加病房疑难、危重患者的抢救工作。检查分管床位患者会诊、检查、转科、转床等项目的落实。

四、与本小组护士共同完成临床护理工作，负责查看病人，实施健康教育。修改、完善护理计划，检查护理措施及健康教育的落实，及时评价。根据护理级别巡视病房，了解病人动态情况。

五、负责换药室的工作，包括换药、消毒灭菌、清洁、物资保管与补充，消毒、登记工作。

六、参加每日医嘱查对工作。

七、负责管理本组病人晨晚间护理。

八、按分级护理的级别，负责检查督导患者基础护理服务项目落实，并进行评价。护理级别变化的患者及时修订基础护理服务项目。按护理文件书写规范，做好相关的护理记录和架上病历质控工作。

九、负责录入各种费用，治疗费管理、查找其它班次有无漏记、错记情况;负责下午医嘱审核、执行；负责病人催款，掌握病人费用的动态情况，并及时与病人或家属、主管医生联系， 2 负责对病人有关收费问题的解释工作。

十、协助主班管理好病历。负责出院病历的质量检查及整理。

十一、负责带教工作；参与护理科研、新技术开展；指导低年资护士的临床护理工作。 十

二、协助护士长做好病房管理和安全管理工作，护士长不在时，负责相关管理工作。

优质护理责任组长职责

一、在护士长的指导下，全面负责本组病人责任制整体护理工作的开展。

二、每日根据病员病情、工作内容合理安排本组责任护理工作，分管到床，体现能级对应、合理有效，满足病员对护理工作的需要。

三、指导并参与本组危重，技术难度大或护理风险高的病人的抢救和护理工作，并负责一定数量病人。

四、组织并参加晨晚间护理、床旁交接及下午查房评估并掌握本组病人的情况，检查指导基础护理、诊疗措施、健康教育落实情况 。

五、参与本组医生查房，及时与护士长、医生、病人、家属沟通，负责全面协调本组治疗及护理工作的开展，确保及时、有效。

六、协助护士长做好本组护理质量控制和改进工作，修改完善护理工作流程。

七、规范指导下级护士、认真带教。

八、组织本组护理业务查房、护理教学查房、重危病人护理会诊和护理个案讨论。

夜班查房护士长职责

一、在护理部主任领导下，代表护理部行使夜间全院护理工作的检查，执行夜班查房规定。

二、检查值班护士服装仪表、岗位职责、劳动纪律及水电管理情况。

三、了解各科室危重、抢救监护、手术等患者情况，协助、指导、解决夜间护理工作临时发生的疑难问题。

四、检查督促夜班护士做好晨间，晚间护理及各项护理技术操作。

五、遇到病房有特殊、紧急情况，如：大抢救、突发事件等，查房护士长及时做好协调，必要时请示报告。

六、检查各科室护理制度执行、护理文件书写、护理质量管理等情况。

七、督促各科夜班护士保持办公室、治疗室整洁、病房安静舒适，患者按时就寝，管理好陪护人员。

八、值班护士长应认真如实填写值班记录，特殊情况及时向护理部汇报。

科室护理质控小组工作职责 在护士长的领导下，协助护士长做好本病区的护理质控工作。

一、协助护士长做好病区质量控制管理，落实病区护理质量有关标准、规定、制度及病区流程管理。

二、协助护士长完成全科病历及护理文书的审查、修改并保证质量达标。

三、负责科室每月护理质量检查工作，协助护士长制定整改措施及落实。

四、协助护士长拟订本科护理质量管理工作计划，承担业务讲课及业务考核任务。

五、协助护士长做好每月护理质量控制会议工作。

主任（副主任）护师职责

一、负责或参与指导本科护理技术、科研和教学工作。

二、检查指导本科急、危重、疑难病人护理计划的实施，护理会诊及危重病人的抢救工作。

三、了解国内外护理发展动态，根据医院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科。

四、主持全院或本科护理大查房，指导下级护理人员的查房，不断提高护理业务水平。

五、对院内护理差错、事故提出技术鉴定意见。

六、组织主管护师、护师及护士的业务学习和护士规范化培训。

七、担任部分课程的讲授并指导主管护师完成带教工作。

八、负责组织全院或本科护理学术讲座和护理病案讨论。

九、制定本科护理科研计划，并组织实施，不断总结护理工作经验。

十、参与审定、评价护理论文和科研成果以及新业务、新技术成果。

十一、协助护理部做好主管护师、护师的晋升、考核及评审工作，承担对下级护理人员的培养工作。

十二、参与全院业务技术管理和组织管理工作，经常提出建设性意见，协助护理部主任加强对全院护理工作的业务指导。

十三、参与全院护理质量督察工作，指导护理质量控制工作。

主管护师职责

一、在护士长领导和主任（副主任）护师指导下进行工作。

二、负责督促检查本科各病区业务质量、规章制度和技术操作规程的执行情况，发现问题及时解决，把好护理质量关。

三、解决本科护理业务中的疑难问题，掌握本科危重病人病情，指导重危、疑难病人护理计划的制订及实施。

四、按时指导本科病区的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。

五、对本科各病区发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。

六、组织本科护师、护士的业务培训，拟定培训计划，负责讲课。

七、担任临床带教工作，负责讲课和评定成绩。

八、指导全科护师、护士开展科研工作，做好资料积累，不断总结护理工作经验。

九、协助本科护士长做好行政管理和队伍建设工作。

十、负责修改责任制护理病历及其它护理文件。

护师职责

一、在病区护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。

二、参加病区值班及其它护理临床实践，指导护士各项护理技术操作规程与制度的执行，发现问题及时解决。

三、参与病区危重、疑难病人的护理工作及护理技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践，总结经验。

四、协助护士长拟定病区护理工作计划和年底总结，参与病区管理工作及护理计划的制订和实施，书写责任制护理病历。

五、参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊科病例讨论。

六、参加临床教学工作，制订学习计划，协助护士长对病区护士的业务培训、考核。

七、协助护士长制定本病区的科研、技术革新计划，并组织实施。

八、对病区出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。

病区护士职责

一、在护士长领导及护师指导下进行工作。

二、认真执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度、消毒隔离制度等核心制度，防止差错事故

4 的发生。

三、做好基础护理和患者的心理护理工作。

四、认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品、仪器设备的准备、保管工作。

五、协助医师进行各种治疗工作，负责采集各种检验标本。

六、经常巡视病区，密切观察患者的病情变化，如发现异常情况及时处理、记录并报告。

七、工作中应不断总结经验，以提高护理水平。

八、指导护生、护理员、卫生员工作。

九、负责做好患者的入院介绍、在院健康教育、出院指导。经常征求患者意见，做好解释工作并采取改进措施。定期组织患者学习、宣传卫生知识和住院规则，经常征求患者意见，做好解释工作并采取改进措施，在患者出院前做好卫生宣教工作。

十、办理入院、出院、转科、转院手续，做好有关文件的登记工作。

十一、认真做好病室物资、器材的使用及保管工作，并注意坚持勤俭节约的原则。

急诊科护士职责

一、在护士长领导下进行急诊抢救与护理工作，认真做好急诊病人的分诊工作。

二、坚守岗位，急诊病人就诊时，立即通知值班医生，在医师未到之前，可行必要的急救措施，随即向医师报告处理经过和病人情况。

三、准备各种急救所需用品、器材、敷料等，用后及时更换、补充、消毒，确保抢救无误。在急救过程中，应迅速准确地配合医生进行抢救工作。

四、经常巡视留察病人的病情变化，发现异常及时报告。

五、认真执行各项规章制度和护理技术操作规程，正确执行医嘱，做好查对和交接班工作，不断提高业务能力和抢救工作质量，防止差错事故发生。

六、危重病人或需手术的病人，由护士送至病区或手术室。

七、预防院内感染，发现传染病人及时报告并做好消毒隔离工作。

八、保持诊室内、外清洁、整齐、安静、有秩序的工作环境。

门诊注射室护士职责

一、在护士长的领导下进行工作。

二、负责治疗前的用物准备和器械消毒工作。

三、维持注射室秩序，保持室内整洁、安静。每天进行消毒并做好登记。

四、经常巡视、观察注射治疗患者的病情变化，发现问题及时处理。

五、需做药物过敏试验时，询问患者的过敏史，将结果写在注射单及门诊皮试登记本中，并口头通知患者及家属。

六、做好消毒隔离工作，确保一人一针一巾一带，防止医院感染。

七、严格执行查对及交接班制度、消毒隔离制度等核心制度和护理技术操作规程，防止差错事故的发生。。

八、做好患者、家属的健康教育。

手术室器械（洗手）护士职责

一、洗手护士必须有高度的责任心，对有菌区及无菌区有明确的概念，严格无菌操作，如违反及时纠正。

二、术前了解病情，熟悉手术步骤，以便熟练地配合手术，保证手术顺利进行。

三、术前将台上所需物品准备齐全，提前15—20分钟洗好手，整理好无菌器械台，并检查 5 所有器械、敷料及物品是否齐全，性能是否良好。

四、与巡回护士认真清点器械、敷料，如纱布垫、缝针线等一切用物，协助医生铺消毒巾。

五、术中精力集中，传递器械主动、敏捷，器械用毕迅速取回，擦净血迹，保持器械台及器械包的整洁干燥，严格遵守无菌操作规范。

六、随时注意手术的进行情况，提前做好下一步准备，术中若发生意外情况，要沉着果断，及时与巡回护士联系配合抢救，尽早备好抢救病员所需器械、药品及用物。

七、凡接触空腔脏器（胃、肠）的污染器械应置于弯盘内，以区别于其他无菌物品。

八、术中取下的标本交给巡回护士，以备送检，保留取下的钢板、螺钉等交给巡回护士备查。

九、关闭体腔前后分别与巡回护士核对纱布、纱布垫、缝合针、器械等数目，避免异物遗留在体腔内。

十、手术完毕，按照要求分类处理手术用物并与消毒供应室做好交接和登记。特殊感染者所用物品消毒处理后再交消毒供应室并登记。

手术室巡回护士职责

一、术前了解病情及熟悉所实施的手术，准备和检查手术时所需物品及室内设备、仪器是否齐全、性能是否良好。

二、接病人前详细阅读手术通知单，拿手术通知单提前10分钟到病房接病人，给病人做好解释工作，对病人进行核对，核对内容：姓名、性别、年龄、床号、住院号、疾病名称、手术名称、部位、血型、过敏史，清点带入物品，检查手术区皮肤准备情况。

三、进入手术室后，再次核对无误后，给病人戴好帽子，关心病人安危和舒适。

四、协助麻醉：安置病人体位，注意安全、舒适，行静脉穿刺，并保持畅通。

五、协助手术人员穿好手术衣，安排各类人员就位。调节灯光、温度、湿度，接好电器插头，使用电刀时，正确放置电极板，防止灼伤，保证术中所需用品的供应。

六、手术开始前及关腹前后清点器械、纱布、纱布垫、缝针等，并认真做好登记，术中增添的器械要及时登记，严防异物遗留在体腔内。

七、正确执行术中医嘱，输血、用药需人工核对、复述再用，执行后签名，防止差错事故。

八、坚守工作岗位，密切观察病情，不能擅自离开手术室，观察病人肢体是否受压，输液是否通畅，及时配合抢救。

九、督促检查手术人员，严格执行无菌技术，如违反规定立即纠正，参观人员不可接近手术台，以免污染。保持手术间内安静整洁，严格遵守保护性医疗制度。

十、根据切取组织大小准备好标本袋，10%甲醛，固定好标本，并登记签名，通知专职人员及时送到病理室。术中取出的钢板、螺钉等按规定处理好。

十一、精密仪器严格执行操作规程，并注意使用情况。

十二、手术将近结束前，再次清点器械，术中所用物品核对无误后方可出手术室。

十三、术毕协助包扎切口，注意保暖，做好特殊材料收费记账工作；认真填写手术室护理记录单，手术安全核对表、手术风险评估表等。带回病人所有物品，把病人安全送回病房，与病房护士严格交接，认真填写《手术患者术前护理评估及交接记录单》。清理补充手术间内物品，定位放置，用物归原，空气消毒并做好各类登记。

供应室护士职责

一、在护士长的领导下进行工作。负责可重复使用物品的回收、清洁、包装、灭菌、发放及管理工作。

二、严格执行操作规程、查对制度，严防差错事故的发生。

三、参与消毒灭菌质量检测，确保消毒灭菌质量。

四、协助护士长清领各种医疗器械、敷料。

五、掌握本科室专业技术，并能结合实际开展工作，不断学习新业务、新技术。

六、做好消毒灭菌供应工作。

办公室护士职责

一、热情接待患者，文明用语，礼貌待人；根据患者病情合理安排床位，填写诊断卡和床头卡及时通知主管医师和主管护士。

二、负责查看夜间医嘱，参加晨会及书面交班，填写空床报告，在病室一览表上填写患者总数、新入、危重、手术、转科、出院、特殊治疗事项及当日值班医师、护士。

三、严格执行查对制度，正确执行医嘱，临时医嘱及时通知患者的主管护士。每日查对医嘱，每周和护士长大查对医嘱一次，有记录；护理级别及时在一览表和床头卡上注明。

四、严格按收费标准记帐，负责掌握患者费用的动态情况，并及时与患者或家属、主管医师联系，负责对患者有关收费问题的解释工作。

五、按医嘱饮食种类和患者需要，指导患者的饮食。

六、按需要安排患者检查及后勤工作。

七、负责办理出入院、转科、饮食、手术、死亡的通知工作。

八、负责正确绘制体温单，转抄长期医嘱执行单（分别为输液、注射、口服、其它）和记帐。

九、负责运行病历的管理，防丢失；负责出院患者病历的质量检查及整理。

十、了解病房患者动态情况，书写病房交班报告。

十一、协助护士长做好病房管理；负责办公室的电脑、电话的管理，做好清洁、保洁工作；负责各种纸张、表格的清理、补充。

治疗室护士职责

一、在护士长领导下负责病区治疗任务，。

二、认真执行各项规章制度和护理技术操作规程，严格执行各项核心制度，防止差错事故发生；认真、及时、正确地执行医嘱。

三、负责治疗室无菌物品准备和消毒工作。

四、配合医生做好各项诊疗工作。

五、负责室内各种药品、器械的请领和保管，做到“五定”。

六、严格执行消毒隔离制度，保持治疗室清洁、整齐，每周大清扫，严格区分医用和生活垃圾。

七、定期检查药品，及时清理过期、变质药品。

换药室护士职责

一、在护士长领导下负责换药的工作。

二、负责换药前卫生清洁，保持室内整齐。

三、负责换药室内一切物品的交接、请领、保管、消毒，保证供应及时。

四、负责室内空气及各种换药物品的细菌培养和登记工作。

五、配合医生对较重和较复杂病人的处置工作。

六、督促指导医护人员，严格执行各项规章制度和护理技术操作规程，防止院内感染和医疗差错事故发生。

责任护士职责

一、接待新病人，进行入院介绍（环境、工作人员、医院相关制度等），收集资料，及时完成入院评估。按整体护理的护理程序，完成所负责病人各项护理工作。

二、通过交谈，查体，根据病情及治疗方案，做出护理诊断，制定护理计划，4小时内完成

7 首次护理记录，根据病情变化随时修改护理计划并实施。

三、及时巡回病房，全面了解病情，按要求及时观察病情变化并记录，及时做好住院评估和疾病知识宣教。

四、严格执行各项护理技术操作常规。发现病情突然变化，及执行医嘱中出现特殊情况，立即报告护士长。

五、根据工作需要参加科主任、主治医生的查房。负责护理措施的全面落实，了解医嘱及特殊治疗的意图，并观察治疗效果，评价，做好记录。

六、负责出院、转科医嘱落实、出院指导、终末处理。

七、所承担的病室管理及所用护理用具的消毒隔离制度的落实。

八、及时准确完成各种护理记录。

九、指导护理员、清扫员工作，保持所负责病室的整洁、安静、舒适、安全及空气清新。

十、及时准确地向病人交待各项特殊检查的内容及注意事项。十

一、严格交接班制度。

优质护理责任护士职责

一、按照护士长安排，运用护理程序完成所负责病人的基础护理、生活护理、疾病护理、健康指导。

二、落实基础护理、生活护理、疾病护理规范为病人提供高质量的整体护理。

三、负责对新入院病人接待、与医生沟通、完成各项医嘱。

四、规范落实病人分级护理，安全警示、记录书写。

五、参加本班次危重病人抢救护理及特殊急救任务。

六、尊重病人及家属，为病人解决问题、保持良好关系。

七、保证病人床单位及环境的清洁舒适。

八、预防院内感染、保证病人安全。

九、认真与各班交接病人，在经验不足时主动请教上级护师。

十、规范指导下级护士、认真带教。

十一、按照护士长分工完成所承担的群众性管理工作。

中午班（早班）工作职责

一、严格执行交接班制度和护理技术操作规程，严格执行各项核心制度，防止差错事故发生。

二、负责病区治疗任务，严格“三查七对”制度，严格无菌技术。

三、负责测日间体温，填写体温单，划体温。

四、严格消毒隔离制度，负责无菌物品的消毒工作。负责一次性医用垃圾处置并记录。

五、中午负责本病区一切护理工作，保持各室物品放置有序，清洁整齐。

六、中午负责各室常规消毒和按照护士长分工完成相关工作。。

夜班工作职责

一、严格执行交接班制度和护理技术操作规程，严格执行各项核心制度，防止差错事故发生。

二、负责病员夜间的各项治疗及护理，负责新病员及特殊病员的各项准备工作及各种标本采集。

三、负责测绘体温、晨间血压，发现异常及时报告值班医生处理。

四、按分级护理制度要求巡视病房，及时发现病情变化，并做好探视人员及陪护人员的管理工作。

五、书写夜间护理记录，负责各室常规消毒并记录。

六、督促护理员、清洁员工作，保持病室及病区安静、整洁。

七、负责一次性医用垃圾的处置、交接并记录。

八、做好病房管理，发现非医疗护理的不安全因素引起的意外要及时报告护士长、科主任和院总值班，确保患者安全。

二线（听）班、机动班工作职责

各科室护士长根据科室具体情况确定二线（听）班、机动班的人员和分工安排。

一、值班期间保持通讯畅通。

二、二线班护士接到一线班护士的通知后应在规定时间内到达科室；机动班护士在护士长通知后应在规定时间到达。

三、二线班、机动班护士根据科室护士长的工作分工完成相关工作。

预防保健科护士职责

一、在科长领导下进行工作。

二、认真执行岗位责任制，不无故离岗。

三、严格按操作规程进行免疫、接种工作，严格无菌技术操作，做好宣教工作。

四、负责药品及疫苗的保管工作，定期进行检查。

五、认真做好消毒隔离工作，操作后严格终末消毒。

六、做好室内清洁卫生工作。

七、严格执行查对制度，做好各种登记。

八、参加护理业务学习，工作中不断总结经验，以提高护理水平。

内窥镜室护士职责

一、在护士长领导下进行工作。

二、认真执行岗位责任制，不无故离岗。

三、严格按操作规程进行操作，准确及时的配合医生完成各项工作，及时送检组织标本。

四、与患者沟通，认真做好检查前、中、后的告知工作。检查中随时观察病人生命体征，保证检查顺利进行。

五、认真做好消毒隔离工作。各种检查镜每日使用前后按规范浸泡、清洗；空气消毒及时并做好登记；室内物品表面及地面每日两次用消毒液擦拭；水池清洁消毒彻底；医疗垃圾按规范分类；操作后严格终末消毒。

六、各种检查镜分类放置，定期检查。做好器械保养工作。

七、严格执行查对制度，做好各种登记。

八、科内抢救物品及药品定点放置，定期检查，处于备用状态。

九、做好室内清洁卫生工作。

十、参加护理业务学习，工作中不断总结经验，以提高护理水平。

门诊导诊工作职责

一、做好各种患者的就诊指导工作，对患者热情接待，耐心解释，提供帮助。

二、对危重患者做到立即护送其去急诊室或病房，并马上报告有关医师进行抢救。

三、解答患者提出的各种疑问，征询与收集患者对医院各项工作的有关意见，并及时报告有关领导。

四、积极向门诊患者宣传卫生常识，负责门诊部的健康宣教工作，协助做好维持门诊部的各项工作秩序，督促做好维护公共卫生和保持环境清洁。

护理员工作职责

一、在护士长、护士指导下负责病区卫生物品的清洁消毒、病人生活护理及外送领取工作。

二、负责患者陪检标本送取、交接并登记。

三、负责整理床单元（床头桌、床上、床下物品摆放）。保持室内清洁卫生，无杂物。

四、负责患者生活护理（如剪指甲、洗头、洗脚、打水等）。不依赖陪护，协助重患按时翻身。

五、负责清理医用垃圾并做好交接、登记工作。

六、负责热水器的管理和使用。

七、负责病人离院及终末床单位用具的整理、病房消毒。协助护士及时按要求铺好备用床。

八、保持各清扫用具的洁净、干爽及分类放置，保持垃圾容器的定期清理消毒。

九、认真履行岗位责任制，认真完成护士长交给的各项临时任务，对病人热心、耐心、关心。同时做好自我保护，下班前认真洗手、更衣。

清洁员工作职责

一、在护士长、护士指导下负责本病区卫生清洁工作。

二、负责病区所有门、门窗玻璃、围面、地面、楼梯等地方的清洁卫生工作。

三、负责病区各房间的清洁卫生工作。

四、负责保持厕所清洁、清扫用具清洁，拖布用后清洁消毒并分类在指定位置挂放。

五、节约水电、及时关闭水阀及电灯。

六、认真完成清洁员的日程、周程。

七、认真履行岗位职责，完成护士长交给的各项临时任务，对病人热心、耐心、关心。同时做好自我保护，下班前认真洗手、更衣。

第15篇：医院护理行政岗位职责

医院护理行政岗位职责

1．护理部主任岗位职责

2。护理部干事岗位职责

3．科护士长岗位职责

4．病房护士长岗位职责

5．门诊护士长岗位职责

6．手术室护士长岗位职责

7．供应室护士长岗位职责

8．分娩室护士长岗位职责

9．ICU护士长岗位职责

10．急诊科护士长岗位职责

11．血液透析室护士长岗位职责

第16篇：医院护理工作人员岗位职责

护理人员岗位职责

护理部主任岗位职责

一、在分管院长领导下负责全面护理工作，制订护理发展规划及管理目标，并做到年有计划和总结，季有安排，月有重点。年计划目标落实达到相应等级医院标准。

二、全面部署，严格督促、检查护理岗位责任制和各项护理制度、操作规程的落实、执行情况，及时研究解决护理工作中存在在问题。

三、定期召开护士长例会，布置、总结、分析、交流护理工作和经验。

四、深入各科室，了解护理工作情况，定期组织护理查房，参与组织指导突发事件的护理抢救、技术指导及疑难问题的会诊讨论工作。

五、制订在职护士继续教育计划、进修计划、考核制度并负责落实。定期对全院护理人员进行业务技术训练和考试、考核，并建立技术档案。护理人员“三基”达标率、年培训率和考核合格率达到相应等级医院标准。

六、对护理人员进行医德素质教育，掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况。合理调配护理人员，对护士长聘任、护理人员的升、调、奖、惩提出合理化建议。

七、协助审查各科提出的有关护理用品、设备的申报和使用情况。

八、对护理差错事故提出处理意见，并组织专题讨论。

九、加强信息管理，建立护理质量控制系统和考评制度，充分发挥各级护理管理人员的作用。

十、制订护理科研计划，并组织实施。病区护士长职责

一、在护理部领导和科主任业务指导下，负责本病区的护理管理工作。根据护理部工作计划，制订本病区具体计划，并组织实施。

二、负责检查本病区的护理质量，并亲自参加疑难、危重、大手术等病人的抢救及护理技术操作指导。

三、随同科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术术前、疑难病例、死亡病例讨论。

四、负责对本病区护理人员职业道德教育，提高护理人员整体素质。

五、组织本病区护理查房和护理会诊，积极开展新技术、新业务

及护理科研工作。

六、定期组织护理业务学习和技术训练，每月至少组织一次业务考试或技术考核，不断提升护理人员的业务水平。

七、负责本病区护理人员的合理排班、保证病区工作正常运行。

八、负责管理指导实习、进修人员，完成教学计划。

九、严格执行消毒隔离制度，防止院内感染发生。

十、定期召开工休座谈会，了解病人思想、病情、饮食等情况，提出改进措施，研究改进病房管理工作。

十一、及时准确填写护士长手册，并按时上交护理部。急诊科护士长职责

一、在护理部领导和科主任业务指导下，负责急诊科室的护理行政业务管理工作，

二、组织安排、督促检查护理人员急诊抢救工作完成情况，各项规章制度及操作规程执行情况。

三、加强护理人员的业务学习和急救技术训练，定期组织考试、考核，提高急诊抢救质量和应急能力。

四、负责各种急救药品、器材、监护仪器的检查维修及保管工作，以确保危重病人得到及时有效的救治。

五、合理安排护理人员排次，定期组织护理质量检查，确保护理安全。

七、保持各室内清洁整齐，做好消毒隔离和院内感染控制工作。

八、负责指导和管理实习、进修人员，按要求完成教学计划。手术室护士长职责

一、在护理部领导下，科主任的业务指导下，负责本室业务行政管理、护理教学等工作。

二、根据手术室业务和人员配置情况，合理调配护理人员，配合医生完成手术。

三、督促检查各级人员对规章制度、技术操作、无菌原则等执行情况。

四、组织护理人员的业务学习，定期考试、考核，不断提高业务水平。

五、严格执行消毒隔离制度，督促检查室内消毒工作，按规定进行空气、手和物品的细菌培养，监测灭菌效果。

六、认真执行查对和交接班制度，严防差错事故发生。

七、负责手术室的药品、器材、敷料、卫生设备等物品的预算、请领、报销工作，并随时检查急诊手术、抢救物品的准备情况，毒、

麻、限剧药、贵重器械的管理情况。

八、负责接待参观事宜。

九、经常征求有关科室意见，以便更好地改进工作。供应室护士长职责

一、在护理部领导下，根据全院工作计划制定本室工作计划并组织实施。

二、注意保持各室环境清洁。

三、负责检查各项制度及技术操作规程落实情况。

四、督促检查各项医疗物品领取、供应、清点及消耗情况。

五、定期组织业务学习及业务考核，解决疑难问题，提高服务质量。

六、加强对无菌物品的管理，严格检查无菌物品的质量，确保临床消毒物品的及时供应。

七、按照消毒隔离规范要求，定期对消毒锅、物品、工作人员手等进行细菌监测，并记录监测结果。

八、定期征求临床科室意见，吸取合理化建议，以便更好服务临床。

科室护理质控小组长职责

一、在护士长的领导下，协助做好病区行政业务管理工作，根据护理质量检查标准定期对科室护理质量进行督导检查。

二、协助护士长完成病历及护理文书的审查、修改并保证质量达标。

三、负责科室护理工作量的统计，及时上报月报表。

四、负责检查办公室所需表格及物品，及时补充。

五、协助护士长拟订本科工作计划，承担业务讲课及业务考核任务。

主管护师职责

一、在科护士长领导和主任（副主任）护师指导下进行工作。

二、负责督促检查本科室护理质量完成情况，规章制度和技术操作规程的执行情况，发现问题及时解决，把好护理质量关。

三、解决本科护理业务中的疑难问题，掌握本科危重病人病情，指导重危、疑难病人护理计划的制订及实施。

四、按时指导本科室的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。

五、对本科室发生的护理差错、事故进行分析、讨论，并提出防范措施。

六、组织本科护师、护士的业务培训，拟定培训计划，并负责讲课。

七、担任临床教学，负责护校学生临床实习及进修人员的临床带教，讲课及成绩评定。

八、制订本科护理科研及教学计划，并组织实施。指导科室人员进行资料收集积累，撰写有一定水平的护理论文和科研总结。

护师职责

一、在病区护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。

二、参加病区值班及其它护理临床实践，指导护士各项护理技术操作规程与制度的执行，发现问题及时解决。

三、参与病区危重、疑难病人的护理工作及护理技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践，总结经验，撰写论文。

四、协助护士长拟定病区护理工作计划和年底总结，参与病区管理工作及护理计划的制订和实施，指导书写护理病历。

五、参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊科病例讨论。

六、参加临床教学工作，制订学习计划，协助护士长对病区护士和进修护士的业务培训、考核。

七、参与本病区护理差错、事故讨论分析，提出防范措施，确保护理安全。

病区护士职责

一、在护士长领导下进行各项护理工作。

二、认真执行各项规章制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错事故发生。

三、做好基础护理、专科护理和心理护理。了解病人思想、饮食、病情变化，征求病人意见，不断改进护理工作。

四、经常巡视病房，密切观察与记录危重病人的病情变化，发现异常及时报告医生并参加抢救工作。

五、协助医生进行各项诊疗工作，负责采集各种检验标本。

六、做好病房管理，消毒隔离，物品、药品、材料管理和请领保管工作。

七、按时参加科主任、主治医生、护士长查房，做好各种护理文书的书写。

急诊科护士职责

一、在护士长领导下进行急诊抢救与护理工作，认真做好急诊病人的分诊工作。

二、坚守岗位，急诊病人来诊时，立即通知值班医生，在医师未到之前，可行必要的急救措施，随即向医师报告处理经过和病人情况。

三、准备各种急救所需用品、器材、敷料，用后及时更换、补充、消毒，确保抢救无误。在急救过程中，应迅速准确地配合医生进行抢救工作。

四、经常巡视留察病人的病情变化，发现异常及时报告医生。

五、认真执行各项规章制度和技术操作规程，正确执行医嘱，做好查对和交接班工作，不断提高业务能力和抢救工作质量，防止差错事故发生。

六、危重病人或需手术的病人，由护士送至病区或手术室。

七、发现传染病人及时报告并做好消毒隔离工作，杜绝或减少院内感染发生。

八、参加护理教学和科研工作，不断提高护理质量。手术室护士职责

一、在手术室护士长领导下进行工作。

二、服从护士长分工和调配，担当器械、巡回护士工作，并负责手术前后房间、器械、敷料、物品及贵重器材的准备和整理工作。

三、严格执行手术室的各项规章制度和技术操作规程，检查指导进入手术室人员的无菌操作。

四、主动、及时、准确地配合手术及积极参加抢救工作。

五、注意固定手术体位，避免发生并发症。严格执行查对制度，缝合前要认真清点器械、纱布，做好“双登、双签”记录。

六、认真执行消毒隔离制度，定期进行室内清扫、空气消毒及温湿度调节，保持室内整洁、肃静。

七、负责护生及进修护士的教学工作。

八、负责督促送检手术采集的标本。供应室护士职责

一、在护士长领导下，协助管理本科室的业务，协助计划、讨论及参与工作的改进。

二、负责保持各工作区环境清洁及安全。

三、严格执行各项规章制度及操作规程，完成物品灭菌工作。

四、负责供应室无菌物品的质量控制及各项监测记录工作。

五、负责物品下收下送工作，及时准确记录。监护室护士职责

一、在科主任、护士长的领导及护师的指导下进行护理工作。

二、自觉执行医院和科室的各项工作及管理制度、岗位职责和护理技术操作规程，严防护理差错事故的发生。

三、具备良好的职业道德和护士素质，贯彻整体护理思想，护理危重患者。

四、参加所管患者的医生查房，及时了解患者的治疗护理重点。

五、对患者的病情要熟悉了解，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗、用药、饮食、重要化验值、心理状况等。

六、详细记录患者病情变化，每小时记录一次患者的生命体征，必要时随时记录。

七、负责患者的治疗、护理和用药，正确执行医嘱，做到及时、准确、无误。

八、熟练掌握心电监护、血压监测、中心静脉压监测、人工气道管理、机械通气的管理、呼吸监测等技术。

九、认真做好危重患者的抢救、护理工作及各种抢救仪器、物品、药品的准备和保管工作。

十、密切观察患者的病情变化，发现异常情况，及时报告医生，及时处理。

十一、严格执行无菌技术规程，做好相关的消毒隔离工作，保证患者的医疗护理安全，积极采取措施，防止发生护理并发症。

十二、协助医生进行各种诊疗工作，负责所有检验标本的采集，及时送到检验科室。

十三、对新入院或转入的患者及家属做好入科介绍。办理患者入院、出院、转科、转院等手续，做好有关护理文件的登记工作。

十四、及时了解患者的需求，认真解答患者及家属提出的问题，如涉及病情要请医生回答。

十五、参加护理教学和业务学习，工作中应不断总经验，积极解决护理工作中的疑难问题。

十六、爱护和珍惜医院及科室的仪器和设备，定期检查避免维修，始终处于备用状态。

治疗室护士职责

一、在护士长领导下负责本病区病人的治疗工作。

二、认真执行各项规章制度和操作常规，严格执行无菌操作及“三查七对”，防止差错事故发生。

三、负责治疗室无菌物品准备和消毒工作。

四、配合医生做好各项诊疗工作。

五、负责室内各种药品、器械的请领和保管，定期检查药品，及时清理过期、变质药品，确保病人用药安全。

六、严格执行消毒隔离制度，保持治疗室清洁、整齐，每周大清扫，严格区分医疗垃圾和生活垃圾。

换药室护士职责

一、在门诊部主任领导下负责门诊病人的换药工作。

二、保持换药室卫生清洁，物品摆放有序。

三、负责一切物品的交接、领取、保管、消毒，保证供应及时。

四、负责室内空气及各种换药物品的细菌培养和登记工作。

五、严格执行各项规章制度和无菌技术操作规程，防止院内感染和医疗差错事故发生。

责任护士岗位职责

一、接待新病人，进行入院介绍（环境、工作人员、院规），收集资料，在2小时内完成入院评估。按整体护理的护理程序，完成所负责病人各项护理工作。

二、及时巡回病房，全面了解病情，按要求及时观察病情变化并记录，及时做好住院评估和疾病知识宣教。

三、严格执行各项护理技术操作常规。发现病情突然变化或出现特殊情况，立即汇报护士长。

四、负责护理措施的全面落实，并观察治疗效果，评价，做好记录。

五、负责出院、转科医嘱落实、出院指导、终末处理。

六、及时准确完成各种护理记录。

七、保持病室的整洁、安静、舒适、安全。

八、严格执行交接班制度，及时准确地向病人告知各项特殊检查的内容及注意事项。

血液透析室护士职责

一、血液透析室护士应在专科医师指导及护士长领导下工作，负责血液透析室患者日常透析期间的护理及患者的管理。

二、认真遵守医院各种规章制度，各项护理工作制度和操作规程，准确及时地完成各项护理工作及技术操作。

三、正确执行医嘱，遵循医师的诊治计划并制定相应的护理计划，协助医生做好各种诊疗工作。

四、透析过程中，经常巡视患者，密切观察患者病情，并及时记

录，发现问题及时处理。

五、了解患者病情、饮食、生活等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，作好患者的饮食管理和生活指导。

六、保持血液透析室整洁，维护血液透析室秩序，为患者创造清洁、舒适、整齐、安静的治疗环境。

七、做好血液透析室的消毒隔离及物品请领、管理工作。

八、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好条件。

高压氧护士职责

一、按时参加上岗培训，持证上岗。熟练掌握氧舱设备的使用与操作方法。

二、掌握高压氧治疗的基本原则、适应症、禁忌症、不良反应和处理原则。

三、做好氧舱设备检查工作，如发现问题，立即通知有关人员解决。

四、开舱前，做好患者进舱前的准备工作，了解病史、体检和有关资料，同时做好宣教工作，使患者很好地配合治疗。

五、为确保安全，严格按操作程序进行操作。

六、认真执行岗位责任制，不无故离岗。如暂离开，需有人顶岗。遇重危患者时，做好进舱抢救与护理的一切准备工作

七、做好各项记录，尤其是氧浓度记录。

八、治疗结束，做好舱内卫生工作和消毒隔离工作。检查设备，做好下次进舱前的准备工作。

九、定期检查灭火器材和应急灯具。

十、配合器械科技术人员做好氧舱设备维修与保养工作。预防保健科护士职责

一、在科主任、护士长领导下进行工作。

二、认真执行岗位责任制，严格按操作规程做好各项护理工作。

三、认真完成各种会议服务及其他应急性工作，并做好登记。

四、负责药品及疫苗的保管工作，定期进行检查。

五、保持各室内卫生清洁。

六、参加护理业务学习，不断总结工作经验，以提高护理水平。五官科护士职责

一、在科主任、护士长领导下进行工作。

二、认真执行岗位责任制，严格按操作规程进行操作，准确及时配合医生完成各项工作。

三、认真做好消毒隔离工作。有菌物品与无菌物品分类放置；紫外线空气消毒及时有记录；医疗垃圾按规范分类。

四、严格执行查对制度，做好各种登记。

五、做好就诊患者的宣教工作，保持室内清洁卫生，做好各种器械保养。

内窥镜室护士职责

一、在科主任领导下进行工作。

二、认真执行岗位责任制，不无故离岗。

三、严格按操作规程进行操作，准确及时的配合医生完成各项工作，及时送检组织标本。

四、与患者沟通，认真做好检查前、中、后的告知工作。检查中随时观察病人生命体征，保证检查顺利进行。

五、认真做好消毒隔离工作。各种检查镜每日使用前后按规范浸泡、清洗；紫外线空气消毒及时；室内物品表面及地面每日两次擦拭；医疗垃圾按规范分类；操作后严格终末消毒。

六、各种检查镜分类放置，定期检查。做好器械保养工作。

七、严格执行查对制度，做好各种登记。

八、科内抢救物品及药品定点放置，定期检查，处于备用状态。

九、按时参加护理业务学习，工作中不断总结经验，以提高护理业务水平。

门诊导诊工作职责

一、做好各种患者的指导就诊工作，对患者热情接待，耐心解释，提供帮助。

二、对危重患者做到立即护送其去急诊室或病房，并马上通知有关医师进行抢救。

三、解答患者提出的各种疑问，征询与收集患者对医院各项工作的有关意见，并及时汇报有关领导。

四、积极向门诊患者宣传卫生常识，负责门诊大厅的健康宣教工作，协助做好维持门诊大厅的各项工作秩序，督促做好维护公共卫生和保持环境清洁。

第17篇：医院综合服务部岗位职责

综合服务部岗位职责

（一）综合服务部部长职责

1、在院长和分管院长的领导下，负责本部门的管理工作。

2、认真贯彻执行医院的各项指令和规章制度，遵纪守法。

3、负责组织本部门人员的政治、业务学习，工作考核和安全、卫生的监督、检查工作。

4、负责制定、完善科室的职责制度，制定各种工作计划。

5、负责督促、检查本部门管理人员的管理工作。

6、加强部门与其他科室的工作协调，及时解决工作中出现的问题。

7、负责对本部门工作人员的调动，物资、设施设备的使用管理工作。

8、做好市场调研工作，切实维护医院利益。

9、认真及时的完成上级领导交与的工作任务。

10、综合服务部副部长协助部长工作。

（二）餐厅部经理职责

1、在分管院长领导下，协助综合服务部部长抓好餐厅部日常管理工作和员工考勤、考

核工作。

2、负责草拟餐厅部工作制度、工作人员岗位职责，服务工作规范及相关管理办法，并

认真组织实施。

3、全面负责职工就餐和病员治疗膳食质量，坚持深入餐厅、厨房督促检查，发现质量

问题及时解决，把好饮食质量关。

4、负责餐厅部财物管理，掌握和控制好物品的使用情况，减少费用开支和物品损耗。

5、负责餐厅部的清洁卫生的监督检查，抓好餐具的清洁消毒监督工作，为员工提供一

个舒适、洁净的就餐环境，确保饮食卫生安全。

6、负责客餐接待计划安排，积极协调厨师长，调配菜肴，保证菜品新颖可口。

7、负责抓好餐厅部防火等安全工作，定期组织安全检查，发现问题及时整改。

8、负责餐厅部员工的培训工作，定期组织员工进行服务技能、服务礼仪培训，提高员

工的综合素质。

9、主动深入科室征求职工和病员对饭菜、治疗膳食的意见，及时改进加工工艺，提高

饭菜和服务质量。

（三）餐厅部大堂经理职责

1、在综合服务部部长领导下，协助餐厅部经理抓好餐厅日常管理工作和员工考勤、考

核工作。

2、负责草拟餐厅工作制度、工作人员岗位职责，服务规范及相关管理办法，并认真组

织实施。

3、全面负责职工就餐和病员治疗膳食质量，坚持深入餐厅、食堂督促检查，发现质量

问题及时解决，把好饮食质量关。

4、负责餐厅财物管理，掌握和控制好物品的使用情况，减少费用开支和物品损耗。

5、负责餐厅美化和餐厅日常清洁卫生的监督检查，抓好餐具的清洁消毒检查工作，为

职工提供一个舒适、洁净的就餐环境，确保饮食卫生安全。

（四）餐厅部库管员职责

1、负责餐厅各类物资、食品的入库、保管和出库工作，按月结出食物领用月报表，报

医院财务部。

2、负责餐厅固定资产的出、入账工作。

3、负责对入库的饮食原料数量、卫生标准、保质期等项目严格把关验收。

4、严格收货领料制度，坚持先进先出原则，不发变质过期食品，不克扣斤两。

5、负责对食品原料的管理，经常检查，注意库房防火、防盗、防食物原料等虫蛀、鼠

咬、霉变等工作。

6、保持库房清洁，堆放整齐，明码标签，防止出现差错。

7、对各种消耗用量大的原料和主副食原料的正常需要量做到心中有数，根据库存预先

做好计划采购，防止滞货或脱销。

8、准确填写入、出库单，记账及时，收支清楚，每月定期与成本核算员、采购员及主

管一起清点库房物品，及时结帐，并做到账物相符。

9、库房内禁止存放有毒、有害及私人物品，保管好库房钥匙，确保库房安全。

（五）餐厅部市场调价员职责

1、在总会计师、财务部部长的领导下工作，负责餐厅部物资、食品采购市场调价工作。

2、认真做好市场调研，坚持“货比三家”的采购原则，选择质优价廉的食品原辅料及

佐料，降支节耗。

3、积极主动地收集市场信息，并把所获得信息反馈给采购员、库管员、厨师长。

4、协助库管员做好入、出库物资的帐务。

5、配合餐厅部每月20日定期对库存物资进行盘点，汇报当月原材料用量、用餐人次、

物资消耗等，结算帐务。

6、负责职工就餐充值汇总和病员餐的核算工作。

（六）餐厅部服务员职责

1、在餐厅部经理和大堂经理的领导下，负责做好就餐服务和卫生保洁工作。

2、负责做好开餐前的准备工作，开餐前地面清洁、桌椅摆放、餐具准备等。

3、负责做好职工就餐中的服务工作，及时处理餐桌上的菜、饭渣、回收餐具和随时添

加餐具，及时整理地面卫生，保持良好的就餐环境。

4、协助厨房及时添加饭菜，满足职工就餐需求。

5、负责将使用过的餐具及时回收清洗、消毒备用。

6、爱护餐厅设备设施，桌椅、餐具轻拿轻放，避免损坏。

7、负责餐厅每日清洗消毒和1—3楼楼梯、卫生间保洁工作。

（七）浴室工作人员职责

1、严格遵守歌厅的工作制度

2、熟悉并掌握浴室的工作内容，服务程序，操作方法。

3、能够根据不同接待对象恰当运用接待、问候、告别的文明语言。

4、每天提前到岗，做好浴室的准备工作。

5、认真细致地检查浴室的设施、设备，保证设备的安全运行。

6、保持室内及配套设施的整洁、干净、卫生，定期做好消毒工作。

7、为客人准备好各种用品，做好服务工作，保管好客人的物品防止丢失。

8、客人进入桑拿室前，做好各项准备工作。（如开启桑拿，调好温度）

9、下班前检查好水、电、气、门、窗的关闭情况，方可离开。

（八）歌厅工作人员职责

1、严格遵守歌厅的工作制度。

2、客人到达歌厅时，应热情主动，引导客人入座，及时为客人提供服务，使用文明用语。

3、进行场内巡视，维持歌厅秩序。

4、婉言劝导酗酒、赌博等不良活动。

5、客人发生矛盾时，应主动调解，并及时报告部门负责人，配合保卫部控制事态发展。

6、杜绝不文明现象和安全事故的发生。

7、定期配合有关部门做好设施、设备的安全检查工作。

（九）音控师工作职责

1、严格遵守歌厅的工作制度。

2、熟悉一切灯光、音响设备的性能和使用技巧，做到发现问题及时处理。

3、对工作认真负责，爱护歌厅的设施、设备。

4、正确使用、维护音响、灯光设备。

5、动作迅速，尽快满足客人点歌需要。

6、善于根据不同情景，选择曲目，调动和控制歌厅音响状况。

（十）健身中心工作人员职责

1、严格遵守健身中心的工作制度。

2、按时上下班，坚守工作岗位，及时处理意外情况。

3、服务热情，做好来宾的登记接待工作。

4、为健身人员认真讲解示范锻炼的方法和注意事项。

5、严格执行收费标准，不乱收费、漏收费。

6、工作结束后，及时整理健身器材和清洁卫生，平时做好对器材的维护和保养，确保器材的正常使用。

7、下班前检查好水、电、气、门、窗的关闭情况，方可离开。

（十一）会议中心工作人员职责

1、严格遵守会议中心的工作制度。

2、做好会前准备，会中服务，会后的清洁整理工作。

3、熟悉音响设备的使用和保养。

4、下班前检查好水、电、门窗的关闭情况，方可离开。

（十二）勤杂工职责

1、服从厨师长的管理，负责搞好厨房、菜房的室内、环境卫生。

2、负责清洗厨房的餐具和厨具。

3、负责餐、厨具的浸泡消毒和高温消毒。

4、负责厨房蔬菜的择分淘洗净工作。

第18篇：三级综合医院评审标准实施细则

三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）

十六、临床检验管理与持续改进

4.16.3

由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。

4.16.3.1

有明确的临床检验专业技术人员资质要求。

【C】

1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。

2.分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。

3.大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。

【B】符合“C”，并

1.分子生物学实验室、HIV初筛实验室≥60%员工持证上岗。

2.生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。

【A】符合“B”，并

科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。

4.16.3.2

不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以 适当授权。

【C】

1.不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

2.选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。

【B】符合“C”，并

1.对授权工作实行动态管理。

2.有主管部门监督检查，评价培训效果。

【A】符合“B”，并

培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作

第19篇：三级甲等综合医院创建汇报

——XX医院创建三级甲等综合医院工作汇报 XX医院院长

XXX （2013年1月20日）

尊敬的各位领导、各位评审专家： 新年快乐！

在新春佳节即将来临之际, 我们非常荣幸地迎来了XX省医院等级评审委员会的专家对XX医院三甲创建工作进行正式评审验收。这是对我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我谨代表XX医院全体干部职工对各位领导、专家的到来，表示热烈的欢迎和衷心的感谢! 下面，就三甲创建工作作简要汇报。

一、医院基本情况

XX医院始建于XX0年，201XX年1月创建为二级甲等综合医院；2011年XX月经XX科委、XX卫生局批准，XX编办核准，在我院成立XX省XX临床防治研究所，实行院所合一管理。

目前，医院占地XX万㎡，业务用房XX万㎡。资产总值XX亿元，设备总值X亿元，编制床位XXX0张。设临床

一、二级学科XX8个，独立专业病区XX个，医技科室XX个，综合性门诊部1个，健康体检部1个，职能科室XX个。在职职工XXX人，卫生专业技术人员XXX人，其中，高级职称XX人（正高级13人），XX省突出贡献中青年专家1人，县级拔尖人才XX人，专业学科带头人XX人，统招博士3人，硕士XX人。是XX医科大学等三所医学院校教学医院，XX省住院医师规范化培训基地。

医院先后荣获全国卫生单位先进集体、全国院务公开示范点、XX省白求恩精神示范医院、XX省“三好一满意”活动先进单位、XX省优秀基层党组织等多项荣誉。

二、创建工作措施

（一）县委县政府高度重视，保障措施坚强有力。

县委县政府高度重视我院三甲创建工作，至始至终把创建作为XX县的重大民生工程来抓，批准了XX大学编制的《XX医院三级甲等综合医院创建规划》，在人、财、物等方面提供了强有力的保障。从组织领导上，县委XX书记多次就三甲创建工作作出重要批示，明确指出要从人才引进、硬件建设、设备投入等方面全力确保三甲创建工作需要；县政府XX县长亲自挂帅担任创建工作领导小组组长，定期召开领导小组工作会，及时研究解决医院基础设施建设、人才引进、人员编制等方面的问题；县四大班子分管联系领导多次到医院现场调研指导工作，多次召开创建工作专题协调会。从资金投入上，虽然县财力十分有限，县政府安排了三甲创建专项建设资金XXX万元，以及XX年贴息贷款XX亿元，解决了创建中的重大难题。从人才引进上，县上“万名人才引进工程”重点倾斜医院，赋予我院不受编制指标限制，自主招录本科毕业生、研究生和引进优秀专业技术人才、学科带头人的政策，给予医院引进的研究生和副高以上人才政府一次性安置费、每月津补贴等XX项政策优惠，5年累计安排医院人才引进奖励资金近千万元。近3年来，医院引进三甲医院工作前学历本科副高级职称以上学科带头人1XX人、博士X人、硕士XX人。

（二）医院精心谋划部署，组织措施层层到位。

一是健全创建组织。成立了院级创建领导小组、专项工作组、科室创建小组，制订了《三级甲等综合医院创建实施方案》、《三级甲等综合医院创建倒计时方案》等实施办法。二是明确创建责任。与各科室、各创建组签订《创建责任书》，拟定了《XX医院三级综合医院评审标准任务分解书》，各科室主动向医院递交创建决心书。三是充实重点部门创建力量。选调了XX名科主任、护士长到医务科、护理部任职，加强医疗、护理创建工作力度。四是组织 1 专项创建活动。在全院范围内开展 “学规章

明职责

比知晓

重执行”专项创建活动，组织院科两级考试考核15次，职工“应知应会”全面加强。五是找准创建落实点。对照卫生部《三级综合医院评审标准》，查找关键点，明确措施，编制了610页条目清晰、内容详尽的《XX医院三级综合医院创建科室落实点》，使创建工作全面落实到位。

（三）督查指导紧密结合，环环相扣推动整改。

一是加强对创建工作的全程督导。制订了《三级甲等综合医院创建目标考核方案》，将创建工作考核纳入年度目标月考核的同时，分阶段组织创建工作专项考核；3年下发创建考核通报60余期，创建工作简报百余期，建立了良好的信息反馈及持续改进机制。二是多次聘请专家现场指导。先后有XX医院、XXXX等大型教学医院专家来院指导创建工作，选派医院管理干部及创建工作骨干到多家三级医院学习，不断提升创建工作水平。三是高度重视和落实试评指导专家意见。今年XX月试评结束后，针对专家提出的XX条意见，院创建办立即分解任务到相应科室，要求其限期整改。四是持续改进创建工作质量。充分利用PDCA质量工具提高创建质量，仅半年强化整改期间就召开创建会议30余次、专项检查考核10余次，自查自评3次，及时发现创建工作中的问题，解决创建工作困难，持续改进创建各项工作。

三、创建完成的主要任务

（一）突出医院公益性质，维护群众健康权益

1.坚持政府主导，医院硬件显著改善。一是新建XX万㎡内科大楼。该工程被县政府列为重点工程，仅两年时间即可全部建成投入使用，可新增病区17个，床位XX00张，车位XX00个，并扩建现有手术室、ICU、KCU、新生儿科、病理科和功能科，新增静脉药物配制中心。二是切实落实三级医院建设规范。投入近千万元对原急诊科、检验科和供应室进行高标准改造，全部达到三级医院建设要求。三是满足三甲技术开展设备要求。先后两次投资近亿元资金购置64排CT、1.5TMRI、DR、关节镜等大型医疗设备50余台件，使设备总值达2亿元以上，为新技术、新项目开展提供可靠保障。

2.落实帮扶协作，发挥区域辐射作用。一是大力支援基层医疗机构。对XX镇、XX镇、XX、XX乡、XX乡等乡镇卫生院开展万名医师支援农村工作。3年选派1名院级领导、XX余名医务人员支援乡镇卫生院，捐赠设备、卫生材料价值达50余万元，捐赠现金66万元，免费接收进修生100余人。二是坚持开展下乡义诊和巡回医疗。3年送医下乡20余次，有568人次参加，涉及偏远乡镇、村20余个，义诊病人3500余人，发放宣传资料近6万份，接受咨询4000余次，党员现场捐款近万元。三是发挥医疗龙头作用。完成全县XX名乡村医生培训，受到政府及社会多方的广泛好评。四是支持贫困乡村，促进脱贫致富。定点联系了XX村，对因病致贫患者减免就诊费用，捐赠现金20余万元；对考入大学的学生给予经济补助，促进了当地社会经济的发展。

3.加强应急管理，不断提升应急能力。医院历经了震惊中外的“12.23”XX、特大XX、XX洪灾、雷击等重大突发灾害事件医疗救治工作的考验，多次受到卫生部及市、县党委、政府的奖励和表彰。但为进一步提升应急能力，一是完善了应急管理组织体系。调整院级应急领导小组，设立应急办公室、科室应急小组，明确各级应急组织人员职责；二是加强了应急处置培训。编印应急预案、管理办法近40个，组织应急培训10余次、演练5次；三是配置充足的救援救治设备。投资近百万元添置应急设备，改善应急设施，建立应急仓库；四是重视应急工作的持续改进。通过对脆弱性灾害进行分析与风险评估，制定相应预案、方案、措施，举行模拟演练，全面提升全院干部职工应急反应处置能力。在我县顺利完成XX省应急示范县创建中发挥了重要作用。

4.坚持科教兴院，不断提升医教研水平。一是加强学科内涵建设。在完善科室设置、充实专业技术力量的基础上，大力推行“1.3.5”技术进步战略，要求每个科室每年必须推广应用1 2 项新技术、开展3项新项目、诊治5例特殊疑难重症。3年来，医院推广完成应用技术项目XX余项，新技术、新项目XX余项，特殊疑难疾病诊治XX余例。二是科研平台建设取得突破性进展。2011年X月在我院设立XX临床防治研究所，必将推动库区地方病、寄生虫病、传染病的临床防治工作。三是临床教学能力水平不断提升。近5年，先后通过了XX民族学院、XX医药高等专科学校、XX医科大学的教学评估和XX省住院医师规范化培训基地评审验收。四是继续医学教育与人才培养步伐加快。医院将人才培训与专技人员晋级晋升挂钩，多次邀请知名三甲医院专家来院讲学，3年举办省级继续教育项目35项，派出100余人到全国各地三甲医院进修，举行院内继续教育讲座150余次，参加人员超过1.5万人次。

（二）持续提升服务能力，增强社会满意度

1.全面优化医疗工作流程。医院针对门诊患者看病就诊挂号等候时间长，推行门诊分诊护士一体化管理，实现挂号到就诊不超过5分钟；针对山区农民当日就诊完成难，推行“XX工作制”，保证患者当日就医当日往返，有效减少患者经济支出；针对患者节假日看病难，推行无假日医院，并免收挂号费，3年累计免收金额达30余万元；针对患者专科就诊难，加强分诊工作，推行专科专治，实行门诊住院一体化管理；针对患者找名医难，开通网络、电话、现场预约，切实方便患者就医；针对老年人就诊等候难，发放夕阳红健康卡万余张，免挂号费12万元，受到老年患者高度赞扬；针对乡镇转诊病人就医难、找知名医难，设立对外联络、转诊转院办公室，免费导诊导检，并提供医院大型设备检查10%的优惠。5年来，医院已免费转诊转检病人近万人次，免大型设备检查费40余万元。

2.畅通急诊急救绿色通道。一是加大基础设施投入。投资300余万元对急诊科进行改造，规范房间设置，优化功能布局，完善急诊标识，添置抢救设备，使急诊急救工作开展更加有保障。二是严格执行急诊管理规定。在不断加强内外科急诊管理前提下，医院抽调人员开设儿科24小时专业急诊，并对妇产科、口腔科、耳鼻喉科等专科急诊明确了具体要求，落实急诊24小时预检分诊和6个重点病种急诊服务流程和规范，确保急诊救治及时、准确。三是提升急诊救治能力。选派急救能力较强的内外科医师到院前急救部轮转，对全院承担急诊任务的人员进行培训准入，提高急诊急救医疗能力。四是加强急诊重危环节管理。认真落实首诊负责制，严格急诊会诊管理，为重危病人佩戴专门标识，实行急诊检查优先，做到先救治、后付费，确保急危重病人的安全。

3.切实保障患者合法权益。一是重视医患沟通。多次举办加强医患沟通培训会，修订完善了医患沟通制度，实行回访登记制度，让患者参与医疗安全管理。二是严格知情告知。出台《知情同意告知制度》、《保障患者合法权益制度》等一系列管理制度，重点加强了高危、特殊诊疗、输血、贵重药品、耗材、麻醉及手术等的知情告知管理，并将医务人员执行情况纳入目标考核进行日常监管。三是改进投诉管理。在原服务投诉、质量投诉、物价投诉分设的基础上，独立设置投诉办公室，变多头管理为专职管理，尤其重视投诉问题的原因分析和解决效果的评价，促进投诉管理的持续改进。 4.认真开展满意度三方评价。医院为了真实了解病人对医院的评价，切实改进各方面的工作，特地选择了XX大学华西医院组成第三方评价专家组对我院系统、客观、公正地进行三方评价。历时近4天，分别出具了门诊、住院病人满意度调查报告，报告显示：门诊、住院患者对我院综合满意度较高，尤其是住院患者对医护人员服务态度、医生工作作风、医护技术水平、医德医风、就医环境、入院手续办理流程满意度均达到90%以上，有98.3%的患者认为医疗费用合理或基本合理，90.9%的调查对象表示愿意推荐家人和朋友到医院就医。同时，报告也反映出我院在医保政策流程、门诊费用控制、大型设备检查、基本药物使用告知、医德医风监督等方面的工作还需进一步加强。

（三）强化医疗业务管理，确保质量持续改进

1.完善质量管理体系。抓住“决策—控制—执行”三大要素，实行院科两级负责制，建立健

3 全医院、科室、个人三级医疗管理与质量控制体系。明确医生、护士、药检技人员为医疗质量实施直接责任人，科主任、护士长为医疗质量管理第一责任人，分管院领导及职能科室为监管责任人，使质量管理做到有机构、有人员、有活动、有效果。

2.健全质量管理机制。一是完善质量管理制度。3年修订完善《医疗核心制度》、《危急值报告制度》、《用血管理制度》等医疗管理制度85个，推进质量管理的制度化、规范化建设。二是推行“医疗核心制度评审过关制”。实行“科室申报，专家督导，医院考评，择期复评，限期评审，奖惩兑现”的管理办法。三是严格病历质量4级控制。坚持病历专家评审制，定期开展病历质量评比和缺陷病历点评会；针对带共性的质量问题，出台《病历书写10大禁忌》，病历质量逐年提高，甲级病历率达到95%以上。四是推进合理用药管理。积极推行使用基本药物，严格抗生素、激素、肠外营养及血液制剂、肿瘤药物的管理，明确具体使用权限和范围。3年点评处方12610张，印发处方点评通报25期。

3.强化质量全程监管。我院从2005年开始即成立了专门的质量监管部门，每年度修订《医疗质量管理与持续改进方案》。重点考评质控运行、制度建设、科室管理、核心制度落实、诊断规范、治疗规范、抢救规范、手术规范、围手术期管理、患者安全等10项指标的执行情况。要求各科室每年制定医疗质量持续改进工作计划，定期开展质控活动，做到监管主体前移（科主任），监管重心下移（基础质量、过程质量），处罚对象后移（医生负主要责任，科主任负监管责任，科室负连带责任），落实“出现问题的原因没找准不放过、责任人的认识不到位不放过、整改措施落实不放过、责任追究没到人不放过”。3年来，共下发医疗质量综合考核通报87期；科室递交整改报告321份，处罚缺陷个人876人次，处罚金额16万余元。

4.狠抓“三基三严”全员培训。坚持从基础入手，落实从严管理的原则。一是从严完善各类管理办法。制定《医（技）师“三基”考核及管理办法》、《护理“三基”考核及管理办法》，使“三基”培训考核工作常态化、制度化、规范化；二是从严组织“三基”考核。 2010年、2011年分别邀请xx医院专家来院培训、考评，使考评工作更加严格、公正；三是从严奖惩兑现。对考核不合格人员，除要求其补考外还给予经济等方面处罚；对考核优秀人员，除表彰外还给予经济奖励。近3年，全院共处罚“三基”考试不合格医师70名、护士100余名；奖励“三基”考试优秀医师24名、护士35名。实现“三基”考核合格率100%。 5.认真开展专项整治活动。按照卫生部“医疗安全百日行动”、“平安医院建设活动”、“医疗质量万里行活动”要求，积极开展抗菌药物专项整治、临床路径和单病种质控活动。对抗菌药物管理推行“五禁十规”管理办法，利用信息监管手段，限定使用品种不超过35个。下发抗菌药物督查通报16期，缺陷人次41人次，处罚金额1.5万元，收到整改报告XX份，抗菌药物使用控制达到卫生部的要求。积极推行20个病种的临床路径和单病种质量控制管理，共完成XX例临床路径管理，入组率51.45%、完成率72%。与入径前比较，平均住院日下降1.42天，术前等待天数下降0.58天，均次总费用下降XX元，均次药费下降XX元，抗菌药物均次费用下降XX元。

6.加强院内感染控制工作。一是进一步完善院感控制设施。投资XX万元改造传染病院和扩建消毒供应室，投资XX0万元购置内镜洗消一体化设备，投资XX万元建立XX省首家静脉药物配置中心。二是定期开展感染控制的培训教育。举办了以“手卫生、职业防护、合理使用抗生素、病人参与”等为主题的“开医感控，从我做起”的“感染控制周”活动，不断加强医护人员感染意识和感控能力。三是强化重点科室的感染控制。专门购置ATP监测仪，定期对重点感控科室进行检测，从源头上加强感染控制力度，同时，坚持对多重耐药、呼吸机相关性肺炎、血/尿导管相关感染、高危人群、高危因素等开展监测；将院感纳入目标管理，做到感控年年有目标，月月有考核，存在的问题有通报。几年来，医院感染控制指标达到了目标要求，无感染暴发事件发生。先后荣获XX省感染管理先进单位、XX省医院感染 4 现患率调查先进单位、医院职业暴露调查先进单位、全国医院感染横断面调查优秀单位等荣誉。

7.切实加强患者安全管理。一是重视患者病情评估管理。多次修订完善患者病情评估制度，并严格落实考核，强化了制度执行、考核、反馈、整改各项措施。二是认真实施查对制度。在全院推行病人腕带安全识别基础上医院又专项投资XX余万元建立了特殊病区条码识别系统，为落实患者安全提供了信息技术支撑，提高了查对的准确性。三是重视高危环节、重点科室安全管理。对手术、麻醉等严格分级管理与审批，建立评估机制，定期开展评估；对高风险诊疗技术、新技术开展严格申报、评审报批、授权；对围手术期病人、危急值报告病人，加强护理和病情追踪，规避可防范的安全事件发生。四是探索医疗纠纷调处新机制。率先在XX省内推出第三方医疗纠纷调处机制，并进一步修订完善了《医疗安全（不良）事件报告制度和流程》、《重大医疗过失行为医疗事故防范预案》等制度流程。X年来，我院医疗投诉、医疗纠纷比例逐年下降。

（四）深化护理工作管理，全面推进优质护理

1.重视护理质量持续改进。一是健全质控体系。认真落实医院-科护士长-病区护士长三级垂直管理体系，坚持院长为护理质控管理第一负责人，设立质量控制科，定专人负责质量控制，对护理质量实行目标管理，做到日常有监管，每周有巡查，每月有通报，季度有评价，年度有总结。三年来共下发综合通报XX期，专项通报XX期，处罚XX人次，扣罚金额XX元；科室主动递交整改报告XX份，持续整改典型案例37例。二是加强质控制度建设。针对护理质量管理工作存在的问题以持续改进为出发点，严格按照试行-修改-批准-培训-执行的程序不断完善、修订管理制度，细化工作标准，优化运行流程。三年共新增、修订制度流程374项，同时重视应用PDCA质量控制工具，成立品管圈管理，通过典型案例分析，举一反三，促进护理质量持续改进。三是抓住重点攻克难点。针对查对制度的落实，建立腕带识别制度和重点科室条码识别系统，推行急救病人佩戴特殊标识；针对危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加强接班护士对危重病人病情了解，提高护士工作预见性及危重病人病情评估能力；针对护理队伍综合素质参差不齐，实行护士分层级培训，重点加强新护士法律法规、规章制度教育，解决新护士责任心不强、护理服务欠规范问题；针对低年资护士基础理论较差、专业技能不强，开展“三基百日技能竞赛”、“三十能手”竞赛活动，不断提高护士“三基”理论和技能水平。

2.优化护理人力资源管理。一是科学设置护理岗位。以岗位需求为导向，科学设置岗位，实行定岗分级。结合医疗护理风险、工作质量、劳动强度、业务数量等差异，根据学历、职称、工作年限等将护士分为N0-N4五个层级，编制岗位说明书，明确岗位职责，下发排班管理规定，对应能力统筹弹性排班。二是合理调配人力资源。针对医院部分科室护理人员偏少，重点科室专科护士配置不足的状况，重点加强ICU、手术室、神经内科、儿科等重点科室的护士配置，使护士总数由337名增加至688名。目前，全院床护比达到1:0.69，一线护士占全院护士97.69%。同时修订护士调配预案，建立护理人力资源机动库，确保应急调配。三是重视岗位绩效管理。2008年率先推行ABC绩效分配，将护士工作难度、工作质量、危重病人数量、夜班完成数量、患者、医生满意度等指标纳入绩效考核，级差额100元到500元不等，使护士薪酬向工作量大、风险高、技术强的岗位倾斜。同时，对年度内5次以上被评为A级者授予年度星级护士称号；对连续两年被评为五星护士者，直接评选为年度优秀护士，提高当年度绩效5%；对年度内5次以上被评为C级者给予通报批评，限期整改，降低绩效或予以辞退，初步建立有激励、有约束的内部竞争机制。

3.加强护理安全管理。一是将常规与强化教育相结合。定期开展护理安全教育，组织护士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使护理人员从思想上树立安全防范意识。二是抓环节安全管理。对新进护士定专人重点培训、重点跟班；转入、急危重、有纠纷隐患的病人由高 5 层级护士重点监控；节假日、工作繁忙、易疲劳时段安排护士长周值班查房；对输液、输血、注射、过敏试验等护理操作严格流程监管。三是实行非惩罚性不良事件报告机制。建立护理不良事件报告激励制度，护士对不良事件报告的积极性、敏感性不断提高，护士主动上报不良事件222起，召开不良事件分析会13次。通过不良事件的报告，以小及大，以点带面，以报促改，以改促管，有效减少不良事件发生。四是加强护理风险防控。对高风险病人在病房、患者床头悬挂醒目警示标识，采取积极的针对性预防措施。坚持对每个入院病人进行风险评估，高风险患者评估率达到100%；科室每月对压疮、跌倒/坠床发生率及严重程度进行统计、上报，护理部每季度分析、总结，提出改进措施。

4.切实改善患者就医体验。一是开展“三严禁、四主动，五要求”活动。要求护士接待病人有微笑、见面有尊称、交谈先问候、疾病有关怀、治疗有谢意，平淡之中彰显优质，细节之处凸显关爱。二是重视病区环境管理。医院对病区环境实行“劳务派遣、病区管理、后勤监管、每月评比、奖惩兑现”的管理模式，就医环境更加温馨。三是丰富护理服务内涵。建立爱心服务站，落实专业人员，健全运行机制，免费为残疾人、孕妇、老年人、荣残军人、三五病人等特殊人群提供便捷、优质、高效的特需服务，举办各种健康教育之家，坚持对出院病人电话回访、发放健康祝福卡。3年来，发放健康祝福卡11.6万份，出院病人电话回访10余万人次。四是倡导护患关系零距离。开展“聆听病人倾诉，每人每天做一事”、“送水润心扉，病房添温馨”等爱心活动，组织护士为“三无”病人和特需患者捐款捐物，在节日为患者送祝福送温暖，护患关系明显改善。

3年来，医院护理质量持续改进，多次受到健康报、XX日报等多家媒体表扬报道，患者服务满意度第三方调查达到95%。连续三年被XX省卫生局评为“XX省优质护理服务先进单位”，4个科室获得 “XX省优质护理服务先进科室”，12名护士受到“XX省优质护理服务先进个人”表彰。

（五）提升管理水平，推动医院科学发展

1.推行现代医院管理制度。医院高度重视管理理念的更新和管理机制的建立，不断引入新的管理办法和手段。几年来，坚持目标管理和精细化管理，每年根据卫生部和市县卫生局布置的工作重点，结合医院实际情况，制定涵盖医院管理、医护质量、感染控制、技术创新、行业作风、运营成本等方面考核指标的《年度综合目标考核方案》。将目标考核贯穿执行过程始终，做到年度目标每月有考核，年终有汇总；要求每月下发考核通报，对科室存在的问题予以指出，并由存在问题科室制定整改办法，落实整改措施。据统计，3年来，医院下发医院管理综合考核通报XX期，处罚金额XX万余元，收到整改报告XX份。

2.实施人才兴院战略。一是加大人才引进。2010年实施“万名人才引进工程”以来，争取县委县府授予医院不受编制指标限制，自主招录本科生、研究生和引进优秀专业技术人才和学科带头人的权力。二是加强人才培养。近年来，医院选派XX名业务骨干到上级医院进修学习,XX多名优秀本科毕业生到三级甲等医院进行为期3年的规培或攻读硕士研究生。

3.规范财务运营管理。一是依据“三甲”医院标准和标准化财务管理要求，建立了重大经济事项集体决策制度和责任追究制度等经济活动决策机制和程序，强化决策、执行、监督的有效管理；二是投资XX余万元建立了用友财务管理、薪资管理、固定资产管理、物资管理等信息系统，实现了财务数据与成本核算数据的统一；三是持续改进内部绩效考核和成本管理办法，坚持多劳多得，质效优先，兼顾公平的原则，重点考核质量和效率，业务与服务，成本与消耗，使医院绩效分配更加合理；四是主动向社会、患者公示收费价格、物价投诉渠道、方式，并采取多种措施确保农民补偿“最大化”。

4.加强行业作风建设。一是加大行风管理力度。进一步对《行业作风实施细则》、《医德医风考评制度实施方案》等行风考评制度进行修订，对收受红包、接收回扣、私自收费、推诿病人等重大行风问题的违反做出了明确的界定和要求。二是建立行业作风暗访监督机制和设立 6 行业作风风险奖。聘请了专职行风暗访监督员，常年对医德医风进行检查和监督，发现问题及时报告，做到从重从严从快处理，凡科内一旦出现重大行业作风违反，一律取消科内行业作风风险奖。三是注重建立行业作风监督长效机制。将医德医风考核结果与年度目标考核和个人绩效考核、晋级晋升挂起钩来。四是重视提高职工思想素质。充分发挥党、群、工、团的作用，每年坚持“五.十”先进评选（10个先进科室，10名优秀中层干部、优秀医生、优秀护士，5名优秀员工、优秀技术创新人才评选）。3年来，医院对违反行业作风的个人进行严厉处罚共XX余人次，扣罚绩效XX万元，处理待岗人员7人以上，调离原工作岗位3人，降职降聘6人，延期转正XX人，解聘3人；同时，收到病人及家属感谢信XX封，牌匾26面，锦旗138面，职工拒收红包23万余元（不含拒收红包内不祥金额），实现了行业作风的根本好转。

5.建设节能环保医院。一是推行环保节能新技术。安装使用的水源热泵中央空调系统为XX省第一批可再生能源建筑应用示范工程项目，于2010年6月通过国家节能办验收，奖励资金XX余万元，其运行较普通中央空调每年可节约费用近XX万元；二是出台《节约用电管理办法》。根据科室床日定比定量消耗，超额部分直接与科室绩效挂钩，充分调动了全院职工节能积极性；三是成立设备支持中心。对可共用设备和不常用基础设备实行统一调配使用，仅2012年就调用病床XX床日，心电监护仪XX工作日，大大降低了设备使用成本；四是出台《大型设备闲置成本管理办法（试行）》。针对不同科室下达大型医疗设备闲置成本管理指标，将设备的使用情况和效率与科室的目标考核和绩效挂钩，促进各科室合理使用医疗设备，降低设备闲置成本，提高经济效益和社会效益。

6.推进医院信息化。一是加大信息化建设投入。累计投入XX余万元建立以His、Lis、Ris、Pacs、Emr为基础的医院信息化平台，初步建成数字化医院构架。二是强化信息管理应用。创建以来，医院在原有信息平台基础上，建立起完善的合理用药、抗菌药物管理、临床路径管理、医疗质量控制、不良事件网络直报、院感传染病管理、远程心电、远程放射会诊、移动护士站等应用管理平台，为切实提高医护质量提供了信息支撑。三是重视信息数据支持。每月开展信息数据统计分析，加强医疗质量管理和抗菌药物使用、感染控制等的监测，切实利用信息化管理工具促进各项管理工作开展。四是重视信息安全管理。建立了严格的信息管理制度，投资近XX万元加强了信息安全软硬件支撑，顺利通过计算机二级等保测评。 7.强化后勤服务保障。一是推行后勤服务社会化。坚持“社会实施、医院监管、科室考核”的原则，先后完成了保洁、保安、洗衣部等物业管理社会化改革，尤其在环境卫生保洁上，探索“年度目标月考核、片区排名月追究”的考核办法，效果良好。二是落实以病人为中心的后勤服务。从2008年就成立医疗支持中心，对急危重病人和特需病人实施免费送诊送检，3年累计接送患者超过XX万人次。三是加大后勤保障支持力度。2010年成立物资配送中心，对全院后勤、设备物资、药品进行统一配送，每年下送药品到科室超过XX次，设备、后勤物资超过XX次，糖、盐水（玻瓶、塑瓶）近XX万瓶，为临床工作人员节省了大量时间，真正做到还护士于病人。四是为患者及职工推行零利润供餐。改变过去食堂对外承包管理为医院自主管理，坚持让利于病人，服务于患者，不谋取任何利润，每年为不少于XX万余人次住院患者配送营养餐至床旁，为XX万人次职工提供自助午餐。

四、创建工作的主要成效

自创建以来，医院在各级政府和主管部门的高度重视下，通过全院职工的努力，取得了较好的成效，实现了医疗质量、医疗安全、服务能力、管理水平、社会满意度的大幅提升，主要体现在：

（一）整体实力迅速提升

与2008年相比，业务用房面积由XX万㎡增加到XX万㎡；建设床位由XX0多张增加到1XX多张；开放床位由XX张增加到XX0张；资产总值由XX亿元增加到XX亿元，增长

7 XX倍；设备总值由X亿元增加到X亿元，增长XXX倍；资产负债率控制在40%以下。

（二）硬件设施完成提质上档

医院拥有64排CT、1.5T磁共振、直线加速器、移动DR、1250mA大型血管造影机等大型设备100余台件；建有高标准规范的手术室、ICU、KCU、内镜诊疗室、病理检查室、放射会诊室、消毒供应室、静脉药物配制中心和先进的医院信息管理系统、物流传输系统。对医院建设超前的设计理念，规范的功能布局，便捷的工作流程，人性化的装饰装修，有力地促进了XX省区县级医院的建设和发展。

（三）人才队伍建设实现跨越

与2008年相比，医院前学历本科人才增加4倍，博士、硕士人才从无到有，达到XX0余人；高级职称人员增加了1.3倍，达到XX人以上。实现了XX业务科室和重要职能科室配置2名以上研究生，3个科室配置有博士；全院有68名正高或副高专业技术人员担任学科带头人、科主任。

（四）技术水平进一步提高

独立开展一般科室三级甲等医院技术项目285项，开展率85.8%；重点专科三级甲等医院技术项目157项，开展率42.4%。其中，心内科开展的冠心病介入诊疗技术、肿瘤科开展的适形和调强放疗技术、新生儿科开展的有创和无创呼吸机应用、重度黄疸换血疗法、骨科开展的脊柱肿瘤切除术、稳定功能重建术、髋关节置换术、脊柱侧弯和后突矫形术、消化内分泌科开展的经胃镜或DSA下直管支架植入术、套扎术、普外科开展的腔镜下恶性肿瘤切除术、眼科开展的白内障超生乳化术等技术达到市内同级医院先进水平。

（五）学科发展形成完整体系

专业学科的设置已彻底改变多个专业一个病区的格局。具备较为完整的专业科室管理、人才配置、技术支持、病员数量保障体系，其独立专业病区已由XX年的X个增加至XX个。其中，重症医学科成为XX省临床重点建设专科，骨科、儿科成为XX省特色建设专科，营养科的建设和发展已走在区县医院前列，肿瘤科、神经内科、神经外科、心内科、耳鼻喉科等学科区域优势明显。

（六）医疗质量持续改进

2012年入出院诊断符合率XX3X%，手术前后诊断符合率98.4%，患者治愈好转率94%，危重病人抢救成功率XX%，甲级病案率XXX%，处方合格率XX%，平均住院日XXX天，与2008年相比质量指标不断提高。临床路径工作得到有效开展，抗菌药物使用达到国家控制标准。

（七）科研教学得到加强

市级科研机构——XX省自然疫源性疾病临床防治研究所落户我院，为我院科研工作的开展提供了更高平台。已立项省部级科研项目3项，厅局级科研项目16项；获省（市）级科技进步奖2项；申报专利发明2项，承办省级学术会议X次。发表省级以上统计源期刊学术论文XX篇，核心期刊80余篇。完成了XX医科大学、XX民族学院、XX学校本科、专科教学和XX省全科医师培训近400人次。

（八）服务能力显著增强

2012年，完成门急诊XX万人次，较2008年增长70%；出院病人XX万人次，较2008年增长192.7%；手术 XX万台次，较2008年增长85.7%；业务收入XX亿元，较2008年增长240%。医院的服务总量和业务收入在区县级医院中仅次于三峡中心医院，位居前列。

（九）区域辐射作用得到发挥 2008年至今已接待XX、XX等省市及各区县的百余家县级医院来院参观、学习、交流；2011年完成XX县医院XX批次50余名护理人员优质护理培训，选派了XX余名医务人员到现场进行指导；连续两年通过三方评价成为XX省唯一进入全国百强县医院的单位，多次参与 8 XXXX等县重大突发事件医疗救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已对周边区县形成较强的医疗辐射能力。

五、存在的不足

（二）医疗队伍建设需进一步加强

虽然近几年在县委县政府的支持和医院的努力下，引进了大批高端人才和学科带头人，实现了本科生、研究生等基础人才储备的加强。但由于编制限制、晋升管理等因素限制，医护技人员配置仍需加强，大量新进人员职业素质、技术水平、工作能力也还亟待培养和提高；个别科室人才队伍结构不够合理或学科带头人缺乏，在一定程度上影响了医疗技术水平的提高和医教研工作的开展。

（三）对评审标准的理解和认识不够

新版等级医院评审标准内容丰富，内涵要求高，是医院管理建设的重要指南。但由于施行时间短，可借鉴经验不多，因此在创建工作中对标准的领会、方法的实施、效果的评价、改进的方式理解可能存在一定差距，自评结果也不一定准确，敬请给予理解。

尊敬的各位领导、各位专家：几年的创建工作虽然我们脚踏实地、凝心聚力、攻坚克难，取得了一定成效，但最终的结果还有待您们的检查验收评价。三甲医院建设是一个过程而不是终点，我们相信，有市委市府的高度重视，有市、县卫生局的鼎力支持，有县委县政府的坚强领导，我们一定能够建成XX区域性医疗中心，成为全国县级医院的典范，为XX县及周边地区人民的健康事业做出贡献。

今天是XX的日子，还有XX就是2013年春节，全国人民都沉浸在节日喜庆之中，有的正踏上回家的路途，有的已和家人团聚，有的已在访朋问友„„，但您们还在辛勤地工作，为我院的评审付出艰辛，真使我们感激涕零，问心有愧。让我再次代表全院职工向各位领导、各位专家道一声辛苦了！衷心祝愿您们：身体健康，工作顺利，春节快乐！ 谢谢大家！

第20篇：三级综合医院评审工作时间进度表

三级综合医院评审工作时间进度表

从卫生部和卫生厅的会议精神中得知，目前我院的医院评审的进度如下：自评阶段：6月1日-8月30日；申请卫生厅的评审：9月份；申请卫生部的优质医院评审：11月-12月。根据上述时间安排，本院的工作进度分四个阶段开展：

第一阶段：动员部署阶段（5月-6月）

搭建组织机构，全院动员，营造评审工作氛围，对评审工作进行全面部署。

第二阶段：组织实施阶段（6月-8月）

各科室根据《三级综合医院评审标准（2011年版）》进行全面自查自建，提出各项改进措施并狠抓落实。

第三阶段：持续改进阶段（8月-9月）

在自查和改进工作的基础上，邀请卫生部、卫生厅领导和评审专家对全院进行模拟检查，查漏补缺。

第四阶段：迎检总结阶段（9月）

向上级卫生行政主管部门提出评审申请，认真做好评审迎检准备，研究部署优质医院创建工作，建立质量持续改进长效机制。

5月- 9月份具体工作安排如下：

五月份：

1、成立领导小组及工作组及办公室。（已完成）

2、全院分层次动员大会，医院门户网站建立评审工作专题网页。

（5月25日前）

3、建立评审工作督导专家组和联络员制度。（5月31日前）

4、针对卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》进行任务分解并下达。（5月31日前）

5、制定《三级综合医院评审工作奖罚暂行管理办法》，与各科室签订责任状。（5月31日前）

6、全院各层次培训讲座（拟邀请北医大李岩教授、本省李世忠处长）。（5月31日前）

六月份：

1、各科室、各部门针对《三级综合医院评审标准（2011年版）》逐条进行自查自建，并把存在的困难和不足，及整改的时间表上报医院评价办。（6月15日前）

2、运用追踪法对核心条款、院感控制、护理、医疗安全、药事管理等进行专项及其他形式督查。（6月25日前）

3、对督查发现问题进行反馈、下达整改通知。（待定）

4、全院培训讲座（拟邀请省内外专家等）。（（6月30日前） 七月份：

1、组织院内评审专家进行全院第一次模拟评审（个案追踪与系统追踪），要求C级指标全部达标。（7月15日前）

2、针对第一次模拟评审结果召开医院评审工作领导小组会议，协

调下步工作开展，下达整改通知书。（7月20日前）

3、参照评审标准和各科室的实际情况，各科室必须提出2-3个质

量持续改进的方案、措施和时间推进表，上报医院评价办进行 督办。（7月25日前）

八月份：

1、组织院内评审专家进行全院第二次模拟评审，重点查危急重症医学科、院感控制、医疗质量安全、药事管理等重点部门和重要环节。（8月15日前）

2、针对第二次模拟评审结果召开医院评审工作领导小组会议，协调下步工作开展，下达整改通知书。（8月20日前）

3、对持续改进的进展进行跟踪和总结，上报领导小组。（8月31日前）

九月份：

1、对省卫生厅提交评审申请。（9月10前）

2、邀请卫生厅、卫生部领导专家参与，对全院评审工作进行全面评

价督导和模拟检查。（9月10前）

3、针对第三次模拟评审情况召开医院评审工作领导小组会议，协调下步工作开展。（9月13日前）

4、根据第三次模拟评审中发现的问题和不足，完成全院整改。（9月21日前）

5、完成迎接评审资料的整理、汇报材料的撰写、迎检方案制定等工作。（9月25日前）

《三级综合医院护理岗位职责.doc》

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