风险预警机制
2020-03-03 11:29:11 来源：范文大全收藏下载本文
病历质量考核办法
一、以病历为中心，提高医疗安全，巩固医疗质量，医疗服务的有效性和案件性。拟将质量分解为基础质量和水平质量。基础质量即日常诊疗及病程观察活动；任何一项医疗活动均只有时间——行为的内涵。为确保基础医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。在全面执行既有的规章制度的基础上对我院临床医疗活动，实施时间——行为程序监控考核。
二、监控及考核项目。
（一）时间程序：考核10个点
1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医生诊视即刻的时间。
2、医嘱开列时间。
3、查房时指查某一病员的具体时间。
4、医嘱修改时间。
5、医嘱执行时间：长期的以输液单为据核查，临时的以病历记载时间核查。
6、病程记录时间。
7、病情变化时间及医生到位的准确时间。
8、抢救、应急处理的准确时间。
9、上级医师诊视时间。
10、病人享有病情知情权，应有与病人或家属沟通的具体时间，并要求病人在首次病程记录上签字。
以上10个时间位点要求记录到日、时、分。
（二）行为程序：考核23个位点。
1、医嘱部分：5个位点
（1）开列时间及签名确切清楚。 （2）医嘱符合治疗原则。 （3）符合书写规范。 （4）不得涂改。
（5）执行人及执行时间确切清楚。
2、病程记录部分：18个位点 （1）首次病程须记录主要症状。 （2）首次病程须记录主要体征。 （3）首次病程须罗列诊断依据。 （4）首次病程须明确记录治疗原则。
（5）首次病程记录须由本院经治医师完成或审核合格后签全名字迹清楚。无署名记录不合格。
（6）病程记录每周须有主任查房分析意见。 （7）须记录主治医师分析意见，每周2次。
（8）明确反映病情变化，必须有生命体征、症状，客观证据变化情况的记录。 （9）病程记录要明确反映治疗措施。用药疗效分析、分析意见落实情况。 （10）反映治疗变更动因。尤其是临床用药要达到以药代动力学做指向的层次。 （11）有对各种（类）检测单的分析，分析要充分结合临床。 （12）按时程要求记录。
（13）诊断术语以ICD编码为据规范使用。 （14）出院记录不得涂改或有漏项。 （15）有与病人及家属沟通的记录。 （16）患方拒绝接受诊疗的记录。 （17）实施出院病人医嘱知晓签字制度。
（18）诊断疾病分主次顺序排列，主要疾病排到最前，并发症次之，伴随症状排最后。 以下内容需要回复才能看到
三、考核办法。
（一）抽检病历不少于开放病床位数的1／3。
（二）受检病历由检查者与科室共同随机抽定。
（三）受检科室安排人员参加考评。发现问题及时沟通交流，确认。
四、考核结果的界定及执行。
（一）考核实行否决制，时间程序位点和行为程序各1点不合要求者或其中一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。
(二)住院病历有下列情况者，实行单项否决，视为不合格病历。 ①诊断与诊断依据不符合；主诉与现病史脱节；诊断与治疗脱节。
②无手术同意书、麻醉同意书、特殊检查和治疗同意书、输血同意书、化疗同意书。 ③术前小结(急诊手术除外)和手术知情同意书未由术者或第一助手书写。
④抢救病人在规定时间内无抢救记录；死亡病人无死亡前的抢救记录，相关时间未记录到分钟。
⑤诊疗方案存在重大错、漏。
⑥错贴检查、化验单，引起医疗纠纷或造成不良后果的。
⑦输血病历无《输血同意书》、《输血记录单》、《交叉配血单》，输血前未按规定检查肝功+HBSAg、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒血清学检查的。
（三）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。处罚额度为每份扣罚病历奖的2倍。
（四）扣罚的数额上交院财务，不得他用。
（五）考核由医务科完成。临床科室有权监督考核工作。
（六）门诊处方不合格扣20元／张。
（七）各种检查申请单不合格扣20元／张。
（八）门诊病历书写不合格扣20元，不写扣40元。
住院患者发生输血、输液反应时的应急程序 住院患者发生输血、输液反应时的应急程序 住院患者发生输血、输液反应时的应急程序
•发生输血反应时
1、患者发生输血反应时，应立即停止输血改换生理盐水。
2、同时报告医生并遵医嘱给药。
3、若是一般性过敏反应，情况好转者，可继续观察病做好记录。
4、怀疑溶血等严重反应时，应保留血袋病抽取患者血样一起送输血科。 •发生输液反应时：
1、患者发生输液反应时，应立即停止所输液体，保留或开放的脉通路，改换其它液体和输液器。
2、同时报告医生并遵医嘱给药。
3、情况严重者就地抢救。
4、建立护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。
5、发生输液反应应及时报告医院感染管理科、物资供应中心、护理部、药剂科。
6、保留输液器和药液送至药剂科化验检查。
7、如若患者或其家属对输液反应提出质疑，应按实物封存程序对实物进行封存住院患者发生输血、输液反应时的应急程序
住院患者发生输血、输液反应时的应急程序
•发生输血反应时
1、患者发生输血反应时，应立即停止输血改换生理盐水。
2、同时报告医生并遵医嘱给药。
3、若是一般性过敏反应，情况好转者，可继续观察病做好记录。
4、怀疑溶血等严重反应时，应保留血袋病抽取患者血样一起送输血科。 •发生输液反应时：
1、患者发生输液反应时，应立即停止所输液体，保留或开放的脉通路，改换其它液体和输液器。
2、同时报告医生并遵医嘱给药。
3、情况严重者就地抢救。
4、建立护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。
5、发生输液反应应及时报告医院感染管理科、物资供应中心、护理部、药剂科。
6、保留输液器和药液送至药剂科化验检查。
7、如若患者或其家属对输液反应提出质疑，应按实物封存程序对实物进行封存
“1+3”安全监控体系医疗安全预警制度
为了进一步增强全院职工特别是医务人员的“1+3”安全监控体系医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗缺陷的发生，制定本制度
一、总则
（一） 目的
为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识，强化医院“1+3”安全监控体系医疗安全的监控机制，更有效的防止医疗缺陷的发生，制定本制度。
（二）范围
全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗实践，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全的预警范围。
（三）原则
医疗安全与精工走要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警世责任人从而确保医疗安全为目的。
（四）要求
医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。
二、医院安全预警分级
根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、成都及后果，将医疗安全预警项目分为三级。
（一）一级医疗安全预警项目
一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。
1.医疗文书
（1）门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。
（2）为在门、急诊病历和住院病例中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。
（3） 未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其它记录。
（4）凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院纪录。
（5）意外死亡病历未当天及时讨论并上报医务科或总值班。
（6）手术未进行术前讨论。
（7）为及时鉴定医院规定的各种医患协议类文书。
（8）造成病历等资料损失或丢失。
2.纪律
（1） 工作人员擅自离岗。
（2）对于疑难危重病人，会诊意识和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。
（3） 医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。
（4） 门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区。
（5）首次开展的新手术、新疗法、新技术，未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。
（6）违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。
（7）将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。
（8）不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或家属误解。
（9）违反医疗保险的有关规定。
（10）出现医德医风问题。
医疗(技术)风险预警制度和应急预案
（一）建立院长负责制，由主要负责人主抓医疗(技术)风险工作。
（二）医院从人力、财力、物力上加大投入，从工作环境、技术力量、设备购置、资金投入、分配形式上，给高风险，高科技，高技术的科室照顾和支持。
（三）设立医疗(技术)风险保险基金，为临床各科医护人员投保。
（四）对高风险的外科、妇产科医师实行医疗(技术)准入制度，不经准入的人员不允许从事高风险的医疗技术工作。
（五）建立“绿色通道”，对抢救、入院，会诊等实行规范化管理，注重患者抢救的工作流程和工作程序，医疗急救网人员24小时处于临阵状态。
（六）对急危症实行科主任负责制，需要会诊者，立即通知医务科，由医务科集中院内外权威专家会诊救治，不得贻误患者病情。
（七）与天津武警医院建立技术协作关系，对超过本院诊治范围的患者，及时送至该协作医院或相关上级医院救治。
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