亲子关系声明

亲子关系声明

)，)是)与)亲生。母亲姓名：出生：年月日国籍：中华民族：汉族现居住地：村。联系电话:

父亲姓名：出生：年月日国籍：中华民族：汉族现居住地：村。联系电话：婴儿出生时间：年月日

出生地：村，由（接生人员姓名）接生，因家庭经济困难原因，未在医院出生，出生时婴儿状况：

1、好

2、一般

3、差

以上情况若不属实，愿负法律责任。

母亲签名：身份证号码：年月日父亲签名：身份证号码：年月日 (或监护人签名：)年月日证明人签名：年月日

证明人与婴儿关系：

年月日

证明

兹有我镇村村民、男、出生于年月日，身份证号码：，家住镇村。

，女、出生于年月日，身份证号码：，家住镇村。

他们夫妇于年月日生育一孩，性别、、取名，该夫妇亲生子女。此证明只用于办理出生证使用。

证明人：

村村民委员会

年月日