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亲子关系声明

(婴儿姓名)，(性别)是(母亲姓 名)与(父亲姓名)是亲子关系。

母亲姓名：出生年月日国籍民族现居住地:电话父亲姓名：出生年月日国籍民族现居住地:电话

婴儿出生时间：年月日时分

出生地：省市县(区)(街道)村组。由(接生人员姓名)接生，与婴儿关系：，因原因，未在医院出生。 出生时婴儿状况：l、好

2、一般

3、差

以上情况若不属实，愿负法律责任。

母亲签名：身份证号日期父亲签名：身份证号日期(或监护人签名日期) 证明人签名：日期

证明人与婴儿关系：

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