亲子关系声明

参考样表14

亲子关系声明

（新生儿姓名），（性别）是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。

母亲姓名:出生年月:国籍:民族: 现居住地:联系电话:

父亲姓名:出生年月:国籍:民族: 现居住地:联系电话:

出生时间:年月日时分

出 生 地:省市（州）县(区)

以上情况若不属实，愿负法律责任。

母亲签名：身份证号：日期：

父亲签名：身份证号：日期：

(或监护人签名：日期：)

证明人签名：日期：

证明人与婴儿关系：

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