2020-03-03 23:14:39 来源:范文大全收藏下载本文
医患纠纷调解协议书
甲方当事人(医方,以下简称甲方):医疗机构名称:
、地址:
;参加调解人员姓名:
、职务
。
乙方当事人(患方,以下简称乙方):姓名:
,性别
、年龄
岁、民族
。职业
。身份证号:
,住址
。
纠纷简要情况:
经调解,本着公正、公平、平等、自愿的原则甲乙双方达成如下协议:
一、甲方一次性补偿乙方人民币
元,大写:
元整,一次性了结纠纷。
二、乙方代理人承诺全权处理该纠纷,不再就此事提出其它诉讼请求和要求,若乙方为此提出其它请求及不法行为,一切责任及法律后果由乙方代理人承担。
三、此协议为终极调解,双方必须严格遵守执行,本协议违约金为
元,若乙方违反,须全额退还甲方补偿款及违约金共计:
元,并承担违约责任
协议履行的方式、地点、期限: 地点:
方式:
日期:
年
月
日
本协议一式四份,其中甲方二份、乙方一份、
司法公证处/
医疗纠纷调解委员会一份,具有同等法律效力。
甲
方
乙
方 当事人(盖章)
当事人(签名): 法定代表人/委托人(签名):
签字日期:
年
月
日
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