2020-03-03 23:00:04 来源:范文大全收藏下载本文
菏泽市医疗纠纷司法调解协议书
甲方:______________医院;地址:__________________; 联系电话:______________________。
乙方:__________________;性别:_____;年龄__________; 身份证号码:________________;联系电话:____________; 住址:_________________;与患者关系:_______________; 调解方:___________(身份证号码:___________________) 于________年___月_____日至______年___月___日因诊断在甲方住院治疗期间发生的医疗纠纷,乙方认为甲方造成身体医疗损害,在调解方的调解下,双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿乙方人民币_________元,赔偿乙方人民币_______元的费用中包括医疗费用、住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费精神损害抚慰金等与此医疗纠纷相关的所有费用。
二、甲方在调解书生效后十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿费用,乙方收到甲方给付赔偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医患纠纷即告终结。
三、乙方自收到甲方所赔偿的款后,乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的责任,
并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
四、甲方如果违反本协议的约定,应向乙方支付人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定,除退还其依据本协议所取得的_______人民币的赔偿外,还应向甲方支付_____人民币的违约金。
五、本协议一式三份,司法、甲乙双方各一份、三份协议书具有相同法律效率。
六、本协议自司法、甲乙双方签字(盖章)起生效。
司法所:(盖章)
甲方:(盖章)
乙方:(本人签字)
年月日
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