近视调查家长问卷
2020-03-02 04:38:46 来源：范文大全收藏下载本文
近视调查家长问卷
您好！面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。
谢谢您的合作与支持！
1.您的孩子的性别： A男B女
2.您的学历：
A高中或高中以下B大专C本科D研究生E博士生
3.您的孩子定期去医院检查视力吗：
A总是B时常C偶尔D从未
（儿童没有视力功能异常情况的，请从第11题答起。儿童有视力功能异常情况的，请全部回答。谢谢配合！）
4.您是如何发现孩子视力功能出现异常的？
A孩子主动告知B家长日常观察C视力检查
5.您的孩子的视力异常属于以下哪种情况？（选一项或多项）
A近视B远视C散光D弱视E斜视F假性近视
6.您或您的爱人有遗传性视力问题吗，是谁？
A爸爸B妈妈C爸爸妈妈D没有
7.您的孩子的视力功能出现异常后是否进行视力矫正?
A是B否
8.您的孩子是否主动配合治疗？
A 非常配合B 配合C 不太配合D非常不配合
9.您觉得您孩子的视力功能异常对日常活动影响有多大?
A非常大B较大C一点点D 没有
10.您的孩子是否因视力功能异常与同伴在幼儿园时产生摩擦或冲突?A总是B时常C偶尔D从未
11.您近视多少度：
A100度以下B100度~500度C500度以上
12.您是否有定期带孩子到医院检查视力：
A有B没有
13.您是否经常督促孩子做眼睛保健：
A有B没有
14.您的近视知识来源于哪里：
A电视广播B报纸杂志C网络D朋友E其他
15.您的孩子每天接触电子产品大约多长时间：
A 2小时以下B 2~4小时C 4小时以上
16.您的孩子每天做多长时间家庭作业：
A 1~2小时B 2~4小时C 4小时以上
17.您的孩子每周上几个辅导班：
A 1~2个B 2~4个C 4个以上
18.您家中的室内光线环境如何：
A明亮B一般C昏暗
19.您的孩子看电视是与电视保持的距离为＿＿＿米：
A 2米以内B 2～3米C 3米以上
20.您的孩子挑食吗：
A总是B时常C偶尔D从未
21.您的孩子在家中经常吃水果吗：
A总是B时常C偶尔D从未
22.在孩子日常的饮食中，您会有意识地添加一些明目的食物吗：
A总是B时常C偶尔D从未
23.您的孩子的睡眠质量如何：
A好B一般C不好
24.您会带孩子外出旅行或进行户外活动吗：
A总是B时常C偶尔D从未
25.您觉得保护孩子视力应该做哪些？（多选）
A控制孩子看电视的时间B纠正孩子看书写字的不良习惯C给孩子自己的书桌和台灯，提供充足的光线让孩子看书写字D长时间用电脑E躺着看书或长时间看书F昏暗或强光下看书G睡眠不足 H精神不振，压抑I不合理饮食J不注意眼镜卫生K佩戴小孔镜L其他：
26.您觉得下列哪些项对你的孩子视力有益（多选）
A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食
H其他
27.您如何看待近视
A近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响，我会想尽一切办法治好它
B既然已经近视了，而且目前也没有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，没必要太在意
C听说现在已经可以做手术治好近视了。所以我不需要过分注意防护近视D我一点也不在乎近视，近视也没什么不好的
28.你知道全国爱眼日是哪一天吗？
A 3月6日B 6月6日C 8月6日D不知道
人人范文网 m.inrrp.com.cn 手机版