小学生近视情况调查问卷
推荐第1篇：小学生近视调查问卷[材料]
小学生近视调查问卷
1．你有没有近视？
A．有B。没有
3.您是怎样发现自己已近视的?
A.学校体检.B.自己感觉.C.到医院验眼时发现.D.其他
2．你的近视度数是多少？
A．100度以下B。100－200度C。200－300度D。300－400E。400度以上
4．你是怎样近视的？(多选)
A．看电视B。打电脑C。看书D。遗传E。其他_________
5.你有戴眼镜吗?
A．有.B.没有.
6.你几岁开始近视?
A.天生.B.6~12岁小学 .C .13~15岁初中.D.高中
7．你认为你近视的原因与学习负担过重有无关系？
A有很大的关系B 有一点关系C 没什么关系
8．在学校有没有认真的做眼保健操？
A有B 有时有C 没有
9你觉得眼保健操有用吗?
A.有.B.没有 C.不知道
10.你觉得近视对你影响大吗？
A.一点点.B.很大影响.C.没有影响.
11.你现在近视了,有后悔过吗?
A.有.B.没有.C.没感觉.
12.你平时有揉眼的习惯吗？
A.有 B.没有
13.你的父母对你的近视有什么做法？
A.配眼镜.B.不理睬.C.不戴眼镜.
推荐第2篇：近视调查问卷
近视调查问卷
性别：
您好！面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因， 以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。
谢谢您的合作与支持！
1.你的年龄：A 0~5岁B 6~10岁C 11~15岁
2.你入学前是否近视：A是B不是
3.你父母近视吗：
A都不近视B爸爸近视C妈妈近视D爸妈都近视
4.4.你在教室的座位是：A前（1~2排）B中（3~4排）C后（5排以后）
5.你近视吗：
A 100度以下B 100度~300度C 300度以上D不近视
6.你有没有经常到医院检查你的视力 ：
A有B没有
7.你在家中经常吃蔬菜水果吗？A总是B时常C偶尔D从未
8.你写字的姿势是否正确？（正确姿势为：眼离书一尺，指离笔尖一寸，身离桌子一拳）
A 是B 不是
9.你经常常在过暗或过亮的环境下看书、写字：
A经常B 偶尔C 从不
10.你是否经常经躺着看书吗？A经常B 偶尔C 从不
11.你是否经常在摇晃的车厢中看书？
A 经常B 偶尔C 从不
12.你是否经常用手揉眼睛:
A 经常B 偶尔C 从不
13.你是否会经常外出旅行或进行户外活动：
A总是B时常C偶尔D从不
14.你每天接触电子产品（电视、电脑、手机、电子词典等）大约多长时间：
A 2小时以下B 2~4小时C 4小时以上
15.你看电视是与电视保持的距离为多少米：
A 2米以内B 2～3米C 3米以上
16.你每天做多长时间家庭作业：
A 1~2小时B 2~4小时C 4小时以上
17.你是否每周都有上辅导班：
A 是B 不是
18.你知道全国爱眼日是哪一天吗：
A3月6日B6月6日C8月6日D 不知道
19.你认为造成视力下降的主要原因有哪些：[多选题]
A 看书写字姿势不正确B长时间看电视或用电脑
C长时间看书D 先天性近视（遗传）E不注意用眼卫生
F 我有不同看法：
20.你有什么好办法可以预防近视：[多选题]
A使用正确的看书写字姿势B有节制地看电视或用电脑
C不要长时间看书D长时间用眼后做眼保健操E 注意用眼卫生F 发现视力下降以后及时治疗G我还有更好的办法：
推荐第3篇：近视调查问卷
关于深大学生近视调查
亲爱的同学们你好，我们是深大的课题小组。为了更好的了解广大学子对视力的保护程度特做此问卷，进而反映眼镜视力状况。希望你能认真耐心的填写，谢谢参与！
1、你的性别？
A.男B.女
2、你的年级？
A.大一B.大二C.大三D.大四
3、请问你的眼睛近视吗？
A.是（顺序答题）B.不是（翻到反面进行答题）
4、你是从什么时候开始近视的？
A.先天B.小学C.中学D.大学
5、目前近视的程度？
A.200度以下B.200度—400度
C.400度—800度D.800度以上
6、眼镜的更换频率？
A.2年以下B.2—5年C.5年以上
7、现在带的眼镜的价位？
A.200元以下B.200元—600元
C.600元—1200元D.1200元以上
8、有想过做手术矫正视力吗？
A.有B.没有
9、平时有戴隐形眼睛的习惯吗？
A.有B.没有
10、平常有注意第使用对眼睛有好处的食物吗？
A.有B.没有
11、平常有做对眼睛有好处的运动吗
A.有B.没有
12、平常有注意纠正自己读书写字的动作吗？
A.有B.没有
E.研究生
4、你认为视力好坏是什么原因造成的？
A.家族遗传B.用眼习惯
C.其他__________________
5、平常有注意保护眼镜吗？
A.有B.没有
6、会害怕近视吗？
A.会B.不会
7、平时会戴眼镜作为装饰吗？
A.不会B.会 有镜片
C.会 没镜片D.会 隐形
8、有定期做有关眼睛方面的健康检查吗？
A.有B.没有
9、你周围近视的的人？
A.多B.少
C.一般D.没注意
10、你对近视的人的看法？
A.反感B.喜欢?
C.没多大看法D.不知道
谢谢您的合作！
推荐第4篇：近视调查家长问卷
近视调查家长问卷
您好！面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。
谢谢您的合作与支持！
1.您的孩子的性别： A男B女
2.您的学历：
A高中或高中以下B大专C本科D研究生E博士生
3.您的孩子定期去医院检查视力吗：
A总是B时常C偶尔D从未
（儿童没有视力功能异常情况的，请从第11题答起。儿童有视力功能异常情况的，请全部回答。谢谢配合！）
4.您是如何发现孩子视力功能出现异常的？
A孩子主动告知B家长日常观察C视力检查
5.您的孩子的视力异常属于以下哪种情况？（选一项或多项）
A近视B远视C散光D弱视E斜视F假性近视
6.您或您的爱人有遗传性视力问题吗，是谁？
A爸爸B妈妈C爸爸妈妈D没有
7.您的孩子的视力功能出现异常后是否进行视力矫正?
A是B否
8.您的孩子是否主动配合治疗？
A 非常配合B 配合C 不太配合D非常不配合
9.您觉得您孩子的视力功能异常对日常活动影响有多大?
A非常大B较大C一点点D 没有
10.您的孩子是否因视力功能异常与同伴在幼儿园时产生摩擦或冲突?A总是B时常C偶尔D从未
11.您近视多少度：
A100度以下B100度~500度C500度以上
12.您是否有定期带孩子到医院检查视力：
A有B没有
13.您是否经常督促孩子做眼睛保健：
A有B没有
14.您的近视知识来源于哪里：
A电视广播B报纸杂志C网络D朋友E其他
15.您的孩子每天接触电子产品大约多长时间：
A 2小时以下B 2~4小时C 4小时以上
16.您的孩子每天做多长时间家庭作业：
A 1~2小时B 2~4小时C 4小时以上
17.您的孩子每周上几个辅导班：
A 1~2个B 2~4个C 4个以上
18.您家中的室内光线环境如何：
A明亮B一般C昏暗
19.您的孩子看电视是与电视保持的距离为＿＿＿米：
A 2米以内B 2～3米C 3米以上
20.您的孩子挑食吗：
A总是B时常C偶尔D从未
21.您的孩子在家中经常吃水果吗：
A总是B时常C偶尔D从未
22.在孩子日常的饮食中，您会有意识地添加一些明目的食物吗：
A总是B时常C偶尔D从未
23.您的孩子的睡眠质量如何：
A好B一般C不好
24.您会带孩子外出旅行或进行户外活动吗：
A总是B时常C偶尔D从未
25.您觉得保护孩子视力应该做哪些？（多选）
A控制孩子看电视的时间B纠正孩子看书写字的不良习惯C给孩子自己的书桌和台灯，提供充足的光线让孩子看书写字D长时间用电脑E躺着看书或长时间看书F昏暗或强光下看书G睡眠不足 H精神不振，压抑I不合理饮食J不注意眼镜卫生K佩戴小孔镜L其他：
26.您觉得下列哪些项对你的孩子视力有益（多选）
A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食
H其他
27.您如何看待近视
A近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响，我会想尽一切办法治好它
B既然已经近视了，而且目前也没有十分有效的方法治愈，日常生活中我多注意就是了，没必要太在意
C听说现在已经可以做手术治好近视了。所以我不需要过分注意防护近视D我一点也不在乎近视，近视也没什么不好的
28.你知道全国爱眼日是哪一天吗？
A 3月6日B 6月6日C 8月6日D不知道
推荐第5篇：近视问题调查问卷
临桂中学近视问题调查报告问卷
“纵逢情景如看雾，朦胧雾上一重纱”近视眼是一类以视力下降为临床表现的综合症。我国是近视眼大国，近视眼已有3亿人左右。“近代人士”多近视，随着经济的发展及人民生活水平的提高，近视眼的发病率也在逐年增加。
本文旨在通过实际的调查， 来了解当前中学生当中近视的实际情况，并分析近视产生的原因，调查中学生对近视知识的了解情况，以及他们在日常生活中的实际行动。通过中学生对近视的看法的调查，来了解近视对中学生的影响等。并给出一些具体的建议，希望更多的人能了解我们的眼睛，减少近视的近视率。
一．调查对象：在校中学生被调查者年龄大都在16到18岁之间
二．调查方法：不记名式问卷调查，访谈法，观察法，归纳法，总结法
三．调查目的：通过本次调查，了解在校中学生的近视率及产生近视的原因，以及近视的预防措施，增强中学生保护眼睛的意识，预防和减少近视的发生
四．调查时间：2014年3月20日---2014年4月20日
五．调查内容：A．查阅资料，调查整理，了解近视原因
B.咨询眼科医生，了解近视的成因及防治措施
“预防近视，珍爱光明“调查问卷
1.你知道全国爱眼日是哪一天吗？
A．3月6日B.6月6日 C.8月6日 D.不知道
2.你是否近视（选B请直接跳至第8题） A是 B否
3.你的眼镜度数是多少左眼——— 右眼————
4.您大概从什么时候发现自己近视的————
6.您近视是什么原因造成的
A看电视B看书C玩游戏D父母遗传E其他———
7.您经常戴的眼镜是
A隐形眼镜 B框架眼镜C.两个都戴 D.不戴眼镜
8.你选择佩戴隐形眼镜的主要原因是
A．方便，戴上舒服 B.可以矫正视力 C.不喜欢框架眼镜，太笨重，而且不好看
D.生活工作需要 E.其他——
9.你的近视知识来源于哪里？
A电视B广播C报纸杂志D网络E父母F朋友G其他
10.您觉得下列哪些项目对您的视力有不利影响（多选）
A长时间用电脑B躺着看书或长时间看书C昏暗或强光下看书D睡眠不足E精神不振，压抑F不合理饮食G不注意眼镜卫生，揉眼 H其他---
11.您觉得下列哪些项对你的视力有益（多选）
A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食H其他---
12.以上的选项您日常生活是否注意呢 A.是B.否
13.您如何看待近视
A.近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响
B.既然已经近视了，目前也没有十分有效的方法治愈，没必要太在意
C.听说现在已经可以做手术治好近视了。所以我不需要过分注意防护近视
D.我一点也不在乎近视，近视也没什么不好的
14.您对预防近视或改善近视有什么建议？
15.您认为我国应怎样普及眼睛保护知识 ？2
推荐第6篇：关于小学生近视情况的调查问卷
关于小学生近视现状调查问卷
各位同学，您们好！为了详细了解青少年近视的现状，我们小组设计了这份调查问卷，以便对小学生的近视现状进行反思，从而进一步了解并改善同学们的近视问题。本调查采取不记名的方式，我们承诺：获得的数据只用于调查研究，所有的答案不会公开，请您放心作答。调查将会耽误您宝贵的几分钟时间，请您谅解！请同学们根据自身的真实情况，认真并且如实回答下列问题，感谢您的支持与合作！
注意事项：
①所有问题都没有标准答案，也没有对与错。
②请根据您的实际情况，将您的答案写在括号里.性别：年龄：年级：
1、你是否近视？（）
A.是B.否
回答是的同学请继续作答2--19题
回答否的同学请继续作答20--31题
2、你们班级中有多少近视的同学？（）
A.没有B.10个以下C.10--20个D.一半以上
3、你现在近视的度数是多少？（）
A.100度以下B.100--200度C.200--300度
D.300--400度E.400度以上
3、你的眼睛度数是否越来越高？ （）
A.不是B.是
4、你是从什么时候开始近视？（）
A.上小学以前B.小学低年级C.小学中年级D.小学高年级
5、你现在平均每天做多长时间的作业？（）
A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上
6、你现在平均每天看电视的时间大概是多久？（）
A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上
7、你现在有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（）
A.没有B.偶尔C.经常
8、你现在平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久？（）
A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上
9、你现在有躺在床上看书的情况吗？（）
A.没有B.偶尔C.经常
10、你现在有走路、乘车看书的情况吗？（）
A.没有B.偶尔C.经常
11、你现在是否注意读写光线？（）
A.从不注意B.偶尔注意C.经常注意
12、你现在看书、写字的姿势是不是正确？（）
A.不正确B.有时正确C.基本正确D.正确E.完全正确
13、你现在每天有坚持做眼保健操吗？（）
A.没有B.偶尔C.经常
14、你是如何近视的？（可多选）（）
A.疾病、遗传B.上网、看电视过长C.学习时间过长
D.不注意用眼卫生E.看书做作业姿势不正确F.其他
15、你觉得佩戴眼镜对生活有影响吗？（）
A.没有影响B.有一点影响C.有影响D.很有影响E.其他
16、你觉得近视会影响上课，进而影响学习吗？（）
A.没有影响B.有一点影响C.有影响D.很有影响E.其他
17、你觉得近视会让你苦恼吗？（）
A.根本不会B.有时候会C.会D.很苦恼E.其他
18、对预防近视的知识你了解吗？ （）
A.不了解B.了解一点C.了解D.很了解E.其他
19、你认为如何才能保护视力或预防近视？（可多选）（）
A.做眼保健操B.定期视力检查C.注意不要过度用眼
D.合理饮食、睡眠充足E.其他
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20、你们班级中有多少近视的同学？（）
A.没有B.10个以下C.10--20个D.一半以上
21、你平均每天做多长时间的作业？（）
A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上
22、你平均每天看电视的时间大概是多久？（）
A.半小时以内B.半小时--1小时C.1小时—2小时D.2小时以上
23、你有玩手机、电脑等电子产品的习惯吗？（）
A.没有B.偶尔C.经常
24、你平均每天上网、玩电子游戏的时间大概是多久？（）
A.1小时以内B.1—2小时C.2小时以上
25、你有躺在床上看书的情况吗？（）
A.没有B.偶尔C.经常
26、你有走路、乘车看书的情况吗？（）
A.没有B.偶尔C.经常
27、你是否注意读写光线？（）
A.从不注意B.偶尔注意C.经常注意
28、你看书、写字的姿势是不是正确？（）
A.不正确B.有时正确C.基本正确D.正确E.完全正确
29、你每天有坚持做眼保健操吗？（）
A.没有B.偶尔C.经常
30、你对预防近视的知识你了解吗？（）
A.不了解B.了解一点C.了解D.很了解E.其他
31、你认为如何才能保护视力或预防近视？
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小学生近视现状调查组
推荐第7篇：关于小学生近视问题调查问卷（材料）
关于小学生近视问题调查问卷
班级姓名
1、你现在的视力是多少？（）
A.5.0或以上B.4.5至4.9C.4.4及以下
2、你近视吗？带眼镜吗？（）
A.近视不带眼镜B.近视带眼镜C.都不是
3、你从几岁开始近视？（）
A.6岁及以下B.7岁至9岁C.10岁及以上
4、你的近视是什么原因造成的？ （）
A.经常玩电脑、看电视B.看书时间长C.姿势不正确D.其他
5、你是否经常做眼保健操？ （）
A.经常B.偶尔C.很少做D.从来不做
6、你觉得近视对你的生活学习有影响吗？ （）
A.很大影响B.影响一般C.影响不大D.毫无影响
7.晚上在家写作业的时候，经常会（ ）
A、左/右两侧放置小台灯B、正前方放一盏小台灯D、房间里的灯都打开
C、只开房间里的白炽灯
8.学习时眼睛疲劳，你会如何对待（ ）
A、马上滴眼药水或闭眼缓解B、再稍稍坚持一段时间C、坚持直到极限
9.知道自己的眼睛近视后，你会（ ）。
D、到眼科医院验光配镜A、无所谓，任其发展C、到正规的眼镜店配镜B、找老师调座位
10.你的家人是否对你进行科学用眼教育A、有（ ）B、没有 （）
推荐第8篇：学生近视的调查问卷
学生近视的调查问卷
1．你有没有近视 ？ A．有
B。没有
2．你的近视度数是多少？
A．100度以下
B。100－200度
C。200－300度
D。300－400 0度以上
3.您是怎样发现自己已近视的? A.学校体检.
B.自己感觉. C.到医院验眼时发现. D.其他
4．你是怎样近视的？(多选) A．看电视
B。打电脑
C。看书
D。遗传
E。其他5.你有戴眼镜吗? A．
有. B.没有.6.你几岁开始近视? A.天生. B.6~12岁 小学 .C .13~15岁 初中. D.高中
7．你认为你近视的原因与学习负担过重有无关系？
A 有很大的关系
B 有一点关系
C 没什么关系
8．在学校有没有认真的做眼保健操？
A 有
B 有时有
C 没有
9你觉得眼保健操有用吗? A.
有. B.没有 C.不知道
E。40
10.你觉得近视对你影响大吗？
A.一点点. B.很大影响.C.没有影响.11.你现在近视了,有后悔过吗? A. 有. B.没有. C.没感觉.12.你平时有揉眼的习惯吗？
A.有 B.没有
13.你的父母对你的近视有什么做法？
A.配眼镜。 B.不理睬。 C.不戴眼镜。
希望有很多中学生来回答这份问卷，谢谢大家的帮忙。
推荐第9篇：大学生近视情况调查问卷
大学生近视情况调查问卷
亲爱的大学生朋友：
您好，为了更好的为大学生近视情况作出了解，我们正在进行一项有关大学生近视情况的调查，请您务必准确回答，您的资料我们会为您保密，请您放心填写。希望等到您的合作。
谢谢！
1、性别 ①男②女
2、请问您是近视眼吗？
①是②不是（请直接从第6题开始回答）
3、您从什么时候开始近视的
①上学前②小学③中学④大学
4、您目前的近视程度为
①50~150②150~250③250~350④350~450
5、您的眼睛有没有因为戴眼镜而变形，是否严重
①没变②严重③不严重
6、戴眼镜的时间为
①2年以下②2年~3年③3年~4年⑤4年以上
7、请问您认为近视和遗传有关系吗？
①有一定关系②没有任何关系③说不准
8、您是否喜欢在阳光下看书？
①经常有②有时有③很少有 ④从来不2011.5.15 ⑤450以上
9、您知道有哪些可以提升视力 的食物吗？
①知道不少②知道一些③很少④几乎一点不知道
10．晚上学校关灯以后，您会借着微弱的灯光看书？
①经常②偶尔会③绝对不会
11．请问您做眼保健操吗？
①天天做②偶尔会做③完全不做
12.您看书是否与书保持一定的距离（30cm左右）？
①是②否③不清楚
13.您认为看书是否需要保持一定的看书姿势？
①需要②不需要③随便
14.如果您近视了，是否会有戴眼镜的习惯？
①有②没有③偶尔
15.您对眼镜的价格有什么要求？
①名牌②普通③随便
16.您班级里近视的人多吗？
①多②很少③不清楚
17.您是否有预防近视的良好方案？
①有②没有③没想过
18.如果您觉得近视能够预防或治疗，请问哪种方法您觉得最有效？
①每天做眼保健操②注意用眼卫生，多做室外活动③每天做视觉训练
④按摩补充营养⑤用药物治疗
19.您有以下不良习惯吗？（可多选）
①经常揉眼睛②不爱吃蔬菜③不做眼保健操 ④躺着看书⑤在强光下看书
20.您觉得哪种矫正视力的方式更合适？（可多选）
①食疗②配眼镜③做手术④科学、系统的训练方法⑤其他
21.说说您对近视的看法。
已近视：
未近视：
谢谢合作，感谢您的配合！
推荐第10篇：大学生近视原因调查问卷
大学生近视情况调查问卷
同学您好：
我正在进行一项有关大学生近视情况的调查。需要占用您5分钟左右时间，填写一下问卷，对您的个人资料我们完全保密，请放心填写，非常感谢您在百忙中抽出时间填写！
1、性别？
A.男B.女
2、您的年龄？
A.18以下B.18到20C.20到22D .23以上
3、您从什么时候开始近视的？
A.上学前B.小学开始C.中学开始D.大学开始
4、您认为你近视的主要原因是什么？
A.看电视B.上网打游戏C.看书D.玩手机E.遗传F.其他
5、您现在近视多少度？(以左右眼度数较高的为准)
A.200度以下 B.大于等于200小于400C.大于等于 400小于600D.600以上
6、您戴眼镜的时间为多久？
A.3年以下B.3年~6年C.6年~9年D.10年以上
7、你一天上网或看电视多长时间？
A.30min以下B.1—2小时C.3—4小时D.4小时以上
8、你是否有躺在床上看书的习惯？
A.有B.没有C.偶尔
9、你认为我们应该如何有效的避免近视？
A.尽量增多做眼保健操的次数(尤其是在用眼一次性持续超过1小时的时候)
B.尽量减少看电视或电脑或游戏机的次数及时间
C.坚持看书写字的时间不要过长，防止眼睛疲劳
D.坚持卫生的用眼习惯
E.矫正错误的读写姿势或（并）坚持正确的读写姿势
F.不在强光直射的地方或太暗的光线下或摇晃的车上或躺卧着看书
G.其他
10、你认为近视对哪方面影响最大？
A.学习B.就业C.外表D.后代E.日常生活
11、你对近视的危害了解多深？
A.十分了解B.略知一二C.一无所知
谢谢您的合作!
第11篇：大学生近视情况调查问卷
关于大学生近视情况的调查问卷
亲爱的同学们：
随着社会的发展，近视群体人数也越来越多，为了了解大学生近视率逐年高升的原因及帮助大学生提升预防近视、恢复视力的意识，我们特意做此次调研。谢谢同学们的合作。
1、您的性别（）A男 B女
2、您近视的原因是（）A、遗传B、后天性C、其他 3.请问您从何时开始近视
A、先天B、小学C、初中D、高中E、大学
4、您的近视度数是（）
A、200以下B、200-300 C、300-400 D、400-500E、500—600F、600以上
5、您对于保护视力的意识程度怎样？()
A、很强B、一般C、很低D、几乎没有
6、您觉得近视对您平时的生活影响大吗()
A、很大，造成很多不便 B、还好，习惯了 C、无所谓 D、一点影响都没有
7、请问您觉得造成您近视的最主要的原因是（）
A、学习（工作）时坐姿不正B、看电脑或电视时间过长
C、学习看书时用眼时间过长D、遗传
8、您戴眼镜的频率是（）
A、一直戴着，已经离不开眼镜B、经常戴着，看书或上课时要戴
C、偶尔戴着，上课时看不清的时候戴
9、你又做眼保健操吗()A、从来没有 B、偶尔有 C、经常做
10、你一般在哪配眼镜()A、医院 B、眼镜店 C、其它地方 D没有配
11、你有以下那些不良习惯呢？ () （多选）
A、经常揉眼睛B、不爱吃蔬菜C、不做眼保健操D、躺着看书E、在阳光下看书
12、你每天花多长时间看电视或上网___________
13、你每天睡眠___________小时（h）
14、您认为如何才能保护视力或预防近视？（）（多选）
A、坚持做眼保健操B、规范用眼，卫生用眼C、定期视力检查
D、合理饮食，睡眠不足E、其他
谢谢您对本次调查的支持与合作！祝您生活愉快！
第12篇：小学生调查问卷
小学开展党的群众路线教育实践活动
调查问卷（学生卷）
1.你违反了学校纪律，学校领导的处理方式是：（
）
A、偶尔体罚和变相体罚
B、经常体罚和变相体罚
C、责骂、讽刺挖苦
D、从不体罚和变相体罚 2.教师对你的生活、学习是否关心（
）
A、关心
B、一般
C、不关心
3.学校对家庭经济困难学生有没有相关的救助补助？（
）
A、有
B、没有
C、不清楚
4.学校教师是否经常对同学们开展心理健康咨询（谈心交流）？（）
A、是
B、否
5.音体美课程是否按课程表上课？（
）
A、是
B、否
6.除了上体育课和做广播操外，你还经常参加别的体育活动吗（
）
A.经常
B.偶尔
C.很少
D.不参加
7.教师是否平等对待每一位学生（
）
A、是
B、否
8.教师是否按时批改作业（
）
A、按时
B、不按时
9.教师是否会在课堂内接打手机、抽烟、酒后进入教室（
）
A、不会
B、偶尔
C、经常
10.教师的形象（言行、举止、着装等）是否符合教师职业形象？（
A、符合
B.不符合
11.教师教育学生的用语是否文明（
）
A、文明
B、不文明
12.你对学校周边的环境和安全是否满意(
)
A、满意
B、一般
C、不满意
13.学校有没有安全教育的讲座，班会或者宣传栏（
）
A、经常
B、一般
C、没有
14．老师是否存在不批改作业现象？（
）
A.存在
B.不存在
15．老师对你的作业是否进行过面批？（
）
A.有过
B.从未有过
16．老师是否会利用课余时间对学生进行无偿辅导?(
)
A.经常
B.偶尔
C.从不
17.你对任课教师师德师风的总体评价（
）
A、优，即90分以上；
B、良，即75—89C、较差，即60—74分；
D、差，即60分以下 18.你对课任教师和学校有什么意见或建议
） 分；
第13篇：小学生调查问卷
小学生调查问卷
亲爱的同学们，我们为了了解教师的课堂教学现状，让你们取得最佳的学习效果，特开展这次问卷调查活动，希望你在我们的问卷上，对每一个问题都能实事求是的回答，以便我们能准确掌握情况，作出准确的分析，促进教学工作。谢谢你真诚的合作。（请在符号自己实际情况的序号上打“√”）
1、你认为目前所在班级的管理和学习氛围与环境如何：A、很好B、较好C、一般D、不好
2、课堂上多数教师的教学方法是：A、师生互动，效果较好B、以讲为主，学生极少参与C、只管自己讲，一点也不管学生的感受。
3、你认为语数英学科的作业练习题：A、针对性强，符号多数学生实际B、是将现成资料随意拼凑，做了收效不大C、是现成的资料原样照搬，浪费时间
4、你认为老师对作业的批改是：A、批改认真B、批改不认真，应付了事C、批改极少。
5、老师对作业的讲评是：A、准备充分，针对共同问题透彻讲解B、随意讲解，不针对实际C、仅仅是说说答案
6、多数老师对待同学是：A、经常鼓励，帮助同学树立信心B、漠不关心，听之任之C、讽刺挖苦，损伤自尊
7、你认为多数的课堂教学：A、很有收获B、收获不大C、没有收获，有些失望
8、学校的兴趣小组活动，你认为：有计划能按时开展B、偶尔进行一次C、基本上不开展
王庄小学
2013年6月
第14篇：小学生调查问卷
小学生健康行为形成率调查试卷 学校_______班级________姓名_______得分__________
一、单项选择题（题下选项可能多个正确，只能选择其中最佳的一项）（每题10分，共5题）
1.怎样预防沙眼？（）
A、每人一条毛巾B、保持手帕、毛巾、脸盆清洁
C、不用脏手揉眼睛D、有条件的最好每人一个专用脸盆 E、以上都是
2.过十字路路口，应注意（）亮才能通过。
A、红灯B、绿灯C、黄灯
3.阅读时最好用双手将书（）。
A、竖立B、平放C、与桌面成40—50度角
4.为预防近视，下列措施中哪项是错误的（）
A、不要在光线太暗或直射阳光下看书
B、不要在走路或乘车时看书C、可以躺在床上看书
5.正确刷牙的方法是（）。
A、水平颤动法B、横刷法C、竖刷法
二、判定题（判断下列说法是否正确，正确的打“√”，错误的打“×”）（每题5分，共10题）
1．讲究饮水卫生，注意饮水安全。（）
2．饭前便后要洗手，每天早晚刷牙。（）
3．勤洗澡、勤理发、勤剪指甲、勤换衣服、勤晒被褥，保持服装整洁。（）
4．可见休息可以到操场上去做剧烈运动。（）
5．毛巾最多可以3人使用一条。（）
6．冬天为保持室内温度，应将教室门窗紧闭。（）
7．饭前便后洗手，预防“病从口入”。（）
8．在卧室内养殖一些吊兰、仙人掌科植物，可净化室内空气。（）
9．避免儿童接近危险水域，预防溺水。（）
10．咳嗽、打喷嚏时遮掩口鼻，不随地吐痰。（）
小学生健康知识知晓率调查试卷 学校_______班级________姓名_______得分__________
一、单项选择题（题下选项可能多个正确，只能选择其中最佳的一项）（每题10分，共5题）
1.火灾急救专用号码是（）。
A、120B、110C、119
2.成人的正常脉搏是（）次／分。
A、16-20B、20-60C、60-100D、100-150
3.世界卫生日定于（）。
A、3月12日B、4月7日C、6月5日
4.需要紧急医疗救助时拨打（）急救电话。
A、120B、112C、119D、114
5.“世界无烟日”是每年的（）。
A、9月20日B、5月31日C、6月1日D、3月12日
二、判断题（判断下列说法是否正确，正确的打“√”，错误的打“×”）(每题5分，共10题)
1．献血助人利己，提倡无偿献血。（）
2．看书写字眼距书本的最佳距离是一尺左右。（）
3．每年的4月份为全国的健康教育月。（）
4．每个人都应当关爱、帮助、不歧视病残人员。（）
5．保健食品能替代药品。（）
6．成人的正常腋下温度36℃—37℃。（）
7.健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而是身体、心理和社会适应的完好状态。（）
8.吸烟，酗酒对身体健康没有坏处。（）
9.小学生每天应至少保持7—8小时的睡眠时间。（）
10.“四害”是指蚊子、苍蝇、老鼠、蟑螂。（）
小学生健康行为形成率调查参考答案 EBCCC对对对错错错对对对对
小学生健康知识知晓率调查参考答案 CCBAB对对对对错对对错错对
第15篇：有关青少年近视的调查问卷
有关青少年近视的调查问卷
1.请问您是近视眼吗？
A.是(请按顺序答题)B.不是（请直接答第8题）
2你戴眼镜吗？
A.戴B.不戴
3.你是什么时候开始近视的
A.上学前 B.小学C.中学D.高中
4你目前近视的程度
A.75~250B.250~350C.350~450D.450～550E.600以上
5带镜时间
A.1年B.2年C.3年D.4年以上
6.以下哪些是您经常做的
[可多选题）
A.长时间坐电脑前上网玩游戏B.躺着看书或长时间看书C.昏暗灯光下或强光下看书D.睡眠不足E.不合理的饮食、精神不振，压抑F.其他
7.您一般什么时候戴眼镜？A.长时间戴B.上课，上网，看电视时戴C.其他
8您认为你患近视的原因是什么？
A.遗传因素B.看电视上网等C.看书学习D.其他
9.请问您认为近视与遗传有关系吗？
A.和遗传有一定的关系B.和遗传没有任何关系C.说不准
10.您认为近视能够预防吗？
A.能B.也许可以C.不能
第16篇：研究中学生近视情况调查问卷
研究中学生近视情况调查问卷
1、你是否近视？
A、是B、否
2、引起你近视的原因？
A、先天性近视B、上网C、看电视D、看书
3、你认为近视是否应常带眼镜？
A、是B、不是C、偶尔
4、你会经常做眼保健操？
A、经常B、偶尔C、不做
5、你的眼镜价格在什么范围内？
A、100~500元B、500~1000元C、1000元以上
6、你认为带眼镜是美的表现，还是丑化你？
A、美化B、丑化C、一般
7、你喜欢什么牌子的眼镜
A、太平洋B、精益C、宝岛D、其它＿＿
8、你认为假性近视和反光，是否需要戴眼镜
A、需要B、不需要
9、你认为做眼保健操是否能改善视力？
A、是B、否
10、你更趋于带隐形眼镜还是普通眼镜？
A、隐形B、普通C、换着带
问答题
1、你平时是如何保护眼镜的？
2、你平时哪些习惯会导致近视？
3、你常对自己是近视而烦恼吗？为什么？
4、你知道哪些眼镜导致的不良反应？
第17篇：中学生的近视情况调查问卷
中学生的近视情况调查问卷
亲爱的同学，
近年来,中学生近视眼的发病率在逐年上升,同时始发年龄又有下移的势头。因此，本卷是为调查中学生近视情况而制作的问卷。 希望被调查者认真填写，真诚作答，衷心感谢你的参与与配合！(用正字)~\\(≧▽≦)/~啦啦啦
1.您的性别
A.男B.女
2.你是否已经近视o(︶︿︶)o唉
A.是B.
3.你觉得造成你眼睛近视的主要原因是什么...
A.学习导致( ^_^ )不错嘛B.C.疾病或天生的不幸D.E.饭堂饭菜营养不足 ⊙﹏⊙b汗
4.您是怎样发现自己已近视的?
A.学校体检B.C.到医院验眼时发现D.
5.您几岁开始近视？
A.天生( ⊙o⊙ )千真万确B.6~12C.12～15岁，初中D.
6.你近视的度数是？
A.100↓B.100-200 C.200-300D.300-400 E.400↑F.
7.你认为滴眼药水有防近视的作用吗?
A.有B.没有C.不清楚
8.您有戴眼镜吗？（选B则直接跳到第12题）A.有B.
9.您戴眼镜的频率是？
A.一直都戴着，已离不开眼镜B.戴
C.偶尔，上课时看不清黑板戴一会儿
10.您什么时候开始戴眼镜？
A.小学以前B.6~12不是o(≧v≦)o~~好棒 都是电子产品惹的祸 不注意用眼 感觉 其他 岁，小学 高中 其他 没有 经常，看书上课或打机时要岁，小学
C.12～15岁，初中D.高中
11.你觉得戴眼镜对自己的形象有什么影响？
A.变丑了B.变得有学问了
C.变好看了~(@^_^@)~D.其它
12你觉得眼保健操有用吗？
A.一点用都没B.有用
C.不知
13.您现在近视了，您后悔过吗
A.有B.没有
C.无feel
14.您将来会尝试通过手术或其它手段治疗近….
A.会B.不会
15.您的近视的看法
眼睛是人类永恒的窗口——你我共同的财富。所以，朋友，请珍惜你的眼睛！
O(∩_∩)O谢谢
第18篇：中学生的近视情况调查问卷
中学生的近视情况调查问卷
亲爱的同学，
近年来,中学生近视眼的发病率在逐年上升,同时始发年龄又有下移的势头。因此，本卷是为调查中学生近视情况而制作的问卷。 希望被调查者认真填写，真诚作答，衷心感谢你的参与与配合！(用正字)~\\(≧▽≦)/~啦啦啦
1.你是否已经近视
A.是B.不是
2.你觉得造成你眼睛近视的主要原因是什么...
A.学习导致B.都是电子产品惹的祸
C.疾病或天生的不幸D.不注意用眼
E.其他_______
3.您是怎样发现自己已近视的?
A.学校体检B.感觉
C.到医院验眼时发现D.其他_________
4.您几岁开始近视？
A.先天遗传B.6~12岁，小学
C.12～15岁，初中D.高中
6.你近视的度数是？
A.200↓B.200-300
C.300-500D.500-800
E.800↑
5.您觉得电磁辐射会对视力产生影响吗？
A.影响较小B.影响较大
C.少量电磁辐射不会有影响D.其他_______
7.你认为滴眼药水有防近视的作用吗?
A.有B.没有C.不清楚
8.您有戴眼镜吗？（选B则直接跳到第12题）
A.有B.没有
9.您戴眼镜的频率是？
A.一直都戴着，已离不开眼镜B.经常，看书上课或打机时要戴
C.偶尔，上课时看不清黑板戴一会儿
10.您什么时候开始戴眼镜？
A.小学以前B.6~12岁，小学
C.12～15岁，初中D.高中
11.您换眼镜的频率是多少？
A.一年B.2~3年
C.3~4年D.其他
12您觉得眼保健操有用吗？
A.一点用都没B.有用
C.不知
14.您将来会尝试通过手术或其它手段治疗近视吗？
A.会B.不会
C.没有考虑过
15.您近视后的感受？
眼睛是人类永恒的窗口——你我共同的财富。所以，朋友，请珍惜你的眼睛！
O(∩_∩)O谢谢
第19篇：近视调查
近视调查表 请你根据自己体会，准确确定哪一种程度最符合你个人的情况，在你认为最适合的答案 前打“√” 。 1 2 我觉得应该在太阳光下看书、写字 ①完全同意 ②基本同意 ②基本同意 ②45 分钟 ②20~24 厘米 ②1~2 米 ②30~40 厘米 ③基本不同意 ③基本不同意 ③1 小时 ③25~29 厘米 ③2~3 米 ③40~50 厘米 ④完全不同意 ④完全不同意 ④不用刻意休息 做完眼保健操， 按的地方要有酸胀感。 ①完全同意 看书、写字时应该每隔多久休息一下。 ①30 分钟 看书、写字时，眼需要离书本的距离： ①20 厘米以下 看电视时，与电视的距离应该： 玩电脑时，与电脑的距离应该： ①1 米以下 ①30 厘米以下 3 4 ④30 厘米以上 ④3 米以上 ④50 厘米以上 5 6 7 我经常连续看电视或玩电脑或用手机 超过 1 个小时。 我平常很注意看书、写字时的坐姿。 玩电脑、看电视、玩手机时，经常凑 得很近。 ①完全符合（几 乎每天） ①完全符合 ①完全符合 ②基本符合（每 周 4~6 次） ②基本符合 ②基本符合 ③基本不符合 ④完全不符合 （每周 1~3 次） （几乎不） ③基本不符合 ③基本不符合 ④完全不符合 ④完全不符合 8 9 10 我平常看书、写字时，很注意每隔一 ①完全符合 段时间休息一会儿 （如
四、五十分钟） 。 我平常看电视、电脑时，很注意每隔 ①完全符合 一段时间休息一会 （如
四、五十分钟） 。 做眼保健操时，我比一般同学都认真 ①完全符合 ②基本符合 ③基本不符合 ④完全不符合 11 ②基本符合 ③基本不符合 ④完全不符合 12 13 14 15 ②基本符合 ②基本符合 ②基本符合 ②基本符合 ③基本不符合 ③基本不符合 ③基本不符合 ③基本不符合 ④完全不符合 ④完全不符合 ④完全不符合 ④完全不符合 我经常在光线柔和的地方看书、写字。 ①完全符合 我经常在走路或乘车时看书、玩手机。 ①完全符合 我经常躺着看书或阅读。 ①完全符合 反面也有题目，请翻页 16 课间休息你最常做的事情是什么？ ①到教室外活动 ②在教室里放松 ③在教室里继续看书、写字 17 18 19 平均每天完成学校布置作业所用时间 每周阅读课外书、报刊杂志的时间： 每周完成家长布置的课外学习任务所 用时间（包括各类培训班） ： 每周参加的培训类型(本题可以多重 选择) ①小于 1 小时 ①无 ①无 ②1-2 小时 ③2-3 小时 ④3 小时以上 ②有，时间： 大约 _______小时 ②有，时间： 大约 _______小时 20 ①语数外课外 培训班 ②音乐、书法、绘画类培训班 ③运动类课外 培训班 21 22 教室的课桌椅高矮适合吗？ 教室里，我看书、写字的地方，照明 情况（光线是否刺
眼） ： 家里，我经常看书、写字的地方，照 明情况（光线是否刺眼） ：平均每天室外活动时间：近一年来，每天平均睡眠时间： 上课时，老师经常使用幻灯片。 ①太高 ①太亮 ②合适 ②适中 ③太矮 ③太暗 23 ①太亮 ②适中 ③太暗 24 25 26 ①没有 ①少于 8 小时 ①完全符合 ②小于 1 小时 ②8-9 小时 ②基本符合 ③1-2 小时 ③9-10 小时 ③基本不符合 ④约 2 小时以上 ④多于 10 小时 ④完全不符合 27 28 29 30 31 32 性别： 年级： ①男 _____________ ②女 我的近视眼镜度数为： 三年前我的近视眼镜度数为： 我的爸爸： 我的妈妈： ①没有近视 ①没有近视 ①有近视 ①有近视 ②50-200 度 ②50-200 度 ②没有近视 ②没有近视 ③250 度-600 度 ③250 度-600 度 ④650 度以上 ④650 度以上 非常感谢您的配合！
第20篇：小学生近视
关于全班近视人数的调查报告
一、问题的提出。
我们班很多同学都陆陆续续的带上了眼镜（有些带来装酷），我也是其中一员。我们班的同学怎么都带上眼镜了呢？所以就展开了调查。
二、解决方法。
1、问同学，了解他们近视的主要原因。
2、了解人是怎样近视的。
三、整理资料。
1、用眼距离过近。据有关资料报道，青少年近视眼以长期用眼距离过近引起者为多见。青少年眼睛的调节力很强，当书本与眼睛的距离达7-10厘米时仍能看清物体，但如果经常以此距离看书，写字就会使眼睛的调节异常紧张，从而可形成屈折性（调节性）近视，所谓的假性近视。如果长期调节过度，使睫状肌不能灵活伸缩，由于调节过度而引起辐辏作用加强，使眼外肌对眼球施加压力，眼内压增高，眼内组织充血，加上青少年眼球组织娇嫩，眼球壁受压渐渐延伸，眼球前后轴变长，超过了正常值就形成了轴性近视眼，所谓真性近视。
2、用眼时间过长。有的青少年看书写字做作业，看电视等连续3-4小进不休息，甚至到深夜才睡觉休息，这样不仅影响身体健康，而且使眼睛负担过重，眼内外肌肉长时间处于紧张状态而得不到休息，久而久之，当看远处时，眼睛的肌肉不能放松而呈痉挛状态，这样看远处就感到模糊而形成近视。有的学生过了一个暑假视力就明显下降就是这个原因。
3、照明光线过强或过弱。如果光线太强，如阳光照射书面等，会引起强烈反射，刺激眼睛，使眼睛不适，难以看清字体，相反，光线过弱，书面照明不足，眼睛不能清晰地看清字体，头部就会向前，凑近书本，以上两种情况均能眼睛容易疲劳，眼睛的调节过度或痉挛而形成近视。
四、建议。
① 要养成儿童看书写字的正确姿势，眼与书本之间应保持30厘米左右的距离。
② 看书与写字时，光线应适度，不宜过强或过暗，光线应从左前方射来，以免手的阴影防碍视线。
③ 看书时间不宜过长，每40～50分钟，应休息10～15分钟，闭眼或向远处眺望数分钟或做眼保健操，防止眼睛过度疲劳。
④ 不要看字迹太小或模糊的书报，写字不要写得太小。
⑤ 教育儿童改正不合理的用眼习惯，如趴在桌上、歪头看书或写字，躺在床上看书，吃饭时看书，在强光下或暗淡的路灯、月光下看书，以及在开动的车上及走路时看书等，这些不良习惯都会使眼睛过度疲劳，降低视力的敏锐度。
