小学生近视调查问卷[材料]

小学生近视调查问卷

1．你有没有近视？

A．有B。没有

3.您是怎样发现自己已近视的?

A.学校体检.B.自己感觉.C.到医院验眼时发现.D.其他

2．你的近视度数是多少？

A．100度以下B。100－200度C。200－300度D。300－400E。400度以上

4．你是怎样近视的？(多选)

A．看电视B。打电脑C。看书D。遗传E。其他_________

5.你有戴眼镜吗?

A．有.B.没有.

6.你几岁开始近视?

A.天生.B.6~12岁小学 .C .13~15岁初中.D.高中

7．你认为你近视的原因与学习负担过重有无关系？

A有很大的关系B 有一点关系C 没什么关系

8．在学校有没有认真的做眼保健操？

A有B 有时有C 没有

9你觉得眼保健操有用吗?

A.有.B.没有 C.不知道

10.你觉得近视对你影响大吗？

A.一点点.B.很大影响.C.没有影响.

11.你现在近视了,有后悔过吗?

A.有.B.没有.C.没感觉.

12.你平时有揉眼的习惯吗？

A.有 B.没有

13.你的父母对你的近视有什么做法？

A.配眼镜.B.不理睬.C.不戴眼镜.

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