医院管理制度
2020-03-03 03:12:48 来源：范文大全收藏下载本文
医 院 管 理 制 度 汇 编
二零一五年
XXXX医院工作制度 第一章党群工作制度
一、党支部工作制度
二、医院领导班子党风廉政建设制度
三、职工代表大会条例
第二章行政工作制度
一、职工奖惩条例
二、医院领导干部深入科室制度
三、会议制度
四、请示报告制度
五、院总值班制度
六、社会监督制度
七、医院院务公开制度
八、卫生工作制度
九、医德教育和医德考核制度
十、医院职工培训制度
十一、卫生技术人力资源管理制度 十
二、进修工作管理制度 十
三、档案管理制度 十
四、医院标示管理制度 十
五、消防与安全管理制度 十
六、投诉处理管理制度 十
七、医院信息公示制度 十
八、信息部门管理制度 十
九、医院应急管理制度 二
十、逐级技术指导制度
二十一、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度二十
二、医疗统计制度 二十
三、医学图书管理制度
二十四、医院依法维护病人权利的制度 二十
五、患者知情同意告知制度
二十六、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 二十
七、医疗保险管理制度
第三章临床医疗工作制度
一、急诊工作制度
二、抢救室工作制度
三、急诊观察室工作制度
四、门诊工作制度
五、处方制度
六、病历书写制度
七、病历管理制度
八、医师外出会诊管理制度
九、查房制度
十、医嘱制度
十一、医疗质量管理制度 十
二、转院、转科制度 十
三、病例讨论制度 十
四、交接班制度 十
五、医疗技术管理制度 十
六、临床检验危急值报告制度 十
七、患者评估管理制度 十
八、主诊医师负责制度 十
九、首诊负责制 二
十、约束器具使用制度
二十一、急危重病人抢救及报告制度 二十
二、住院病历环节质量与时限基本要求 二十
三、中医科工作制度 二十
四、针灸室工作制度
第四章护理工作制度
一、护理部工作制度
二、病房管理制度
三、交接班制度
四、夜班督导工作制度
五、执行医嘱制度
六、分级护理制度
七、护理会诊制度
八、病房药品管理制度
九、病房消毒隔离制度
十、皮肤压力伤登记报告制度
十一、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等） 十
二、病房安全制度 十
三、患者膳食管理制度 十
四、健康教育制度 十
五、探视、陪伴管理制度 十
六、注射室工作制度 十
七、治疗室工作制度 十
八、换药室工作制度
十九、患者入院、出院转院转科护理工作制度 二
十、物资、器材管理制度 二十
一、病人外出检查制度 二十
二、护理查房制度 二十
三、护理查对制度
二十四、护理人员技能定期评估制度 二十
五、护理新技术准入制度
二十六、护理制度、操作常规变更批准制度 二十
七、早会制度
二十八、护理人员继续教育制度 二十
九、护理应急管理预案
三
十、护理差错、事故登记报告制度 三十
一、病房医嘱计算机录入管理制度
三十
二、护理文书书写基本规范与质量监管制度 三十
三、特殊科室管理制度
三十
四、手部卫生规范与质量监管制度 三十
五、护理工作基本要求
第五章药剂工作制度
一、药事管理委员会工作制度
二、临床用药管理制度
三、合理用药管理制度
四、合理用药信息公示通报制度
五、抗菌药物管理制度
六、退药管理制度
七、药物遴选制度
八、药事应急管理制度
九、急救、抢救、应急预案用药管理制度
十、药物安全性监测报告制度
十一、药品不良反应与药害事件监测报告制度 十
二、用药错误监测报告制度 十
三、处方点评制度 十
四、处方保管制度
十五、处方质量管理通报制度
十六、不合格处方、不合理用药干预制度 十
七、近效期药品管理制度 十
八、药剂科工作制度
十九、药剂科工作人员管理制度 二
十、药品器械质量责任事故追究制度 二十
一、拆零药品管理制度 二十
二、调剂工作制度 二十
三、临床药师工作制度 二十
四、药库工作制度 二十
五、药品采购工作制度 二十
六、药品验收和保管制度 二十
七、药品质量监控制度 二十
八、药品贮存管理制度 二十
九、在库药品养护制度 三
十、冷藏药品管理制度 三
十、药房值班工作制度
三十
一、卫生与人员健康管理制度 三十
二、住院病人自备药品制度 三十
三、基数药品管理制度
三十
四、麻醉药品和一类精神药品管理制度
二十五、麻醉药品、一类精神药品采购、请领、使用和登记管理制度
三十
六、第二类精神药品管理规定 三十
七、病房小药柜管理制度 三十
八、煎药室工作制度
第六章检验科工作制度
一、检验科工作制度
二、检验科质量管理制度
三、检验科查对制度
四、检验标本管理制度
五、检验报告单管理制度
六、检验科试剂管理制度
七、检验科安全管理制度
八、临床检验危急值报告制度
九、仪器管理制度
十、检验科档案管理制度 十
一、检验科登记制度 十
二、检验科卫生制度 十
三、检验科信息反馈制度 十
四、差错事故登记报告制度 十
五、检验科医院感染管理制度 十
六、检验科废物处置管理规定 十
七、检验科人员职业安全防护措施
第七章辅助检查科室工作制度
一、B 超室工作制度
二、放射科工作制度
第八章财务与物价制度目录
一、财务部门工作制度
二、经费审批及报销制度
三、医疗收费工作制度
四、财产物资管理制度
五、票据管理制度
六、固定资产管理制度
七、门诊收费处工作制度
八、住院处收费工作制度
九、住院病人退费管理制度
十、财务会计档案管理制度 十
一、仪器设备、耗材采购制度 十
二、物价工作管理制度 十
三、医疗服务价格公示制度
十四、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度 十
五、住院患者费用“每日清”制度 十
六、奖金分配管理制度 十
七、物资出入库管理制度
第九章医院感染管理制度
一、医院感染管理制度
二、病房感染管理制度
三、治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度
四、放射科感染管理制度
五、肠道门诊感染管理制度
六、医院污水处理感染管理制度
七、洗衣房感染管理制度
八、针灸科医院感染控制制度
第十章病案管理制度目录
一、病案管理工作制度
二、病案查阅工作制度
三、病案交接工作制度
四、病案借阅管理制度
五、病案管理奖惩制度
六、病案安全防护制度
七、病案保护及信息安全应急预案
第十一章职责
一、院长岗位职责
二、医院党支部书记岗位职责
三、副院长职责
四、医院办公室工作职责：
五、办公室主任职责
六、院办文职人员职责
七、医院网络管理人员职责
八、档案员工作职责
九、打字员工作职责
十、驾驶员职责 十
一、医务科长职责 十
二、病案管理员职责 十
三、医疗统计人员职责 十
四、库管员岗位职责 十
五、临床科主任职责
十六、药事管理委员会工作职责 十
七、药剂科主任职责 十
八、主任药剂师职责 十
九、主管药剂师职责 二
十、药剂师职责 二十
一、药剂士职责 二十
二、检验科主任职责
二十三、主任（副主任）检验师职责 二十
四、主管检验师职责 二十
五、检验师职责 二十
六、检验士职责 二十
七、放射科主任职责 二十
八、放射科主任医师职责 二十
九、放射科主治医师职责 三
十、放射科医师职责 三十
一、放射科技师职责
三十
二、放射科技士、技术员职责 三十
三、康复科工作职责 三十
四、康复科主任职责
三十
五、康复科主任（副主任）医师职责 三十
六、康复科主治医师职责 三十
七、康复科医师职责 三十
八、康复科主管技师职责 三十
九、康复科技师职责
四
十、运动、理疗、针灸、推拿室负责人职责 四十
一、财务科科长职责 四十
二、财务科会计的职责 四十
三、财务科出纳职责
四十
四、门诊、住院收费处收费员的职责
第一篇规章制度 第一章党群工作制度 党支部工作制度
第一章总则
第一条为加强党支部工作的规范化、制度化，根据《中国共产党章程》和党内有关规定，制定本制度。
第二条党支部应以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、‚三个代表‛重要思想和科学发展观为指导，全面贯彻执行党的基本路线，结合本单位业务工作，加强思想、组织、作风建设，充分发挥党支部战斗堡垒作用和共产党员先锋模范作用，努力完成本职工作任务。
第三条坚持党要管党，从严治党的方针，不断加强和改进党的自身建设。努力建设一支政治强、业务精、作风正的党员队伍。
第四条党支部在上级党组织的领导下，认真完成上级党组织布臵的各项工作任务。
第二章党组织的设臵
第五条医院党支部根据《党章》和有关规定，从有利于加强对党员的教育、管理和监督，有利于开展党内活动和业务工作等实际，合理设臵。
第六条党支部委员由本支部党员大会采用无记名投票的方式选举产生。确定的委员候选人应征得集团公司党委原则同意后方可提交党员大会选举，选出的支部委员报集团公司党组织批准。
第七条支部委员一般为3-5人，设书记、组织委员、宣传委员、纪检委员、青年委员等，必要时设副书记。
第八条支部每届任期三年，任期届满应按期换届选举，如需延长期限，一般不超过一年。任期内委员缺额或需增设委员时，应及时补选，补选前报集团公司党组织批准。
第九条支部委员会应由党性强、作风正、热爱党务工作、有较强组织领导能力的正式党员组成。
第十条党支部的活动经费，列入行政经费预算。 第三章党支部的主要职责和任务 第十一条党支部主要职责和任务：
（一）宣传和执行党的路线、方针、政策，宣传和执行集团公司党组织的决定、决议，围绕医院中心工作，发挥党组织的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，努力完成各项工作任务。
（二）加强对党员的政治理论教育。建立并坚持学习制度，组织党员认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、‚三个代表‛重要思想和科学发展观，学习党的基本路线和基本知识，学习科学、文化和业务知识。教育引导党员坚持理论联系实际、学以致用，不断提高理论水平和解决实际问题的能力。
（三）加强对党员的管理。严格党的组织生活，健全党内生活制度，坚持民主评议党员制度和民主生活会制度。教育督促党员履行应尽的义务，切实保障党员的民主权利，不断提高党员的素质。
（四）加强对党员的监督。定期检查党员参加组织生活情况，党员领导干部参加双重组织生活会情况，经常了解党员的思想和工作状况，教育党员自觉遵守和执行党的纪律，自觉抵制不正之风和不良倾向。加强党风廉政建设，确保党员队伍的先进性和纯洁性。
（五）认真做好发展党员工作。严格按照‚坚持标准，保证质量，改善结构，慎重发展‛的方针，做到成熟一个，发展一个。加强对入党积极分子的教育、培养和考察，重视在临床一线、业务骨干和优秀青年中发展党员。
（六）积极主动做好经常性思想政治工作。紧密联系新的形势任务和医院实际，经常分析党员思想状况，听取党员和群众的意见和建议，有针对性地做好思想政治工作，切实解决党员群众反映的问题，化解各种矛盾。充分调动和发挥党员、群众的积极性和创造性，鼓励和支持党员群众在医院的改革、发展、稳定中作出贡献。
第四章党支部书记、委员主要职责
第十二条支部书记在支委会的集体领导下，主持支部日常工作，主要职责：
（一）组织对上级的指示、决议和支部党员大会、支部委员会决议的贯彻和检查。负责召集支部委员会和支部大会，认真向党员传达、贯彻上级的决议、指示，定期研究支部的工作，将党支部工作中的重大问题提交支委会和支部大会讨论决定。
（二）制定党支部的工作计划，并组织实施，做好工作总结，按时向支部委员会、支部大会和上级党组织报告工作。
（三）抓好支委会成员和党员干部学习，开好支委会，加强团结，协调工作，充分发挥支委会集体领导的作用。
（四）全面掌握了解党员思想、工作和学习情况，发现问题及时解决，做好党内和群众的思想政治工作。
（五）经常与支部委员会和同级行政负责人保持密切联系，交流情况，相互配合，调动各方面的积极性。
第十三条组织委员协助书记负责组织建设方面的工作。主要职责：
（一）检查、督促各党小组过好组织生活。
（二）了解入党积极分子的情况，协助支部书记制定发展党员的工作计划，做好积极分子的培养、教育和考察工作，按照党章规定，做好吸收党员的各项具体工作。做好预备党员的考察工作，按期办理预备党员的转正手续。
（三）按时收缴党费，定期公布党费收缴情况。
（四）协助支部书记和宣传委员对党员进行思想教育和纪律教育。 第十四条宣传委员协助书记负责思想建设方面的工作，主要职责：
（一）宣传党的方针、政策和路线，组织党员学习马列主义、毛泽东思想，学习政治理论，党的基本路线，党的基本知识，开展宣传教育。
（二）围绕医院的工作任务，提出学习计划并组织好各党员小组的学习。
（三）负责收集各党小组、党员的先进事迹，及时总结、宣传和交流。
（四）及时了解党员各个时期的反映，并积极做好党员的思想政治工作。
（五）负责组织开展文体活动。
第十五条纪检委员协助书记负责纪律检查方面的工作，主要职责：
（一）负责党支部的作风建设，经常对党员进行党性党风教育，不断提高党员遵纪守法的自觉性，防止和纠正不正之风。
（二）保障和维护党员的民主权利。经常检查党员执行《关于党内政治生活的若干准则》的情况，严格执行《中国共产党党员权利保障条例》。
（三）对党员进行监督，检查党员执行党章和党的纪律的情况，认真调查、及时处理党员违反党的章程、违反党的纪律的案件。
（四）负责受理党员和群众的来信来访，党员的控告和申诉，考察了解受处分党员改正错误的情况，对他们进行有针对性的帮助、教育工作，鼓励他们改正错误、积极工作。
第十六条青年委员协助书记负责青年群众方面的工作，主要职责：
（一）制定党支部青年工作计划，指导团组织围绕党的中心工作，结合青年的特点，开展团的各种活动，充分发挥党的助手作用。
（二）定期听取团组织工作汇报，掌握情况，指导工作，指导团支部搞好换届改选，指导团组织做好团的发展工作，培养优秀青年加入团的行列。
（三）做好团干部的管理教育工作，指导团组织做好推荐优秀团员作为党的发展对象的工作。
（四）指导团支部做好团员、青年的思想政治工作，调动他们工作的积极性。引导团员青年做有理想、有道德、有文化、有纪律的新青年。
第十七条党小组长的主要职责是：
（一）按照党支部要求，组织好党员的学习，贯彻党支部的决议。
（二）按时召集党小组会，严格党的组织生活。
（三）组织党员做好群众工作，及时反映群众的意见和要求。
（四）听取、收集党员的思想、工作汇报，及时向支部委员会反映情况，做好党员的思想工作。
第五章党支部基本制度
第十八条‚三会一课‛制度。
（一）支部党员大会
1．支部党员大会一般每月召开一次，根据形势任务或遇重要事项时，可随时召开。
2．支部党员大会的主要内容：传达上级党组织的决议、批示，讨论、制定贯彻落实措施和本支部工作计划；听取支部委员会工作报告，并进行审查和监督；讨论接受新党员和预备党员转正，讨论决定对党员的表彰和处分；选举支部委员和出席上级党代会的代表，讨论决定其他需由支部党员大会决定的重要事项。
（二）支部委员会会议
1．支委会会议一般每月召开一次，根据工作实际，可适当增加次数。 2．支委会研究的主要工作内容：如何贯彻执行上级的决策、指示；党员、群众的思想工作和学习情况；党支部的工作计划、总结；对党员的教育、奖励和处分；党员发展工作及其他相关工作。
3．支委会召开会议时，必须坚持集体领导，重大问题需经集体讨论决定。必要时可以吸收党小组长列席会议，听取他们的意见。
（三）党小组会
1．党小组会一般每月召开一次。
2．主要内容：组织党员学习党的基本理论和基本知识，学习科学、文化和业务知识；讨论贯彻支部决议和工作安排；听取党员思想汇报，开展批评和自我批评；推荐党员发展对象，提出对党员奖惩的意见。
（四）党课
党课每半年安排一次，由医院党总支安排。可邀请有关专家、学者、先进模范授课。党课可吸收入党积极分子和发展对象参加。
各支部按照年度工作安排，做好‚三会一课‛计划，并认真做好记录。
第十九条思想政治工作制度
围绕党的中心工作和本单位的业务工作，与行政领导配合，共同做好干部群众的思想政治工作。
（一）建立干部职工思想状况分析制度，及时了解掌握干部职工思想问题，提出解决问题的措施和要求，有针对性地做好经常性的思想政治工作。
（二）建立每年一次向院党政主要领导报告思想政治工作情况，为领导决策提供依据。
（三）建立领导干部谈心制度。院党政领导干部、支部负责人、科室负责人要与干部职工进行谈心谈话，关心干部职工的工作和生活，帮助解决干部职工遇到的思想认识问题和实际困难。
第二十条民主评议党员制度
党员每年进行一次民主评议。根据医院实际，评议工作与年度支部组织生活会相结合一并进行。评议的基本要求和方法是：
（一）做合格共产党员教育；
（二）对照党员标准进行个人小结；
（三）组织民主测评，开展批评与自我批评；
（四）支委会根据党员平时表现和评议情况，告知本人，肯定成绩，指出不足并督促改进；
（五）表扬优秀党员，处臵不合格党员。 第二十一条支部民主生活会制度
（一）支部民主生活会每年召开一次，一般安排在年底召开，与党员民主评议、年度考核工作相结合，本支部全体党员参加；
（二）组织生活会应遵循‚团结一批评和自我批评一团结‛的方针，充分发扬民主，交流思想，总结经验，达到统一思想、增进团结、互相监督、共同提高的目的；
（三）组织生活会应注意把握会前征求意见，会中对照检查，会后落实整改等重要环节，切实提高会议的质量和效果；
（四）召开组织生活会应提前三天报告医院党总支，以便派人参加进行帮助指导。
第二十二条发展党员工作制度
按照《党章》和《中国共产党发展党员工作细则（试行）》、《发展党员票决制工作办法》的规定，遵循‚坚持标准，保证质量，改善结构，慎重发展‛的方针，有领导、有计划地进行，重视在医疗工作一线、业务骨干和优秀青年中发展党员，其主要程序是：
（一）对入党积极分子进行党的性质、纲领、宗旨教育，指定两名正式党员作为培养联系人；
（二）党支部每半年对要求入党的积极分子进行一次考察分析，经过一至两年培养考察并经支委会讨论同意后，列为发展对象；
（三）列入发展对象的同志参加党组织举办的基本知识培训；
（四）对发展对象进行政审，并形成政审材料；
（五）确定两名正式党员为介绍人，支委会在征求党内外群众意见，严格审查的基础上，提交支部大会讨论、表决，并报上级党组织审批。
（六）预备党员在预备期满时，主动向所在支部提出书面转正申请，支部及时召开党员大会进行讨论。具备党员条件的，按期转正；不完全具备条件需进步教育和考察的，延长预备期。延长时间不超过一年；一年后仍不具备党员条件的，取消其预备党员资格。
第二十三条发展党员票决制
（一）适用范围：拟接收为预备党员的发展对象；拟转为正式党员的预备党员。
（二）票决方法
1．票决采用无记名投票方式。 2．参加支部大会的有表决权的党员必须超过应到会人数的半数，方能进行票决。讨论两人以上入党或转正时，应逐个进行讨论，一并投票表决，分别计票、汇总。
3．票决设监票人和计票人。监票人和计票人由党支部提名，经到会有表决权党员过半数表决通过。监票人负责对票决全过程进行监督，计票人负责领取、发放并清点、统计票决。
4．有表决权的党员对票决对象可以投赞成票，可以投不赞成票，也可以弃权。
5．因故未出席会议的有表决权的党员，不能委托他人代为投票，但可在会前正式向党支部提出书面意见，计票时统计在票数内。
6．票决结果应当场统计并公布。票决对象获得赞成票超过应到会有表决权人数半数的，才能接收为预备党员或转为正式党员。
7．票决结果写入支部大会决议，票决情况汇总表随同《入党志愿书》和其他材料一起报上级审批。对未经票决接收预备党员或预备党员转正的，一律不予审批。
8．票决未通过的，按照《中国共产党发展党员工作细则（试行）》有关规定办理。
第二十四条党内监督制度
（一）党支部对党员特别是党员领导干部监督的主要内容： 1．能否遵守党的政治纪律，与党中央在思想上、行动上保持一致；
2．能否自觉参加上级党组织、所在支部组织的政治理论和业务学习；
3．能否认真履行党员义务，积极完成党组织分配的工作任务； 4．能否贯彻执行民主集中制原则和党纪条规；
5．能否廉洁从业，遵守职业道德，严格按规章制度办事； 6．能否密切联系群众，正确履行职责和行使权力。
（二）实施监督的主要方法： 1．严格党的组织生活制度。党支部每半年检查一次党员参加组织生活的情况，并在支部会议上通报；
2．督促领导干部按规定召开民主生活会，会前收集党员、群众对领导干部的意见，并如实转告本人或在会上报告；
3．协助上级党组织做好干部工作，经常了解掌握干部职工的思想、作风和工作情况，及时向上级党组织和行政领导反馈；
4．对党员违法违纪案件，协助纪检部门调查核实，按有关规定作出严肃处理。
第二十五条外出党员管理制度
党员因工作需要，外出学习或工作时间较长（6个月以上），且地点比较固定的，应按规定转移党员正式组织关系。党员外出学习或工作时间较短（6个月以内）或工作流动性较大，地点不固定的，一般应出具党员证明信。
短期外出（6个月以内）或长期外出，但暂时无法转移组织关系的党员还应持有《流动党员活动证》，持证在外出所在地参加党的组织生活。有外出党员的党支部应通过适当方式与外出党员保持联系，了解党员外出期间的思想工作情况，党员返回后，查验《流动党员活动证》记载内容，以了解掌握外出期间的表现。
医院领导班子党风廉政建设制度
1、医院党政一把手为党风廉政建设第一责任人，领导班子成员要带头执行医院廉政、廉医制度，作清政廉洁的模范。
2、实行决策、政务、服务三公开。凡涉及医院目标责任制方案、单位发展规划及与职工利益密切相关的重大决定和措施，要组织讨论，避免失误，实行决策公开；凡属医院与职工打交道的公务活动，如科室职责、人事调配、职称晋升、进修培训等都要公开；凡是应让服务对象-—病员、职工了解的办公程序、时限、收费标准、文明服务公约等要实行服务公开。
3、完善制约监督机制。坚持院长定期向集团党组织和职代会报告工作制度；认真做好群众来信来访接待工作；设立意见簿，定期召开病员座谈会，组织病员评院，听取批评意见，积极改进工作。
4、落实党风和廉政建设责任制。领导干部要按照分工，逐级抓好落实。
职工代表大会条例
第一章总则
第一条：为保障医院职工的民主管理监督权力，充分发挥职工的积极性、智慧和创造力，坚持社会主义方向，以全心全意为人民服务为宗旨，努力提高社会效益和经济效益，增强医院综合实力，特制订本条例。
第二条：医院在实行院长负责制的同时，必须建立和健全职工代表大会（或职工大会，下同）制定和其他民主管理制度，保障与发挥工会组织和职工代表在审议医院重大决策，监督行政领导、维护职工合法权益等方面的权力和作用。
第三条：职工代表大会是医院实行民主管理的基本形式，是职工行使民主管理、监督权力的机构。医院工会委员会是职工代表大会的工作机构，在职代会休会期间，负责职工代表大会的日常工作。
第四条：职工代表大会受医院支部和集团公司工会的领导，贯彻执行党和国家的方针、政策，正确处理国家、医院和职工三者利益关系，在法律规定的范围内行使职权。 第五条：职工代表大会应当积极支持院长行使经营管理、决策和统一指挥全院工作活动的职权。
第六条：职工代表大会实行民主集中制。
第二章职权
第七条：职工代表大会行使下列职权：
一、定期听取院长的工作报告、审议医院的服务方针、长远及年度计划、重大技术改造和技术引进计划、职工培训计划、财务预决算、自有资金分配和使用方案、提出意见和建议，并就上述方案的实施作出决议；
二、审议通过院长提出的医院经济责任制方案、工资调整计划、奖金分配方案、劳动保护措施方案、奖惩办法及其他重要的规章制度；
三、审议决定职工有关生活福利的重大事项；
四、评议、监督医院各级领导干部，并提出奖惩和任免的建议。对工作卓有成绩的干部，可以建议给予奖励，包括晋级、提职。对工作不负责任或者以权谋私，造成严重后果的干部，可以建议给予处分、直至撤职。
第八条：职工代表大会对院长在其职权范围内决定的问题有不同意见时可以向院长提出建议，也可以报告集团公司工会。
第九条：在职工代表大会上可以由院长代表行政，工会主席代表职工签订集体合同或共同协议，为医院发展的共同目标，互相承担义务，保证贯彻执行。
第三章职工代表 第十条：按照法律规定享有政治权利的医院职工，均可当选为职工代表。
第十一条：职工代表的产生，应当以科（室）为单位，由职工直接选举。
第十二条：职工代表中应当有工人、医护人员、管理人员、领导干部，青年职工和女职工，应各占一定比例。为了吸收有经验的医技人员，经营管理人员参加职工代表大会，可以在医院或者科室范围内，经过民主协商，推选一部分代表。
第十三条：职工代表实行常任制，每三年改选一次（或根据实际情况提前或推迟改选）。职工代表对选举科室的职工负责。选举科室的职工有权监督或者撤换本科室的职工代表。
第十四条：职工代表的权利：
1、在职工代表大会上，有选举权、被选举权和表决权；
2、有权参加职工代表大会及其工作机构，对医院执行职工代表大会决议和提案落实情况进行检查，有权参加对医院行政领导人员的质询；
3、因参加职工代表大会组织的各项活动而占用工作时间，有权按照正常出勤享受应得的待遇。对职工代表行使民主权力，任何组织和个人不得压制、阻挠和打击报复。
第十五条：职工代表的义务：
1、努力学习党和国家的方针、政策、法律、法规，不断提高政治觉悟技术业务水平和参加管理的能力；
2、密切联系群众，维护职工合法利益，如实反映职工群众的意见和要求，认真执行职工代表大会的决议，做好职工代表大会交给的各项工作；
3、模范遵守国家的法律、法规和医院的规章制度、劳动纪律，做好本职工作。
第四章组织制度
第十六条：职工代表大会选举主席团主持会议。主席团成员应有工人、医护技人员、管理人员和医院的党、政、工、团的领导干部。第
第十七条：职工代表大会每年召开一次。每次会议必须有三分之二以上的职工代表出席，遇有重大事项，经院长、医院工会或三分之一以上职工代表的提议，可召开临时会议，或推迟召开。职工代表大会进行选举和作出决议，必须经全体职工代表过半数通过。
第十八条：职工代表大会应当围绕医院卫生改革、发展、稳定，增强医院综合实力，促进技术改进，提高社会效益和经济效益，针对医院经营管理、分配制度和职工生活等方面的重要问题确定议题。
第十九条：职工代表大会在其职权范围内决定的事项，不经职工代表大会同意不得修改。
第二十条：职工代表大会可根据需要，设立若干精干的临时的或经常性的小组（不脱产），完成职工代表大会交办的有关事项。其主要工作是：审议提交职工代表大会的有关议案；在职工代表大会闭会期间，根据职工代表大会的授权，审定属本小组分工范围内需要临时决定的问题，并向职工代表大会报告予以确认；检查、监督有关部门贯彻执行职工代表大会决议和职工提案的处理；办理职工代表大会交办的其他事项。小组进行活动需要占用工作时间，有权按照正常出勤享受应得的待遇，但需院长同意，各小组的人选一般在职工代表中提名；也可以聘请非职工代表，但必须经职工代表大会通过。 各小组对职工代表大会负责。
第二十一条：职工代表大会闭会期间，需要临时解决的重要问题，由医院工会委员会召集职工代表组长和有关的职工代表联席会议、协商处理，并向下一次职工代表大会报告予以确认。联席会议可以根据会议内容邀请医院党政负责人或其他有关人员参加。
第五章职工代表大会与工会
第二十二条：医院工会委员会作为职工代表大会的工作机构承担下列工作：
1、组织职工选举职工代表；
2、提出职工代表大会议题的建议，主持职工代表大会的筹备工作和会议的组织工作；
3、主持职工代表组长和有关的职工代表联席会议；
4、组织小组进行调查研究，向职工代表大会提出建议，检查督促大会决议的执行情况，发动职工落实职工代表大会决议。
5、向职工进行民主管理的宣传教育，组织职工代表学习政策、业务和管理知识，提高职工代表素质；
6、接受和处理职工代表的申诉，维护职工代表的合法权益，为职工当家、说话、办事；
7、组织医院民主管理的其他工作。
第二十三条：上级工会有指导、支持和维护职工代表大会正确行使职权的责任。
第六章科（室）的民主管理
第二十四条：科（室）可以根据具体情况，采取职工大会或职工代表大会、职工代表小组等形式，对本科室权限范围内的事务行使民主管理的权力。科室民主管理的日常工作，由本科工会小组负责，科室主任、护士长协助进行。
第二章行政工作制度
职工奖惩条例
第一章总则
第一条为了确保医院工作质量和正常秩序，强化医院管理，健全内部监督约束机制，在职工中牢固树立“以病人为中心，以医疗质量为核心，以行政服务管理为保障”的服务宗旨，以经济杠杆为手段，从严治院。结合本院的实际情况制定本条例。
第二条本条例适用于医院全体职工，出现以下情况的均应对当事部门和人员给予奖惩处理；
(1)本院职能部门深入基层监督检查，认为确实存在表现优秀或违规行为的；
(2)部门负责人依据岗位职责、医院相关制度认为应对员工进行表扬或给予惩罚处理的； (3)日常行政总值班值班期间接待患者和家属，表扬或投诉员工的；
(4)患者或家属来信来访上门表扬或反映员工存在问题的； (5)政府各职能部门、上级领导、社会团体对本院进行监督检查，发现违规或存在缺陷问题的。
第三条奖惩的原则：以事实为依据，以政策规定为准绳，奖励和惩戒相结合，以鼓励为主，精神奖励和物质奖励相结合；以教育为主，惩戒与思想教育相结合等原则。
第四条凡是涉及本制度规定的奖惩由行政职能科室本着公平、公正、客观的原则对事件进行调查核实，经核实无误后按医院制度实施奖惩措施。涉及奖励的发布表扬通报并发放现金鼓励，涉及扣款的在绩效奖金中扣除或凭奖惩通知单向财务部门缴纳现金。
第二章奖励
第五条医院每年度对所有科室及全体职工进行一次考评，年终被评为先进科室、先进个人的予以表彰、奖励，奖励额度根据年终企业经营效益以及员工工作考评结果确定。
第六条开展新技术、新项目并取得较好的社会效益和经济效益者，给予通报表扬，并给予奖励500元——2000元。
第七条创造发明、合理化建议，直接产生经济效益净利润10万元以上或节省资金10万元以上分别给予1%-2%奖励。
第八条参加医院组织的各种比赛，取得前3名者，奖励100—500元；参加医院派出的区级各类技术操作比赛或其它竞赛活动，取得前三名者，奖励200—600元；参加市级的各类比赛，获得前三名者，奖励500-1000元；参加全国的各类比赛，取得前三名者，奖励1000—2000元。
第九条见义勇为，避免国家、集体、个人财产遭受损失或减轻损失，保护人民群众生命安全，打击犯罪，举报或抓获不法分子，给予奖励100——200元。
第十条维护医院声誉，敢于同不良行为作斗争，有突出贡献，给予表扬，并奖励100—200元。在行政后勤、医疗服务中坚持优质服务，尊重服务对象，乐于助人，甘于奉献，深受群众赞扬或由于医德医风好，技术精良，收到病人的表扬信、感谢信、锦旗、牌匾等给予奖励20—200元；或拒收红包的科室或个人，视具体情况给予通报表扬或超过两次以上的给予奖励50—200元。
第十一条举报收受红包，奖励为查实额度的2倍，凡举报贪污、回扣等腐败现象，政治上给予嘉奖，经济奖励为查实额度的2倍。
第十二条对工作（职责范围外）中能及时发现，纠正缺陷，把事故和严重差错的隐患消灭于萌芽状态者，给予奖励200—500元。
第十三条在区级新闻媒体上对医院进行正面报道的，奖励稿酬的2倍，在市级新闻媒体上对医院进行正面报道的，奖励稿酬的3倍。
第十四条对各级科研成果、发表论文给予奖励，发表论文（第一作者）一篇奖励500元，区级科研项目（课题组组长），课题结题后奖励2000元。
第三章处罚 医院处罚以教育为主，以经济扣款为强制手段，具体处罚措施有：口头批评（会议中），书面通报批评（院内公告），经济处罚，留院察看，根据工作需要撤职、降职，自动辞职、解除劳动合同等。各类处罚措施可以单独执行，也可多种处罚措施同时执行。
第十五条职业道德
1.综合满意率：临床医疗（住院部、门诊医生护士，医技科室，药房）、挂号收费、后勤保障，病人满意度低于90%，每低1个百分点，扣科室绩效奖金1%，依次类推；医技科室、药房、后勤保障、办公室，临床一线满意度低于85%，每低1个百分点，扣科室绩效奖金1%，依次类推。
2.管理人员在征求意见时，对病员反映工作人员服务态度差而不满意的，经查实一次扣绩效奖金50元；在院内，职工与职工争吵主要责任方扣绩效奖金300元，次责任者扣绩效奖金100元；在病人面前争吵各扣绩效奖金1个月；职工与病员争吵负有责任者，扣绩效奖金3个月。
3.个人被新闻媒体点名曝光，损害医院声誉，经查实发现一起扣发1—3个月绩效奖金；科室集体被媒体曝光，扣发全科室20%的绩效奖金，科主任（护士长）加扣20%；医院整体被曝光，院长、分管院领导、相关职能科室负责人扣绩效奖金50%；情节严重者予以行政处分；其他有损医院形象的言行，发现一次扣绩效奖金200元。
4.违反行为、语言、服务规范，发现一起扣绩效奖金20元。 5.收受红包，未按规定在24小时内退还或上交，经查实，除责令追缴红包退还外，按红包金额2倍扣绩效奖金；第二次发现，按红包金额4倍扣绩效奖金；第三次发现，按红包金额4倍扣绩效奖金。3次以上收受红包的行为属于严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同；索要或暗示而收取红包，一经查实，按索要红包金额4倍扣绩效奖金，该行为属于严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同。
6.个人收取药品，器械及其它不同类型的“促销费”、“回扣”，一经查实，除如数上交外，处以查实额度2倍扣绩效奖金，2次以上收受“促销费”、“回扣”行为属于严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同。私自把医院业务上能解决的病人介绍到外院就诊，发现一次扣绩效奖金500元。
7.违反医疗保险管理规定，被上级部门处罚，处罚金额由责任科室及责任者承担。
8.违反物价政策，不按规定收费，每发现一起当事人扣绩效奖金100元，因乱收费引起的不良后果，被上级部门处罚，处罚金额由责任科室及责任者承担。
9.“搭车开药”、搭车开检查单，除承担药品费用外，以查实额度2倍扣绩效奖金。
10.工作人员直接收取服务对象现金而不给有效凭证者（急诊住院病人收取住院费后写收条），经查实，不论金额多少，扣绩效奖金1000元；如占为己有者，一经查实，不论金额多少，属于严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同。 11.不交费或少交费为患者作各种诊疗、检查，由责任人承担差额费用。
12.开冒名顶替方（单）和假证明，损害病人利益，影响医院声誉，除退赔病人损失外，扣绩效工资500元，触犯有关法规，按上级有关规定处理。
第十六条劳动纪律
1.上班无故迟到或早退，每次扣50元，造成病人投诉者，扣100元。
2.脱岗或查岗时在10分钟内未能到位，发现一次扣50元；脱岗15分钟，发现一次扣100元并给予告诫，发现第二次除扣100元外给予院内通报批评，第三次作旷工半天论处；脱岗30分钟及以上按旷工论处；年累计离岗20次以上、年旷工3天以上，属于严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同。因脱岗造成严重后果，按国家有关法律法规处理。
3.上班干私活，玩电脑游戏、上网娱乐、带小孩、看与业务无关的书籍、护理人员夜间上班睡觉等，发现一次扣50元。发现3次即为严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同。
4.穿白大褂进入食堂、上街，发现一次扣绩效工资20元。 5.上班时不按规定穿工作服，佩戴工作牌；上班戴首饰（手镯、戒指）、留长指甲，发现一次扣10元。私自更改电脑IP一次扣50—100元。
6.在工作场所吸烟，发现一次扣50元。 7.未经科主任、护士长同意而私自调班，发现一次双方各扣50元。
8.医院组织的各种会议，应出席人员无故不参加，每人次扣50元；科主任、护士长未及时传达会议精神，每发现一次扣科室负责人50元。
第十七条工作效率
1.对上级或医院下达的时效性工作任务，未按时完成扣100元，影响工作或受到上级部门批评，扣责任人300元。
2.有关部门在日常工作中，出错通知、起草文件失误、核算错误、调查失误、报告失实、反馈不及时，发现一次扣50元，造成不良后果，扣200元。
3.对科室的请示报告，有关职能科室应于三天内有明确答复，每逾期一天扣50元，办理不及时（特殊原因除外）而影响工作的，扣责任人100元。
4.各级干部对错误行为熟视无睹，或知而不报、报而不查、查而不究，扣有关人员200元，造成严重后果者，予以免职等处分。
5.院领导、职能科室负责人联系科室制度，每周无故不执行者，扣200元。
6.在无特殊情况下未按指定时间完成各种资料、表格、文件、报表等，每发现一次扣50元。
7.各级管理人员处理问题不及时、不得力，扣100元，影响工作或造成损失者，扣300元；行政后勤工作人员无故不及时完成任务（特殊情况除外），一次扣100元，影响工作，造成损失，扣300元。
8.后勤保障部门未按规定下收、下送、下修，发现一次扣责任者100元。
第十八条后勤管理
1.物资因采购、验收等把关不严，发生质量问题扣责任人100元，对医院造成损失的，扣200—500元。
2.计划内物资（包括常用药品等）供应满足率必须达到100%，出现供应不及时或不满意现象，每一起扣责任人50元。
3.物资必须做到帐帐相符、帐物相符，盘点正负差额不得超过相关规定（调价因素除外），否则按严重差错论处，超过1000元为事故，处罚另议。
4.科室医疗仪器及设备遗失，或无故损坏，必须按价赔偿，擅自借外院或个人使用扣责任者500元。
5.凡公共场所物品，未经同意不得擅自拿到办公室或科室移作他用，违者处以100元罚款。
6.浪费水电者，如开无人灯、风扇、自来水龙头未关等，使用空调时未及时关闭门窗，或开无人空调，发现一起扣20元。
7.工作人员私自担保病人出院，逃款金额由担保人承担。 8.擅自挪用公款，一经发现，除限期归还外，按自动离职处理，情节严重触犯刑律的，交司法部门处理。
9.发现洗净的被、服有破损、缺扣、洗涤不净的，每件扣5元。 第十九条医疗护理质量 1.发生医疗争议：
1.1损失在1000元以内的由责任部门承担全部损失；其中部门负责人承担20％，分管领导承担30％，直接责任人承担50％。没有分管领导的部门责任人承担35％，直接责任人承担65％。
1.2损失在1001—3000元的由责任部门承担损失总额的80％；摊到责任部后按以下比例分别承担责任，部门负责人承担20％，分管领导承担30％，直接责任人承担50％。没有分管领导的部门责任人承担35％，直接责任人承担65％。
1.3损失在3001—5000元的由责任部门承担损失总额的70％；摊到责任部后按以下比例分别承担责任，部门负责人承担20％，分管领导承担30％，直接责任人承担50％。没有分管领导的部门责任人承担35％，直接责任人承担65％。
1.4损失在5001—10000 部门承担损失总额的50％；摊到责任部后按以下比例分别承担责任，部门负责人承担20％，分管领导承担30％，直接责任人承担50％。没有分管领导的部门责任人承担35％，直接责任人承担65％。
1.5损失在10000元以上的由责任部门承担损失总额的30％；摊到责任部后按以下比例分别承担责任，部门负责人承担20％，分管领导承担30％，直接责任人承担50％。没有分管领导的部门责任人承担35％，直接责任人承担65％。
1.6发生经济损失事实的，由于管理者指令失误操作人员在履行职责过程中未发现问题的按1款比例各自承担相应的损失赔偿责任。管理者指令失误操作者履行职责过程中发现问题而不及时上报任其问题发展的，按1款(医疗争议)扣款时管理者则少承担10％的责任，操作者则多承担10％的责任；操作者上报后管理者不听劝阻，操作者不及时采取补救措施或上报更高一级领导的，按1款(医疗争议)扣款时管理者则多承担50％的责任。管理者指令恰当操作者不按要求履行职责的，按1款(医疗争议)扣款时管理者则不承担责任，操作者则承担全部的责任。
1.7员工在日常工作中履行自己的职责时遇到自己不能判断或解决问题的，未按有关制度及时请示上级领导而是私自处理的，造成经济损失的按1款(医疗争议)扣款时由当事员工承担全部责任。
1.8员工在日常工作中的行为违反制度规定的，本制度扣款条款中有具体扣款额的依据具体数额执行。涉及造成医院经济损失事实的，除按具体条款进行扣款外还可按1款(医疗争议)规定追究经济赔偿责任。
2.医务人员违反首诊负责制和急诊工作制度，擅离岗位，玩忽职守，或推诿、拒收病人，延误诊治时机，视具体情况对责任人每次扣款100—500元。给医院造成不良影响的，扣发当事人200—1000元。造成医疗事故的，由应承担责任的部门和员工根据经济损失数额按比例承担责任。
3.护理工作不重视，发生护理并发症（褥疮、坠床、烫伤）等，扣当事人100元，如已发生上述情况而不上报，扣护士长200元。
4.三查七对（摆错药、发错药、打错针）等，未造成后果则由所在科室扣50元，造成后果则按医疗争议处理。
5.医技科室无故不按时出报告，每起扣50元，出错报告每一起扣100元，造成不良后果，另作处理。
6.中西药品因管理不严，影响药品质量或造成经济损失，根据损失情况扣100—500元，严重者给予自动离职处理。
7.医务人员开不合理处方，做不合理检查，给服务对象造成不必要负担或造成医疗卫生资源浪费的，视具体情况对责任人每次扣款50—100院。
8.医务人员未经医院同意私自外出会诊、讲学、鉴定、办班等涉外服务，除交回个人所得外，视具体情况对责任人每次扣款100—300元。同时，医院保留追究其它责任的权利。
9.医务人员利用工作之便向服务对象兜售卫生材料、药品、器械、开大处方（单张处方达400元的必须经医务科签字）等谋取私利的，除如数退出所得外，视具体情况对责任人每次扣款100—300元。
10.医务人员利用职务之便将病人引导到其他医疗机构进行诊疗、卖药的，除追回个人所得外，视具体情况对责任人每次扣款100—1000元。情节严重的解聘处理。
第二十条附则
1.本条例职工大会通过后即可生效执行，其它类似制度、文件即停止使用，具体条款与医院其它相关制度不一致时，按较详尽或较近公布条款执行（含集团文件）
2.依据本制度对员工进行扣款的，由职能部门存档，作为以后考核、晋升的参考依据。
3.未尽事宜的，由职能部门根据具体案例提请院领导决定处理方案，并作为后续参照依据。
医院领导干部深入科室制度
1.经常深入科室调查研究
1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。
1.2 深入科室，围绕患者的安全，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作，征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作作风。
1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 2.医院领导行政查房
2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。
2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备，每次查房要确定主题，围绕主题展开。
2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。 3.领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作
3.1 医院领导班子至少每季度一次，讨论保证医院的质量方针、质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。
3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的‚医疗质量与安全管理‛全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。
会议制度
1.院务会：由院长主持，全体院级领导、职能科室负责人和有关人员参加。每月二次，传达上级指示，研究和安排工作。
2.科主任会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上半月工作，布臵下半月工作，交流医疗、管理等工作情况。
3.科务会：由科室正、副主任主持，科室全科人员参加，每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布臵工作。 4.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加，每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布臵当日工作。
5.住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加，院每季一次，科室每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。
6.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。
请示报告制度
凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告: 1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时; 2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时; 3.紧急手术或危重病人，而病员的单位领导和家属不在时; 4.发生医疗事故、严重差错和医疗争议,损坏或丢失贵重器材和贵重药品,发现成批药品变质时; 5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时; 6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时; 7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时; 8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时; 9.参加院外进修学习,接受来院进修人员等; 10.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。
院总值班制度
1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加,负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜,及时传达、处理上级指示和紧急通知,签收重要文件,承接未办事项,负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。
2.医院根据医疗、救治危重病人、工作需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。 3.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。
4.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。
社会监督制度
1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。
2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。
3、不定期向病人发放‚征求意见卡‛，进行满意度调查。
4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。
医院院务公开制度
1.医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。
2.向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。 3.建立医院发言人，发言人为办公室主任，设立领导接待日，院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。 4.向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。
5.每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。
6.医院设有‚院务公开领导小组‛及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。
卫生工作制度
1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程,成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少召开四次会议。
2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。
3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生‚
五、四‛制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
4.医疗废物的管理应当符合医院感染管理原则。
5、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。
6.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 7.有计划地植草、种树，美化环境。
8.认真做好环境保护工作，按国家规定，对‚三废‛（废水、废气、废渣）进行无害化处理。
医德教育和医德考核制度
1.医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。 2.医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。
3.医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。
4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。
5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升、评优以及解聘的重要条件之一。
6.医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励，对医德考核成绩差者，应进行批评教育及给予相应的处罚，对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应予以解聘。
医院职工培训制度
（一）上岗前教育制度
1.医院要对每年新分配或招聘到岗的职工实行上岗前教育。新分配人员岗前集中培训的时间不得少于4天，招聘到岗人员不得少于2天。 2.上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展、劳动法、消防安全知识与技能培训等有关内容。
3.岗前教育要经院方考核合格者方可上岗（考试成绩80分为及格）。 4.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价；招聘到岗人员在试用期前作出评价。
（二）在岗职工规范化培训制度
1.根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。 2.医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。
3.医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。
4.对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。
5.医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。、，对培训人才成绩突出的科室，应予奖励。
卫生技术人力资源管理制度 1.医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。
2.医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。
3.医院有人力资源配臵原则与工作岗位设臵方案的文件，所配臵的卫生技术人员全部符合《医师法》、《护士条例》规定的要求。 3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。
3.2 各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。
3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求，护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。
3.4 当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。
3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员。
4.建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设臵试用期，做到公开、公平、公正，对每一种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。
5.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的心肺复苏技术培训的合格者。
6.建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。
7.建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯性治疗，尤其对急诊、夜间与节假日。 8.有保护医务人员职业安全的规范与措施。
进修工作管理制度
为进一步规范我院专业技术人员外出进修学习管理工作，提高专业技术人员业务素质和整体医疗服务水平，进一步完善人才梯队建设，为医院培养一支留得住、用得上、临床基本功扎实，掌握相关专科临床适宜技术，保证医疗安全，遵守医保规定，满足患者医疗服务基本需求的骨干医疗队伍，合理、有序的安排我医院专业技术人员外出进修学习，促进医院良性发展，特制定本规定。
（一）拟选送外出进修学习者必备条件 1.政治觉悟高，思想素质过硬。
热爱公司和本专业，思想进步，业务素质较高，综合素质强,爱岗敬业，勤奋上进，能安心本专业的学习和工作，严格要求自己，遵守公司的各项规章制度，积极配合科室及公司的工作，且具备一定的培养潜质。
2必须具备执业资质。
2.1必须取得从事本专业相应的执业资格证书；
2.2进修者必须具备在我公司或公司下属医院执业资质，新聘专业技术人员在试用期或执业许可未变更到我公司或公司下属医院时不得进修。 3自从事本专业技术工作以来，未发生过重大医疗事故和过失，医疗（护理、医技）质量较高，医疗投诉比率较低（一年不超过2起）。
（二）办理外出进修程序及规定
1.常规程序：个人申请→科室同意→医务科审核→院长批准→公司办公会决定
2.次年外出进修计划由各科室于本年度11月份之前提出，申请进修人员必须在本年度填写《公司外出进修学习人员申请表》，经科室讨论同意科主任签字后报医务科，年底由医务科统一上报院长处，经院长办公会研究决定，院长办公会批准后，按进修医院要求时间提前一周办理外出进修学习相关手续。经医务科审核，报请院部批准，并签定《进修责任协议书》后实施。
3.当年进修计划因故未实施者，第二年如需进修者必须重新申报。 4.进修单位的确定原则上由医务科统一联系安排。经同意后也可由科室或个人联系，但必须优先考虑本市内距离近、收费低、有专业特色的单位。
5.临时决定的短期（一般为1至3个月）进修学习或培训先由本人申请或凭会议通知，科主任签字同意并安排好科室工作，经医务科审核签字，院长批准后可外出学习；担任行政职务的人员外出还须经院长同意。
（三）外出进修培训人员相关规定及管理
1.要求进修人员拟进修医院应为市内有一定知名度的二级及以上综合医院及专科医院，或者是所进修学科水平在市内处于领先水平的医疗机构。
2.原则上不允许跨专业、跨学科进修，确因医院或科室工作需要等原因，须经医院办公会研究决定。
3.进修人员必须按计划完成学习任务，按时返回单位上班。不得随意更改进修专业、不得随意提前终止或延期进修，如确因医院或科室有特殊情况需要更改专业或提前终止、延期进修者，须经科室主任、医务科、业务副院长、院长逐级批准。
4.经医院批准的长、短期进修学习人员外出前，须到医务科签定《进修、学习协议》，并到人力资源部办理外出学习相关手续。进修学习期间工资待遇按医院相关规定，每月给予生活补助220元。医院有另外约定的按约定方式。
5.进修学习期间，因违反进修医院的规章制度或医疗行为过失被进修医院退回医院者，进修费用由进修者全额承担，5年内不得提出各种形式的进修和参加学术会议的申请。 6.进修结束后不按时上班者以旷工论处。
7.外出进修培训人员必须遵守我医院及进修培训医院的各项规章制度，若违反所在医院的规章制度，本人须赔偿进修学习期间的工资、津贴在内的全部费用。
8.外出进修学习人员因特殊原因需请假时，除向医务科办理请假手续外还需向进修培训医院有关部门办理请假手续，对于进修培训期间没有办理请假手续擅离进修医院者按旷工论处。
9.外出进修人员应按‚进修科目‛完成进修计划，如因医院及特殊原因要提前结束进修（超过1个月以上）要提出书面申请，报医务科逐级审批方可终止进修。
10.外出进修人员经认真学习，以优异的成绩完成学业，其相关费用按医院有关规定执行，若学习期间不能获得结业证书，医院不报销相关费用，如进修回医院后因个人原因（特殊原因除外）不能积极开展进修相关科目者，医院将从每月工资中扣除全部进修费用。 11.外出进修人员回院后，应在院内至少进行2个学时业务授课，汇报进修、学习成果后，凭个人原始发票逐级签字报销相关费用。
（四）进修学习后管理规定
1.进修学习结束返医院，应及时到医务科、办公室报到，办理相关手续，将新的信息和学习内容以书面形式报医务科，提出改进工作的计划和措施，必要时安排在医院内讲座。
2.进修返医院后一周内将结业证书、鉴定表复印件及汇报材料交医务科存档，否则不予报销进修学习费用，并取消下次外出进修学习机会。 3.进修者进修回医院后在临床工作中应积极开展并推行新技术、新业务。医院将对进修回院后1到2年内开展新技术、新业务有突出贡献者给予重奖。
（六）本规定自发布之日起实施。
档案管理制度
1.医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料，保证档案的完整、准确、系统。
2.医院设立档案管理部门，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。
3.根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。
4.保存的档案，主要供本单位和上级主管部门利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。
5.根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。
6.医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。
7.档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。
8.档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。
医院标示管理制度
1.医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。
2.所用标识，要规范统一，美观大方，通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。
3.医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。
4.所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃，字体应统一规范，不用繁体字。
5.院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。
6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。 7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。
8.要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。
消防与安全管理制度 1.全面落实国家公安部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。
2.落实逐级安全责任制，（院、科/室）明确职责、有专人负责，有不断完善和落实各类应急处臵预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。
3.医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。
4.值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处臵应急处臵组织程序和措施，有值班日记、巡查记录。
5.加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费室等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。
6.安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。
7.建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。 8.逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设臵安全疏散出口，疏散通道畅通，配臵消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。
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