医院管理制度
2020-03-03 06:32:40 来源：范文大全收藏下载本文
二0一六年医院领导工作分工
熊
侃院长：负责医院全盘工作。
宗
建书记：负责医院党务、党建、人事、宣传、公卫、中医基层指导、社区办等工作。（挂点内1和内2）
陶德专副院长：分管药剂、医政、科研、护理、院感、质控、病案、门诊部等工作。（挂点门诊和药剂科）
熊丽华副书记：分管绩效办、信息、电脑室、保健、计划生育、精神文明建设、工会、妇联、共青团等工作。（挂点妇产科和针灸科）
刘思华纪委书记：分管纪检、医保、农合、物价、审计、督查科等工作。（挂点骨1和骨2）
韩
庆副院长：分管行政机关、医技、财务、设备科、保卫科、后勤、制剂室、第三产业、社会治安综合管理等工作。（挂点手术室和肛肠科）
陈红玉科
长：管理财务科、挂号室、结帐处工作，负责精细化管理前期准备工作。（康复科和内5）
杨健康科
长：管理全院医疗、教学、科研及医疗纠纷等工作。（挂点外1和外2）
左永娟主
任：管理全院护理工作。（挂点内3和内4） 邵自罡主
任：管理办公室工作及行政接待、会议安排、院内车辆调配等相关事务，为临床、行政后勤协调各项管理工作。（挂点检验科、放射科和病理科）
1 行政考勤与劳动纪律管理方法
全院行政工作人员必须自觉遵守医院制定的各项规章制度和劳动纪律。工作时间坚守岗位，每人保证每星期达到上班时间5天，行政值班人员，院办做好补休记录。医院行政人员实行脸谱打卡管理方式，打卡管理办法如下：
一、考勤监督：院办对行政考勤监督管理工作，必须做到公平、公正、认真、严格的工作作风，当月底将考勤记录汇总于考勤月报表，每季度将季度报表交绩效办审核，作为计算绩效工资参考。
二、特殊考勤：特殊考勤原则上指行政工作人员在工作时间内或在考勤记录时段内，因工作原因无法进行考勤打卡的情况下而产生的一种他人证明。特殊考勤包含下列情况：
A、因在外办理公务、开会、培训等事情紧急不能及时返回医院进行正常考勤打卡者（本条前提必须当即电话通知院办）。
B、因家中突发事件急需本人处理不能按时到医院进行正常考勤打卡者（本条前提必须当即电话通知院办）。
C、因交通事故导致上班途中交通瘫痪不得已进行中转延误考勤时间者（本条前提必须当即电话通知院办）。
D、因陪同上级领导检查或代表参观工作及紧急维修等。
2 E、因停电或设备故障导致打卡设备不能正常使用的，由院办统一证明。
F、行政值班人员必须在值班后一周内完成全天补休，并在院办记录本上注明值班时间、补休时间，如果没有记录视为脱岗处理。值白班人员：不允许半日补休，否则视同作废。如因科室特殊原因，需半日补休的，上报行政分管领导批示，院办备案，方可执行。值夜班人员：只有在国家规定节假日期间值班（不含周六），才允许上班后一星期内完成半日补休，并在院办记录本上做记录，逾期作废。
G、属以上情况的特殊考勤必须事后到院办补登考勤记录。
三、特殊情况而未能进行有效考勤打卡者，当事人必须在24小时向院办进行情况说明。
四、考勤设置种类：①迟到、早退、无故不按规定时间上、下班的均视为迟到或早退。②脱岗：在工作时间内未经部门负责人批准或无特殊工作要求擅自离开岗位的。③旷工：无故缺勤或请假未经批准擅自离岗，假期已满未经续假或未被批准而擅自不到的（因不可抗拒的原因除外）。④会议、培训：医院所设立的行政例行会议和紧急召开的会议以及安排的相关业务培训等均在考勤范围。参加人员应在规定时间内按时到场，否则视为迟到、早退或旷工。
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五、异常考勤的扣罚：①迟到、早退10分钟以内每次扣罚20元；迟到、早退10-60分钟以内每次按事例半天扣罚；迟到、早退60分钟以上按旷工半天处罚，迟到、早退90分钟以上按旷工1天处罚。当月累计3次以上取消当月绩效工资，并记录年终考评。②脱岗、串岗10分钟以内每次扣罚10元，脱岗、串岗10-60分钟每次按事假半天扣罚；脱岗、串岗60分钟以上按旷工半天处罚；脱岗、串岗90分钟以上按旷工1天处罚。当月累计3次以上取消当月绩效，并记录年终考评。③旷工：扣罚日均工资的三倍，即3×旷工天数×日均工资。④缺席：医院安排的会议培训或活动，无故迟到、早退的每次扣罚10元，缺席的每次扣罚50元，并记录年终考评。
六、职工请假及审批权限：参考医院2016年请销假规定。
七、职工请假原则上不得电话请假，必须填写《职工请假单》，5天以上的长假须附请假申请，交人事、院办负责人和分管院长签字后批准。然后连同申请和请假卡交至人事科统计存档。职工请假必须由本人亲自办理请假手续，未办妥手续前不得先离岗，否则以旷工论处。因时间紧急确定不能自行办理手续的，可由科室负责人代办，但事后必须及时补办请假手续，具体要求如下：①病、事假1-2天，最好提前一天办理请假手续。②病、事假3-5天，必须提前1-2天以书面申请的形式办理请
4 假手续。③病假5天以上30天以内的长假，必须提前1周以书面申请的形式按请假流程办理请假手续。④各科室负责人请假，必须提前3天办理请假手续，不论天数一律由院长签字批准。
八、请假流程：请假职工提出书面申请批准后→到人事科领取《职工请假单》并逐项填写→科室负责人签字或代办人签字→人事科负责人签字→院办负责人核实→分管院长签字→人事科存档（注明：职工在请假期间如遇医院有重大紧急事件下令召回时，必须奉令销假，及时返回工作岗位）。
处理流程：被处理工作人员→督查科开具处罚单据→院办负责人核实→上交财务科扣罚→院办、人事科双重存档。
本项管理办法由院办督导监察科执行。
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财务管理制度
一、凡财务工作人员，须遵守“会计法”。如因工作便利索取财物，经查证核实，给予行政记过处分并追还财物，贪污公款视其数额及性质，除追回款项外，给予严重警告或除名之处分。如工作玩忽职守，给医院造成损失1000元下，给予严重警告，追回损失并罚款100元；1000-3000元，除赔偿损失外，停工6个月，损失过大予以除名。
二、凡职工借医院资金因公办事，必须经财经院长批准，支票应在三天内结帐，现金应在一星期内结帐，逾期不结帐者，扣当月奖金，未经院长批准的借款，发现一次借多少罚多少。购买药品、器械、家具，先由科室申请，报请主管院长审查，统一安排指定人员看质定价、定数购买。报销的各种凭证，需入库的必须入库，合法凭据需有经手人、证明人、主管财经院长签字。报销时出纳员应审查日期、品名、数量、金额、大写小写是否一致，并说明用途属行政开支、科室开支等项目，发现手续不完整的，应予以拒付。财务帐目应做到日清月结，凡发现帐目不清、串帐、多记、少记应及时纠正，一日内拒不纠正，按情节给予100元以上罚款。
三、门诊收费处和住院结账处应做到日清月结，当日款当日16:00前上交医院出纳，发现一次未当日存款，罚款当事人100元。所开发票要加盖相关印章，不盖公章每笔给予罚款50元；发现与科室串通、共同作弊，一经核实处以十倍罚款；若遇临时故障（如：停电、死机）等，应先开手工发票，来电后则应补齐电脑发票，做到钱、帐两清，否则每次罚款50元。
四、结帐处工作人员在办理住院病人入院，在病人一无资金、二无担保人的情况下，结帐处不得记帐，否则记帐费用由办理当事人负责。
6 医院职工担保金额必须在2000元以内且需科主任签字允许或催收担保院长登记，协助其收款，并由结帐处当事人签字认可。特殊情况半年内担保金额累计超过3000元以上未结帐的，取消其担保资格。凡有职工或科主任与他人担保或转保给他人的应扣除原始担保人的工资。
五、药品每季度盘存一次，电脑数目与药房存数应相等，否则按其亏损数额给予科室罚款100%。财产、器械每年终进行一次盘存核对，如发现帐物不符，应由保管使用科室按其购进价格赔偿80%，并给予科室负责人罚款100元。
本项管理制度由分管院长督导财务科执行。
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财务内控补充规定
扎账日
从2016年1月起财务扎账日从过去每月25日改为每月末（每月最后一天）。
院内报销
原则上用银行存款支付院内各科报销费用，报销发票必须是真实的，能在税务官网上查询得到的，发票真伪的查询由各经手人负责，要有报销事由、注明经手人、证明人签名、院长审批。特殊情况需要现金支付的要按计划报销：每周三之前向财务科申报现金计划，财务科每周三按计划支付，事先未申报付款计划的财务科不予报销，待下次申报计划后财务科再支付。
夜班费
各科夜班费实行每月报销制度。每月5日前各科将需要报销的夜班费办好手续后交财务科，财务科于每月6日将夜班费打到个人的工资册上（遇节假日顺延）。逾期不按规定报财务的，本次夜班费财务将只按其金额的90%报销。
后勤物资领用
1）各科室将本科室需要领用的后勤物资于每周三之前报分管院长审批。2）每周四分管院长将审批后的各科领用明细交财务科开票。3）每月末分管院长将系统中各科领用情况与审批单核对，发现无审批单开票的情况由开票人照价赔偿。
本规定从2015.12.26日起执行。
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关于私自收费的管理规定
为进一步加强医院规范化管理，严厉打击行业不正之风，避免医疗收入流失，特重订以下管理规定：
一、医务人员不得私自收费，违者当事人待岗三个月（无工资、福利），两年内不允许评优评先，并罚款人民币陆仟元整。
二、在临床科室就诊治疗和检查患者必须先开治疗单或申请单，交费后再进行治疗或检查，如有做人情，一经核实以私自收费论处。本院职工在本院诊疗检查一律自觉交费，凭门诊发票经医务科核准，在医院财务科报销40%，发票上必需由执行者签名核实，如发现弄虚作假，扣除执行科室壹月奖金，当事人以私自收费论处。
三、不允许科室集体收费，违者罚科室陆仟元，如发现不办手续，科室内部予以治疗的全科无工资、奖金。
四、医院工作人员不能在院内兜售药品，也不允许介绍病员在家里交易、治疗，一经核实以私自收费论处。
五、医院工作人员不允许私自介绍院内本科病人到院外或诊所和药店就诊或购药，捞取个人好处，也不允许利用休息时间在院外从事本院工作范围内的第二职业，否则一经发现核实，一律以私自收费论处。
六、医院工作人员不允许在新农合、医保和商保患者就诊时作弊，一经发现核实除追缴其违规金额外，还罚款相同金额。
本项管理规定由纪检督导财务科执行。
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总务、后勤管理制度
一、凡本院固定资产，各科必须建帐、建卡、登记，并由科室负责人签字负责管理，如因管理不善造成遗失或损坏，由科室负责人指定的管理人照价赔偿。
二、医院需要购买的物品、印刷品、器械及各科维修，先由科室申请，报总务科登记并做计划，经分管院长审批后由总务科或科室负责办理，并按程序办理入库手续，否则不予认可报销。（包括：检验科、口腔科、骨科购试剂、器械）。
三、调入的新职工一次性配齐工作服、帽、口罩各两件。如因破烂等更换，须经科主任、护士长同意后，方可到总务科办理有关手续，以旧换新；如因遗失，自愿到财务科交费购置。
四、职工住房维修由职工自行负责，医院不承担维修费用，公共场所所在住房楼住户共摊。
五、凡医院调入新职工，医院不提供住房，对单身职工一律不配生活用品，医院宿舍每月每平方米2元收取租赁费。
六、未经医院同意，不得在院内私建乱盖房屋，违反者罚款3000元且停工。房改房出售给院外人员的，每月收取原房改房住户管理费20元，从工资中扣除。
七、凡医院医疗设备维修，2000元以下由科室开支，2000元以上多出部分由科室与医院各承担50%开支。医院医疗设备、公共财产应妥善保管，如人为损坏医疗设备、公共财产，一切责任自负并扣除损坏者当月的工资、奖金。
本项管理制度由分管院长督导总务科执行。
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医疗管理规定
1、凡经挂号就诊的患者，医务人员必须做到 “谁首诊，谁负责”，遵守相关规定及程序，如有违反者，扣当事医生100元并承担由此产生的一切不良后果。
2、门诊实行病历制，门诊医生接诊必须详细书写病历，字迹不得潦草，不得提供虚假病历和诊断证明。如未书写门诊病历，扣当事医生50元并承担相应后果；如提供虚假病历和诊断证明，一经查实，一切后果自负并扣当事医务人员500元。
3、门诊医生必须认真、详细地填写门诊逐日登记本或电子版。如发现有漏登、缺项的，每项一次扣10元。
4、特殊检查必须开申请单，申请单应填写完整，包括症状、阳性体征、具有重要意义阴性体征、初步诊断以供特检室参考。如医生未开单扣医生100元，特检科室未见申请单可拒绝做检查否则扣特检科室50元。如申请单遗漏重要项目（如上述）每次每项扣20元，并承担由此引发的一切后果。
5、急诊留观病人必须有详细记录和登记，否则扣科室和责任医生各50元。
6、凡接诊传染病，规定上报疫情者必须登记和填写疫情报告卡，如发现漏报，一次扣当事医生50元，如由此引发严重法律后果的，由相关机构给予处罚。
7、门诊病人就诊二次以上或连续治疗五天以上治疗效果不明显者，必须请上级医生或专科医生会诊，有住院指征者必须收入院，应当收入
11 院而未收入院者，发现一例扣医生50元。由此引发医疗纠纷或事故者将按相关规定追究当事医生责任，住院部医生不得随意更改门诊医师收治病人的住院证、门诊病历，否则查证一例扣住院部当事人100元，科主任50元。
8、就诊患者根据病情需要做风险性检查、治疗，必须取得患者同意签署规范的《知情同意书》后方可执行，否则，查证一例扣罚责任人200元，并承担相应医疗责任。
9、值夜班科室如若发现值班者不在值班室休息，扣当事人一月奖励性绩效奖金，并承担由此产生的一切后果。
10、各种检查报告单必须详细填写，如遇特殊疑难问题不能明确诊断者，必须经科主任审查后方可签署报告，如因工作人员不细心出现漏诊、误诊者罚当事人100元，报告单填写及签名不规范每张扣当事人50元，无相关执业资历或有资历未在我院注册的人员不得单独发布检查报告，否则发现1例扣当事人500元，科主任200元，由此引发的一切后果由当事人负责。
11、特殊检查科室人员必须爱护医疗设备，认真保养，发现人为损坏者，一律由个人照价赔偿。
12、医生在详细询问既往病史、月经史、过敏史并记录后，根据患者病情规范用药。否则遗漏一项扣100元，违规或超范围用药每例扣当事人100元。因此产生医疗纠纷或事故的概由当事医生承担。
13、病人入院24小时内必须完成住院病历并签名，病历要按病历书写规范认真书写，无漏项、无刮痕、及时归档（电子归档），发现一次扣责任医生50元。
14、住院医师要求认真书写病程记录，包括病情变化、上级医师查房意见、检查报告单分析、更改医嘱的理由等，如发现按规定该记的未
12 记，一次一项扣50元。
15、住院医师坚持每天查房1-2次，如发现未按规定查房或无记录，罚科室200元，管床医生100元。
16、不得无故扩大检查而加重患者负担，但也不得因病情需要检查而不检查，查证一次扣当事人50元，如患者不同意检查则必须在病程记录中说明并要求患者或代理人签字，否则，扣当事人100元无故扩大检查或无法说明理由的检查且无患者签名同意的，每例扣当事人150元，由此产生纠纷或医疗事故的由当事医生承担相应责任。
17、科主任坚持执行三级医师查房制度，急、危、重病人要随时查，管床医师应做好记录，包括对病情的分析、诊断、治疗及预后等。如发现科主任未按规定查房，未及时审阅下级医师病程记录及签字的，发现一次一项扣科主任50元，扣管床医师20元。
18、手术病人要有术前讨论记录（急诊除外），重大手术或高危患者术前必须上报医务科，组织多科室讨论，记录讨论意见，填写重大手术审批表留存病历及医务科备案，危重病人要有危重病人讨论记录。死亡病例一周内要有死亡讨论记录，包括病情经过、检查诊断、治疗人签名、死亡原因及经验教训，否则扣科室200元，当事人200元。
19、搞好交接班。各班交接时要书写交接班记录并签名，危重病人要床头交班，如未按规定执行，每项发现一次扣责任人100元。
20、医务人员不得提供虚假住院病历，发现提供虚假病历1份，扣科室1000元，当事人500元。由此产生不良后果的，由当事人承担。
21、各临床科室均应按《常见病诊疗规范》及《常用医疗技术操作规范》进行诊疗活动，制定有《中医诊疗方案》和《中医临床路径》的病区，必须严格按照相关要求加以实施。如发现未按规定执行者，扣当事人200元，科室罚款100元，由此产生的一切不良后果由当事人承担。
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22、科主任无特殊事由必须坚持正常上班、查房。设有副主任的科室每天白班最少有一人在岗，如发现科室主任无故不上班，一次扣科主任200元，第二次扣500元，三次以上诫勉谈话或更换科室负责人，将其调离到其他岗位。
23、转诊（转入或转出）病人必须经科主任或医务科同意，并报分管院长批准才能转诊病人，要确保安全转诊，擅自转诊病人，罚当事医生500元，由此引发的一切不良后果由当事人负责。
24、医务人员必须严格落实医疗核心制度，我院核定有十八项核心制度，如有违反者，每一项扣款200元。
25、各班医务人员必须尽职尽责，坚守岗位，发现脱岗或病人找不到医务人员，扣当事人50元，夜班不在岗或私自回家睡觉，发现一次扣除当月绩效奖金，且一切后果自负。
26、手术室要严格执行无菌隔离制度，防止手术后感染，如发现一次抽检不合格，扣手术室500元。手术中严格执行各种清点制度，发现因工作失职而造成的一切后果由本人负责，并扣当事人当月工资。麻醉医师接到预约手术患者的通知，必须按时进行术前访视，并认真填写访视单，有禁忌症的患者必须提前告知管床医生，以方便与患者沟通，否则，发现一例扣罚麻醉医生和科主任各100元。
27、未办理相关医疗手续者一律不准在手术室做手术，如发现私自做手术者，罚手术室主任、护士长各500元，当事手术医生1000元，并扣手术室当月绩效工资。
28、质控科坚持下科室查病历、处方、检查申请单、报告单，发现问题立即纠正并处罚，发现一份丙级病历扣除当事人500元，2份1000元，以此类推（病历评分＜75分为丙级病历）。出院病案逾期壹周不归档者，每份扣所在科室50元。如出院病案遗失，质控科或病案室确有责
14 任的，扣罚负责人200元/每份。所在科室500元/每份，由此产生不良后果由当事人承担。
29、如发生医疗纠纷，责任科室及医护人员必须妥善保护现场和病历，并立即报告医务科或护理部，病历复印由医务科决定，违反规定者，责任科室及当班医师各扣款200元。
30、商业保险、职工医疗保险、新型合作医疗病人住院必须向患者宣传医保等有关规定，严格按用药目录合理使用药品。如需用药目录外药品，必须通知本人或代理人并签字报科主任同意签字后方可使用，否则由当事医生全额赔偿，严格控制住院天数，不得挂床，否则由此产生医疗争议的概由当事医生承担。
31、建立患者回访制度，患者出院一星期后，每名患者都应得到回访，管床医生可以采取多种方式回访，每月由医德医风办抽查，发现一例未回访者，罚管床医生50元，由目标办当月执行。
32、各种试剂、小器械和一次性耗材，必须由药械科统一购进入库后方可由科室领取，不得由科室自己直接购进，否则，扣除科主任一个月奖励性绩效奖金，并责令改正。
33、药剂科要严格执行药品管理规定，在药品购进时严格把关，做到质优价廉，严防假冒伪劣药品进入我院，搞好药品供应，及时告知临床医师新进药品品规，为临床安全合理用药提供保障，至少每季度组织召开一次医院药事管理委员会议讨论临床用药及采购情况。
34、药房工作人员在发药过程中要认真负责，发药、划价未签字发现一次扣当事人50元，如药剂人员（药房、煎药室、药库）错发药品未造成后果者扣50元/次，造成后果由当事人负责。
35、为不断提高卫生技术人员专业技术水平，及时追踪医学前沿，更新知识，活跃学术气氛，对卫技人员外出参加学术论文交流作如下奖
15 励规定：凡在中文核心期刊或科技部核心期刊上发表的论文参加国家级论文交流的，医院报销会务费、食宿费、交通费的80%，其它费用自理（非核心期刊论文不在此范围内）。每人每年每篇论文仅限一次外出参加论文交流权限。外出参加论文交流的时间计入当年本人年休假冲抵，发表论文奖励参照医院相关规定执行。
36、凡本院派出的进修、学习人员奖励性绩效及补助按医院相关制度执行，进修费用由医院支出，外派人员工资应由所在科室支出。
37、凡本院医务人员必须依法执业，未获得相应资质者不得上岗独立执业。实习、进修医师未获医务科批准或备案不得在本院从事医疗工作。如有违反者，扣罚科主任200元，责任人200元。如造成严重后果者，按相关规定予以处罚，并由当事人及科室负责。
38、临床科室奖励性绩效的发放，财务科应见到质控科主任的批条方能发放。
凡违反以上医疗管理规定出现医院赔偿（或补偿）的，按照医院新颁布的《医疗事故、医疗纠纷处理及责任追究制度》予以处理。
本项管理规定由业务院长督导医务科执行。
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护理管理规定
1、护士长必须每月按照护理部下达的工作目标完成各项工作，否则按绩效考核要求处罚，各层级护士必须根据岗位职责认真完成护士长下发的各项工作，否则按护士绩效考核标准处罚，对屡教不改者，由护士长向上级主管部门反馈行转岗、待岗处罚。
2、在医疗护理管理规定中未涉及的护理相关规定，按护士绩效考核方案中相应条款落实。
3、护理文件书写必须按照护理文件书写规范的要求实施，首次护理评估必须在病人入院4小时内完成并打印出来，护理记录、体温单等满页后，当班必须打印出来。
4、护士仪表端庄，若发现上班戴耳环、戒指、浓妆艳抹、头发过肩、刘海过高过长，发现在护士工作站聚集聊天罚款当事人20元。
5、护士在执行医嘱时，必须严格按护理查对制度执行，实习护士必须在带教老师指导下完成护理操作，若在执行过程中违规操作出现差错或事故者，追究带教老师责任并找出原因，根据其性质的轻重给予处理。
6、操作时没有严格遵守“三查七对”或无菌技术操作，未造成后果者，处罚当事人50元。
7、告病危患者的护理必须由专人守护，并做到床头交接班，抢救记录要及时准确。若科室未安排专人守护，罚护士长20元，护士未做到床
17 头交接班或护理记录不及时、准确、罚当事人50元。
8、护士必须及时、规范的执行医嘱，如果因未执行医嘱导致患者治疗延误、病情加重或恶化，罚责任护士200元，后果特别严重者，按医院《医疗事故，医疗纠纷处理及责任追究制度》执行。
9、认真做好基础护理，对长期卧床的病人，责任护士没有行压疮评估并落实措施，罚款200元，若在日常交接中，哪一人未落实，导致压疮发生则扣当事人200元。
10、严格执行交接班制度，否则造成科室财产丢失，由当事人照价赔偿。
11、病人入院宣教必须在2小时内完成并签名，否则发现一次罚当事人20元。
12、医护人员在工作中一定要做到“四轻”，即：说话轻、走路轻、关门轻、操作轻。不得与病人争吵，否则发现一次罚当事人50元。
13、急救药品要齐全，无过期、并由专人负责，急救器械要运转正常，否则罚当事人50元。
14、护士不得利用职务之便，行涉毒、违规执业及违反国家法律法规。否则一经查实，解除应聘合同。
15、各种抢救设备要由专人负责保养并接班，交接班时要查验设备是否正常。设备出现故障应立即报告，由设备科负责修理，如设备出现故障，科室未报告罚科护士长和责任人各100元，由此产生不良后果的由当事科室承担。
本项管理规定由业务院长督导护理部执行。
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医疗事故（纠纷）责任追究制度（修订）
为进一步加强我院的医疗安全管理，强化医务人员的医疗安全意识、责任意识，规范医疗行为，减少和避免医疗纠纷和医疗事故的发生，确保人民群众身体健康及生命安全，公平、公正地追究相关人员的责任，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《湖北省医疗纠纷预防与处理办法》及相关法律、法规、规章的规定，结合本院实际情况，制定本制度：
一、本制度所称医疗事故是指已经省或市医学会鉴定，确认为医疗事故的医疗事件。重大医疗纠纷是指经医院医疗质量委员会讨论明确当事人负有一定责任、最终赔偿金额在五万元以上、造成负面影响较大的医疗事件。
二、各科室应按有关规定，规范各级各类医务人员的医疗行为，严格执行医疗核心制度，加强医患的有效沟通，尤其对有可能发生医疗纠纷的患者，科室要提前做好化解矛盾的工作，将可能发生的纠纷消灭在萌芽状态，减少和避免医疗纠纷和医疗事故的发生。
三、科室发生医疗事故（纠纷）后，科主任要积极处理，并及时向医务科报告；科室不能解决的，以书面形式向医务科报告；如遇紧急情况，应立即报告。医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实，并将有关情况及时向院领导汇报。院领导按规定报告区卫生计生委。相应科室主任必须主动、积极参加医疗事故（纠纷）处理。
四、由法院判决的医疗纠纷，开庭时当事科主任、当事人必须出
19 庭或参加旁听，并尽可能组织科室医生旁听；协商解决医疗纠纷时， 当事科主任、当事人必须参加。
五、医疗纠纷处理结束后2周内，科室应组织全科医护人员进行认真讨论，总结经验，汲取教训。对较重大的医疗纠纷，医疗质量管理委员会应组织全院医务人员进行讨论，将纠纷产生的原因、性质（技术性或责任性）、纠纷评析结果（分为可以避免、通过努力可以避免、不可避免三年）、初步处理意见等，一并上报区卫生计生委医政科。
六、发生医疗事故（纠纷）后进行经济赔偿的，相关科室及责任人应承担相应的经济责任。
（一）经医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故的：当事人承担赔偿费用的15%；
（二）经人民法院判决赔偿的：
1、医院负完全或主要责任的，当事人承担赔偿费用的20%；
2、医院负次要或轻微责任的，承担赔偿费用的10%。
（三）未经医疗事故鉴定和人民法院判决，经第三方调解或医患双方协商解决赔偿，并经医院医疗质量管理委员会认定医院负有一定责任的，责任人按以下方式承担赔偿责任：
1、2万元以下（含2万元，下同），当事人承担25%。
2、20001元—5万元，当事人承担赔偿费用的20%；
3、50001元—10万元，当事人承担赔偿费用的15%；
4、100001元—15万元，当事人承担赔偿费用的10%；
5、15万元以上，当事人承担赔偿费用的8%。
七、每年发生医疗纠纷并进行经济赔偿、给医院造成不良影响的科主任和当事医生，除应承担一定的经济责任外，根据给医院造成的不良影响程度作以下处理：
（一）一年内发生医疗事故（纠纷）1次，当事科室、科主任、当事医生不得参加医院当年各种评优评先，扣除科主任1个月绩效奖金。
20 一年内个人赔偿总金额1万元以上的，当事医生停止处方权、手术权一周，全院通报批评，一年内不得晋升。
（二）一年内发生医疗事故（纠纷）2次，当事科室、科主任、责任人不能参加医院当年处种评估评先，扣除科主任一个季度绩效奖金；一年内个人发生医疗事故（纠纷）2次或赔偿总金额2万元以上的，当事医生待岗学习一个月，全院通报批评，并给予降级处分，初级职称者两年内不得晋升。
（三）一年内发生医疗事故（纠纷）3次，除取消当事科室、科主任、当事医生年终评优资格外，扣除科主任半年绩效奖金；一年内个人发生医疗事故（纠纷）3次或赔偿总金额5万元以上，当事医生停止处方权、手术权一月，全院通报批评，二年内不得晋升。
八、定性为四级以上（含四级）医疗事故责任者，在申报职称时按湖北省主任、副主任医（药、护、技）师资格申报条件中的有关规定执行。
九、实施中的有关事项：
（一）赔偿金额包括由医院承担的医疗费、鉴定费。
（二）每项承担赔偿的金额，不得低于上一项的最高赔偿金额数。
（三）当事人的最高赔偿金额，不超过个人上年度总收入的30%。
（四）当事科室不能自行解决上报的医疗纠纷，视为该科室认可医院的处理结果。
（五）当事科室，当事人对协商赔偿后自己承担的责任有异议的，在纠纷处理完毕后15天内写出书面申请，提交医院医疗质量管理委员会讨论决定。
（六）凡涉及到2个或2个以上科室的医疗纠纷，处理和赔偿原则同上所述，赔偿费用由所涉及的相关科室共同承担，可由各相关科室协商解决，协商不成的，各科室或个人各自以书面形式陈述理由，由医院医疗质量管理委员会讨论决定各自应承担的赔偿金额数。
21
（七）当事人承担的经济责任和当事医生待岗学习的时间从应当承担的最低标准开始执行，如发生医疗纠纷的次数或赔偿金额增加，按相应标准减去已处罚的部分执行。每年统计一次。
（八）待岗学习期间，除学习有关法律法规外，须参加医院的医疗质量督查和医疗纠纷处理等工作。
十、对私自外出行医，由此引发的医疗纠纷所产生的经济赔偿和法律责任除由责任人全部自行承担外，医院停止其处方权、手术权6个月，此类纠纷病人未经医务科或院领导批准不得转入医院治疗。
十一、本制度由医务科负责解释，本办法执行过程中，如与上级文件政策相冲突，以上级相关文件政策为准，未尽事宜按照上级相关文件规定执行。
22
临床危急值制度
一、“危急值”的定义
“危急值 ”（Critical Values）是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
二、“危急值”报告制度的目的
（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。
（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。
（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
三、患者“危急值”报告程序
1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。
2、相关医护人员接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，立即派人取回报告，并及时将报告交负责或值班医生。负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及
23 时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。
3、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。
四、登记制度
“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。谁接收，谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。
五、质控与考核
临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。
文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。
本项制度自公布之日起正式实施，解释权属医务科。制度中所涉及的危急值数据见医务科下发的相关文件。
本项管理制度由分管院长督导医务科执行。
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会诊管理制度与流程
医院各临床科室：
会诊是临床医疗工作中集思广益，发扬学术民主，共同解决病人诊疗问题的重要措施，病人在诊断、治疗上有困难或涉及其他专业问题需要专科协助解决时，应及时组织会诊。为了让会诊工作更加规范，特制定如下会诊管理制度与流程。
一、科内会诊：
本病区或本科内的会诊。由主治（主管）医师提出，经科主任同意后，召集本病区或本科室的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。
二、科间会诊：
1、在本专科领域内对病人的诊治有困难，需要相关学科协助的，可提出科间会诊。
2、急会诊：应邀科室应在接到会诊邀请后10分钟内前往会诊；普通会诊：应邀科室应在接到会诊邀请后24小时内前往会诊；严禁应邀医师未查看患者而直接行电话会诊。
3、科间会诊原则上由各科主班医师（或由科主任指定人员）负责完成，并做好会诊的登记工作，如碰到较为疑难的会诊，或同一病人经两次会诊后仍未明确诊治意见的，会诊医师应立即如实地汇报科主任，由科主任安排医师处理。
4、住院病人的普通会诊由管床医师提出，经主治医师同意后，由管
25 床医师填写会诊邀请单。会诊单上应详细写明患者的病情、邀请会诊的目的和要求，由主治医师签字确认后送至被邀请科室。被邀请科室医师前来会诊时，必须有分管的床位医师陪同，以便共同讨论。会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上，同时在会诊记录本上签字。管床医师也应及时将会诊意见记录在病程录中。
5、住院病人的急会诊由管床医师提出，经上级医师同意后，可直接电话联系被邀请科室，后补填写会诊邀请单，会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上。中午及夜间或节假日急会诊必须是主治医师以上职称的医师或经科主任同意后，方可提出邀请，申请科室作好相关会诊记录。
6、急诊病人的急会诊由急诊当班医师提出，可先直接电话联系被邀请科室，后补填写会诊邀请单。
三、全院疑难、危重病例会诊
1、住院病人病情诊断有困难或病情危重需要他科协助诊治的，可提出全院会诊。全院会诊由床位分管医师提出，经科主任同意后，由床位医师填写会诊邀请单。会诊单上除了需要详细写明患者病情、会诊的目的和要求外，应在会诊单右上角标明“全院会诊”字样，并明确写明会诊的时间、地点、邀请会诊的专家，经副主任医师职称以上医师确认签字后送至被邀请科室，并报医务科。全院会诊可实行点名会诊，未点名者应邀科室应安排主治医师职称以上医师（取得主治医师职称三年以上）参加，必要时可邀请分管院领导或医务科长一起参加。全院会诊由科主任主持，并指定专人记录，会诊结束后由管床医师及时将会诊意见记录在病程录中。
2、门诊病人经两次就诊仍不能明确诊断者，门诊医师可出会诊申请，流程参照住院病人。会诊结束后应及时将会诊意见记录在患者门诊病历
26 上，供门诊医师参考。
四、院外会诊或远程医学会诊
1、本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治问题时，可提出院外会诊。经治科室应当向患者或其授权委托人说明会诊、费用等情况，征得患者或其授权委托人签字同意后，由经治科室科主任提出，书面报医务科批准后方可邀请外院医疗专家来我院会诊或参与手术；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人签字同意。
2、院外会诊由床位分管主治医师提出，经科主任同意后，由管床医师填写院外（远程医学）会诊邀请单，内容包括拟邀请医院、医师姓名、专业及技术职称、会诊的目的、理由、时间、地点、费用和联系人等情况，并附会诊患者病历摘要。经审核后加盖医务科公章，由医务科（节假日及夜间为行政值班）或远程医学中心工作人员向被邀请医院发出书面会诊邀请函。
3、院外（远程医学）会诊由科主任负责接待会诊专家，必要时可邀请分管院领导或医务科长一起参加，指定专人记录，会诊结束后由管床医师及时将会诊意见记录在病程录中。
五、受邀参与会诊的医务人员资质要求
1、必须是近三年来未发生医疗责任纠纷或事故的医务人员，或者不是严重医疗纠纷或事故的当事医务人员。
2、院外会诊所邀请的专家必须是正高级医疗专业职称且一直在从事相应医疗专业临床工作，临床经验丰富的外院知名医学专家和教授，并按要求填写会诊邀请函。
3、院内或科间会诊所邀请的专家必须是具有高年资中级以上职称（取得中级专业技术职称三年以上）、临床经验较丰富和责任心较强的临
27 床医务人员。
六、会诊登记本的记录
科间会诊与全院疑难、危重病例会诊的会诊登记本的一般项目由经治科室医务人员填写，后与会诊申请单一起送达拟邀请科室。双方医务人员在邀请科室会诊登记本上签字确认送达时间。被邀请会诊的医师在到达科室后在会诊登记本签字确认。
七、会诊费用的收取。
科间会诊与全院疑难、危重病例会诊的会诊费用由提出邀请的科室按物价部门规定收取会诊费，并归入科室。各科室每月26日前将上一月的会诊情况进行详细统计，由科主任或护士长签字后上报医务科审核，再交财务科做表。院审批后对会诊医师补助20元/次。 属我院诊疗需要请外院专家的会诊费、差旅费等均由院方承担，会诊科室按物价部门规定收取相关费用。支付方式由科室先垫付后再由医院报销。属患方主动要求邀请的，会诊费、差旅费等均由患方承担。
本管理制度一经下发，立即实施。本项制度的解释权归医院医务科。
本项管理制度由分管院长督导医务科执行。
28
医学继续再教育管理制度
一、继续医学教育的目的: 继续医学教育是以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生教育。继续医学教育的目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中,保持高尚的职业道德,不断提高专业工作能力和业务水平,提高服务质量,以适应医学科学技术和卫生事业的发展。
二、继续医学教育的对象: 继续医学教育的对象是以大、中专院校毕业后具有初级以上副高级专业技术职称以下、目前正在从事卫生技术工作的医务人员为主。参加继续医学教育是卫生技术人员应享有的权利和应履行的义务。
三、组织管理: 1.由科教科具体负责组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动,并制定本院继续教育计划、实施方法。
2.各科室要为卫生技术人员参加继续医学教育活动提供必要的条件,科主任要做好继续医学教育的组织协调工作,鼓励科室员工积极参加医院医学教育，监督和组织卫生技术人员积极参加院外继续医学教育活动。
3.卫生技术人员要积极参加继续医学教育活动,并按照继续医学教育的有关规定,服从安排,接受考核,在接受继续医学教育的同时有义务更好地为本单位服务。
四、继续医学教育内容与形式: 1.继续医学教育的内容,应以现代医学科学技术发展中的新理论、新知识、新技术和新方法以及中医药诊疗疾病的新观点、新方法为重点,
29 注重先进性、针对性和实用性,重视卫生技术人员创新能力的培养。根据学科发展和社会需求,开展多种形式的继续医学教育活动。
2.自学是继续医学教育的重要形式之一,应有明确的目标,制定自学计划,每年提交医学期刊专业论文一篇,科教科根据论文质量授予单位自管学分,同时根据专业和科室培养计划选择外出进修、参加短期学习班等。
五、继续教育学分评定: 1.继续医学教育实行学分制。继续医学教育对象每年取得学分不低于25学分。继续医学教育学分按项目级别分为Ⅰ类学分和Ⅱ类学分。国家级项目、省级、市级项目及以上科技成果为Ⅰ类学分,医学教育网搜集整理的区县级项目、医院自管项目、自学及发表论文、译文、出版著作等其它形式的活动为Ⅱ类学分。
2.对学分授予和登记应严格执行《湖北省继续医学教育学分授予办法》的有关规定。医务科每年对继续医学教育学分进行审验一次。
3.卫生技术人员接受继续医学教育的基本情况作为年度考核重要内容。继续医学教育合格作为卫生技术职务聘任和执业再注册的必备条件之一。
六、奖惩措施
1、医院各科室必须认真组织和合理安排本科室医务人员参加医院科教科组织医学继续教育培训课程，每个课程培训完成后，科教科将以集中考试或随机抽查的形式进行考核，并将考核结果记入该季度绩效考核和医务人员个人医疗技术档案中；科教科将以科室为单位统计每个季度的参培人次，对每次参培人次低于5人的大科室或每次参培人次少于2人的小科室，每少1人次将扣除该科室当月奖励性绩效500元/次。
2、科教科组织的每个培训课程将按课时授予学员学分，单位自管学
30 分，0.5分/学时；对迟到、早退或不签到打卡的学员将拒绝授予当次课程的学分。
3、医院科教科每年度将按计划组织本院医疗专家（取得副高级专业技术职称三年以上）进行授课，各位专家自行准备授课内容及课件,医院将按课时给每位授课专家补贴，200元/课时，同时授予授课专家单位自管学分，3分/学时；医院科教科将在授课前1-2个月通知各位专家准备授课课件。专家授课情况将纳入个人技术档案，作为晋升和个人年终评先评优等项目的基础资料。
4、医院医务人员在一个月内累计未参加3个相关专业课程以上（含3个）培训，且个人不能向科教科说明合理原因的，医院将扣除当事学员100元/课程，上不封顶；并取消个人年度评先评优资格，暂缓晋升上一级职称2年，或年度考核不合格。
5、医院医务人员参与临床科研及撰写专业论文、出版专著等情况的奖励措施，遵照医院相关制度执行。
本制度一经公布，立即执行，本项制度的最终解释权归科教科。 本项管理制度由分管院长督导科教科执行。
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重点专科考核及奖励办法
为了加快我院重点专科建设步伐，促进重点专科规范发展，使达到省、市级的重点专科保持优势，不断提高技术水平，根据各级卫生行政管理部门对重点中医专科的要求，结合医院的具体情况，特制定重点专科考核及奖励办法：
一、 重点专科考核内容：
（一）医疗方面（50分）
1、专科方面要突出中医特色，充分发挥中医药优势并形成重点专科的核心技术。中医治疗、中药使用率必须达到70%以上。（10分）
2、完成重点专科年度工作计划和要求。（10分）
3、完成医院下达的各项业务工作指标，实施优势病种中医诊疗方案达到3种以上，开展中医临床路径2种以上，使用科内中药制剂2种以上，每年业务工作量必须较上年增长8%以上。（20分）
4、全年无医疗纠纷医院赔付额超万元事件发生。（10分）
（二）科教方面（30分）
1、科研有明确的研究重点和稳定的研究方向。（5分）
2、省级重点专科：每年至少要有1项省级以上的科研立项；2年取得1项科研成果；每年有2项新技术、新项目的引进；每年有3篇专业论文发表在国家核心期刊；4年主办1次省级以上培训班。3年有先进适宜、成熟的科技成果推广项目1项。（20分）
3、市级重点专科每2年至少要有1项省级以上的科研立项；3年取得1项科研成果；每年有1项新技术、新项目的引进；每年有2篇专业论文在国家核心期刊发表；4年主办1次省级以上培训班。3年有先进适宜、成熟的科技成果推广项目1项。（20分）
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4、完成医院规定的继续教育任务。（5分）
（三）人员方面（10分）
1、完成年度的人才培养计划。（5分）
2、建立科学合理的人才梯队。（5分）
（四） 其他方面（10分）
1、医院相关职能科室的管理和检查考核达到标准。（5分）
2、专科经费合理使用。（5分）
二、重点专科奖励办法：
（一）重点专科的奖励
1、评审通过的重点专科科室根据其评审等级，医院给予一次性奖励。
2、科室取得优秀等级的省级专科奖3万元，市级专科奖2万元。取得合格等级均按优秀等级的30%递减。
（二）重点专科负责人的奖励
1、对已取得省、市级重点专科的学科带头人，医院实行重点专科负责人津贴。负责人津贴的享受，根据重点专科评审的等级和医院的考核决定。
2、重点专科负责人津贴的标准为：
省级重点专科：优秀等级主任2000元/年、护士长1200元/年；
合格等级主任1500元/年、护士长900元/年；
市级重点专科：优秀等级主任1000元/年、护士长600元/年；
合格等级主任 800元/年、护士长500元/年；
大科主任在上述等级基础上加1000元/年。
3、重点专科负责人津贴的实际发放标准为：
考核分值≥90分发放100%；考核分值为80分―90分发放80%；考核分值
本项管理办法由分管院长督导科教科执行。
33 关于学术论文发表的奖惩办法（修订稿）
为了激励广大职工积极总结临床及科研经验，秉承“承古求新，精诚仁和”的医院宗旨，提高我院学术水平，加快科技兴院的步伐。现将我院学术论文发表版面费报销及奖励办法作出适当的调整。
一、学术杂志级别的标准
学术杂志必须具有国内国际正式刊号（具备 ISSN、CN/R 刊号） 的专业技术杂志，增刊除外。
1）医学类：根据期刊类型分为以下四个级别： SCI 收录、中文核心期刊、其他一级（国家级）和二级（省级）
2）非医学类（人文、社会科学、自然科学等），其报销等同与医学类的“国家级和省级” 。
3）无正式刊号、非专业技术杂志或增刊的版面费不予报销（省级以上科普杂志除外） ，也不奖励。
4）核心期刊以北京大学颁布的《中文核心期刊要目总览》和北京中医药大学中文核心期刊目录为准。
二、学术论文外投流程
首先由3名医院学术委员会相关专业委员对论文内容真实性、科学性进行审阅，提出修改意见，并在《外投稿件专家推荐表》中签字。作者持《外投稿件专家推荐表》和修改后的论文，到科教科登记备案。科教科对其论文进行审核（一稿多投、期刊合法性），开具相关证明后方可投送（论文的法律责任由撰写人承担）。否则一律不予报销。
34
三、论文的发表要求
1）正高级职称专业技术人员，每 3 年在核心期刊上至少发表一 篇专业论文，完不成将下降一级岗位工资。
2）副高级职称专业技术人员，每 3年在核心期刊上至少发表一篇专业论文，完不成将不得申报职称评定,同时下降一级岗位工资。 3）具有硕士研究生学历人员从参加工作到申报职称前,晋升中级和副高级职称应分别至少完成 1 篇和 2 篇核心期刊论文，否则不得申报职称评定。
4）中级职称专业技术人员，每 4 年在核心期刊上至少发表一篇专业论文或 3 篇国家级期刊论文，否则不得申报高级职称评定,同时下降一级岗位工资。
5）初级职称专业技术人员，每 2 年在国家期刊上至少发表一篇专业论文，否则不得推荐中级职称评定, 同时下降一级岗位工资。 以上专业技术人员是指在相应技术岗位上的工作人员。
四、学术论文版面费报销
1、国内杂志： 1) 被收录进 SCI 的文章、核心期刊版面费80%报销，总报销额不超过2000元。 2) 国家级非核心期刊论文的版面费60%报销，总报销额不超过500元。 3) 省级杂志不论篇幅一律报销不超过 200 元。 上述超出部分由个人承担。
2、所有杂志增刊的版面费不予报销。
3、审稿费和邮寄费用由个人承担。
五、报销时限
35 为了更好地统计我院发表学术论文级专业著作出版的情况，将统计数字及时上报上级部门，请第一作者或通讯作者在论文发表出版发行后 2 个月内凭论文发表刊物原件及正式发票，到科教办公室登记报销，逾期不予办理。
六、学术论文奖励
在年终表彰会上根据论文发表等次、质量不同，进行统一表彰奖励(限第一作者)，奖励办法由院长办公会商定。
七、附则
1、以上论文的第一署名单位必须为江夏区中医医院，第一作者必须是本院在职人员。
2、今后职称聘任资格需由院人事科、科教科同时出具科研、论文完成情况证明，方有资格聘任高一级职称。
八、论文发表及奖励办法自公布之日起执行。其他相关规定同时作废。
本项管理办法由分管院长督导科教科执行。
36 江夏区中医院药品采购管理制度
为了认真贯彻执行《药品管理法》，规范药品采购行为，医院药品采购工作在主管院长领导下，药剂科主任对药品采购工作进行指导与监督，由院药事会审核认定，具备合法配送资质的药品批发企业配送。
一、药品采购和保管
1、药品采购必须坚持如下基本原则：
坚持优质、优品、低价透明的原则；坚持对配送方的配送时间长短、服务质量、小品种供应能力与采购量相平行原则；坚持按计划采购原则；急救药品、特殊药品临时采购便捷原则。
2、药品采购实行规范化管理，药品采购包括中草药、中成药、西药及制剂用原辅料、包装材料等。所有药品必须在药品招标（集中）采购中心定点采购。中草药和制剂用原辅料、包装材料在医院中标定点公司（厂家）采购。制剂用原辅料、包装材料的采购由制剂室负责实施。
3、药品采购计划以表格形式提出，一式三份（采购员、药剂科主任、财务科各一份），交由药剂科主任修改审核后，再交主管院长签字同意，药品采购员在网上采购；任何人不得私自向外发出计划，亦不能接受无计划送货。药品采购实行政府网上采购，采购过程接受院纪检的监督指导。
4、网上采购完成，即打印采购清单，监督方签字同意，采购员在清单上签字后交财务科一份，药库一份、药剂科主任一份。
5、采购员负责按药品采购清单的要求一一落实。
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6、药库保管员按保管程序和职责对入库药品质量、数量严格把关，药品保管员应严格药品入库手续，收集齐相关检验报告，并负责装订成册。药品入库应按《药品管理法》做好入库记录。对不符合要求的药品应拒绝入库，同时向药品采购员报告，由采购员及时作出退货或换货等处理，采购员不能作出处理的及计划外的药品应向药剂科主任报告。
7、药品发票由药品会计负责收集并核对发票的真实性及完税情况、发票上药品采购实价是否与采购清单上价格相符，若不符应先与采购员核实后冲减或从发票中核减并将清单附在相应发票后，交采购员签字，然后交药剂科主任签字确认，务必在每月28号前交财务科进行审核，审核合格后再交分管院长签字，签字后由财务科做帐。
8、药品付款时间定在每月15号至18号。药品付款实行隔月付款制（如11月付9月购药款）。欠款情况可进医院应付款管理系统查看。每月28号前药品会计应将上月末采购报表交财务科审核，审核完毕交主管副院长审批，再交院长批准。药品供应商在月初自行将本单位进账单填好（与付款报表一致）交由财务科付款。
9、与药品采购相关的原始资料由相应主管人员妥善保存，并按每季度装订成册。药品采购员每月要对药品采购工作以表格的形式进行工作总结。表格所需体现的内容包括：（1）当月采购实价金额和零售金额、当月出库金额和销售金额及当月库存金额；（2）当月引进、停购药品名称和总的品规数；（3）当月抗生素药品零售金额排名前10位的品种。
10、采购员要及时以书面表格的形式向药房及相关科室通报新药信息。
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二、新药采购及使用管理
1、本文指的新药是指本院未使用过的药品。
2、新药的引进程序为：相应临床科室主任提出申请―→药剂科科内初评―→医院药事委员会评审―→主管院长审核―→药事委员会主任（院长）审批―→药品采购员采购―→采购员将药品采购信息通知申购临床科室主任和相应调剂部门。
3、引进的新药必须建立新药档案。
4、抗生素引进须交医院药事委员会讨论，按药物分类、分代确定基本品种个数。
5、专科用药、世界知名制药企业（如罗氏、杨森、中美史克等）的品种可适当放宽政策，可根据我院用药实际情况按需引进。
6、特殊药品、急救药品由采购员向药剂科主任、主管院长报告，同意后即可采购。
7、新药引进要做到进出平衡，控制品种数量在本院用药目录总量的2%以内。进新药的同时要考虑淘汰部分旧的品种。
8、医院药事委员会每3个月开会一次，特殊情况下可临时召开。
9、新药引进采取谁申报谁负责的原则，对药品使用负责。临床科室主任不得申购它科药品。
三、药品使用管理的几点其它要求
1、对临床使用的抗生素实行月销售金额排名，每月排出前10名；在药品的销售过程中，如果某抗生素品种连续三个月销售金额或数量处于第一名者，则终止该品种销售三个月。
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2、严禁医药代表进入各临床科室进行与药品促销相关的活动，否则，一经查实，将清退其推介的品种。
3、严禁医院任何工作人员担任医药代表。严禁医院任何工作人员为药品推销商提供药品销售明细。
4、任何人不得收受、索要药品回扣。不得要求药品供应商为个人谋取私利，违者按相关政策严肃处理。
本项管理制度由分管院长督导药剂科执行。
40 医用材料价格管理制度
1.严格贯彻执行国家价格政策法规，认真审核医院医用材料价格。 2.院内所有医用材料的流通要进行认真记录，建立健全出、入库手续，实行信息化管理。
3.严格执行特殊器材和特殊耗材的价格管理。凡《项目规范》中未明确规定可以另外收费的医疗器械（材）和医用消耗材料等一律不得另外收费，对列入管理项目可另收费的医疗器械和医用消耗材料按照实际购进价格加一定的加价率计收费用（购进单价在1000元及以下按进价的8%;单价在1000元至5000元进价的5%;单价在5000元以上按进价的3%）。
4.物价科每月对医用材料的价格进行检查,每周选择1个临床科室，逐条登记该科室使用的收费类医用卫生材料，对登记的医用卫生材料在收费项目的合规性、加成率方面进行核查，对发现存在收费问题的医用卫生材料及时反馈给药学科。
本制度由医院纪委审计负责督导物价科执行
41 医院药品价格管理制度
为进一步规范医院药品价格行为，根据国家药品价格管理的相关政策，制定本制度。
一、凡在本医院销售的药品必须严格 执行国家及省市价格主管部门制定的药品价格政策，因病施治，合理用药，切实维护患者的合法权益。
二、本医院所用药品遵循公开、透明原则，按规定实行网上招标采购。
三、进入本医院销售的药品的流通要进行认真记录，建立健全出入库手续，实行信息化管理，所有药品的零售限价，按实际进价顺加15%作为零售价格（单价超过500元的药品以实际进价顺加75元作为该药品的零售价格），根据上级物价主管部门的文件精神，及时按规定调整药品价格。
四、医生开具处方时应以药品通用名书写。
五、所有进入本院各药房销售的药品，其名称、产地、剂型、规格、价格，都应在电子触摸屏显示，医院向患者提供医药费清单，进一步提高收费透明度，接受群众监督。
六、药学科具体负责药品价格管理，配备药品价格兼职物价员，严格执行国家药品价格政策，药品价格出现差错，给予其直接责任人及负责人批评和经济处罚。
七、物价科每月对本院使用前20名的药品基本信息进行检查，包括药品的采购价格、中标价格，实际收费价格和政府规定的最高零售价格，确保药品的实际零售价格符合各项法规要求，对发现的药品价格违规行为及时纠正，并制定相应的整改措施。
42 住院及门诊病人收费检查制度
1.认真贯彻《湖北省医疗服务收费标准》，严格执行医疗服务收费标准和药品、医用材料价格。
2.住院患者在患者出院时，各科室兼职物价员对患者住院期间发生的每一笔费用进行复核，发现多收、少收及漏收现象及时采取有效措施进行解决。
3.物价科每月对门诊及住院患者进行检查，门诊患者按0.3%，住院患者按1%的比例进行检查，坚持应收则收，应收不漏，合理收费和禁止乱收费的原则，发现问题及时向有关部门及科室反馈并立即予以改正。
4.物价科每月将各临床科室对物价制度的执行情况列入该科室绩效考核管理内容,将科室合理收费情况及时上报医院改革办,作为科室综合管理考核标准之一.本制度由医院纪委审计负责督导物价科执行
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内部价格检查制度
1.凡有收费行为的科室,其科主任、护士长为该科室的医、药价格管理责任人,同时为本科室兼职物价员,负责本科室的医药价格的管理工作,配合专职物价员共同做好医院价格管理工作.2.药学科具体负责药品价格管理,配备药品价格兼职物价员,严格执行国家药品价格政策,及时准确地按有关药品调价通知调整药品价格.3.各专职物价员,兼职物价员认真学习《湖北省医疗服务收费标准》,参加上级主管部门组织的学习,认真掌握各项相关的物价政策及收费标准.4.各临床科室兼职物价员针对本专业情况认真核查本科室收费情况,做到应收则收,应收不漏,合理收费和禁止乱收费.5.物价科每月审核医院医疗服务项目价格及药品,医用耗材价格,对不规范收费行为及时纠正．
本制度由医院纪委审计负责督导物价科执行。
44 新增医疗服务项目价格申报制度
一、新增医疗服务项目价格申报的原则
1、及时性原则：测算及时，报送及时，传递及时。
2、真实性原则：测算工作以实际消耗为依据，如实反映新增医疗服务项目实际操作时间、操作人数以及消耗的医用耗材，做到内容真实，数字准确，资料可靠。
3、实用性原则：具有可操作性。
4、重要性原则：测算时，应把注意力集中在重要事项，对于很难测算的数额、很少的费用和无关大局的事项可估算或从略。
二、新增医疗服务项目价格申报的规定
（一）临床科室必须写书面报告，内容包括：
1、开展此项的理由。
2、操作流程。
3、本科室主任同意开展并签字。
（二）需厂家提供以下证件：
1、中华人民共和国医疗器械注册证。
2、生产/经营许可证。
3、医院进货票据复印件。
4、企业报价单。
5、合作项目提供合作合同书。
6、一次性医用耗材产品样品、中文使用说明书。
（三）临床科室填写新增医疗服务项目价格的相关测算表。
（四）书面报告及注册证等相关材料齐全后，报医院医疗委员会讨论。
（五）经医院医疗委员会讨论通过后，由物价科上报主管院长，签发后以红头文件格式上报区卫生局、区物价局审批。
45 医院人事管理暂行规定
为适应新时期的人事改革政策，配合医院各项工作有条不紊地开展，特制定如下规定。
基本原则：规范医院人事管理，提高医院整体业务水平和广大职工的积极性，保证职工的合法权益和医院的整体利益。
一、岗位及聘用管理规定
1、医院根据岗位类别和等级实行全员聘用合同制。
2、医院新聘用工作人员除国家政策性安置及上级任命外，应当面向社会公开招聘。
3、医院与工作人员订立的聘用合同，期限一般不低于三年。
4、医院工作人员年度考核不合格且不同意调整工作岗位的，或者连续两年年度考核不合格的，医院提前30日书面通知，可以解除工作关系。
5、除特殊约定的要求外，医院工作人员提前30日书面通知医院，可以解除工作关系。
6、医院工作人员受到开除处分及被依法判处有期徒刑以上刑罚的，解除工作关系。
二、病、事假的管理规定
1、医院职工住院，应先报院办、人事科、商保科登记，做好审批手续，出院时及时结账，不允许挂账。
2、按所患疾病的种类及指征由本专业科室主任确定是否需要住院，不允许边住院边上班，不允许调班住院，住院时间期限可以用公休假冲
46 抵（不影响工资福利待遇），超过时限按规定扣除有关待遇。
3、一般情况不允许请事假，特殊情况每请事假一天，日基础性绩效工资全额扣除，计算公式为
日基础性绩效工资=日基础性绩效工资额/21.75 （二天以内的事假由科室审批，超过两天的由医院审批）
4、工作人员未经批准自行休假或旷工的，扣发其期间的所有的工资福利待遇，累计达七天及以上者扣发该月的工资福利待遇，连续旷工超过15个工作日或1年内累计旷工超过30个工作日的，医院可以与其解除工作关系。
5、长期病休不能坚持正常工作的人员，需持三级甲等医院的病历和诊断证明书请假，且必须每二个月来院报到一次。
6、医院今后不再办理内退和停薪留职手续，原已办理的交清管理费回院待岗再安排。
三、计划生育管理规定
根据《湖北省人口与计划生育条例》，凡医院女职工头胎分娩，医院按职工生育保险比例报销，特殊情况到外院分娩，须先经妇产科主任同意，方可转院。
按法定结婚年龄(女20周岁，男22周岁)结婚的，可享受3天婚假。符合晚婚年龄(女23周岁，男25周岁)的，不再享受晚婚假奖励，只有3天法定婚假。
正常产假128天，剖腹产假143天，生育多胞胎的每多生育1个婴儿，增加产假15天，男职工生育护理假为15天。
47 女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假，怀孕满4个月流产的，享受42天产假。
上环、取环手术起休息2天，手术后一周不做重体力活，输精管结扎，休息7天。
女职工怀孕7个月不安排上夜班，哺乳期可给未满一周岁婴儿每天授乳两次，每次时间不得超过30分钟（包括路途），双胎以上者在单胎哺乳时间基础上成倍增加。
医院工作人员违反省条例规定多生子女或者重婚生育，有配偶与他人生育的，给予开除的行政处分。
凡原医院有关规定与此规定相抵触者，以本规定为准。凡本规定未涉及的内容皆为《事业单位人事管理条例》及《事业单位工作人员处分暂行规定》为准。
（以上规定到本年度，明年的根据国家最新政策实施执行）
48 医院职工休假享受工资待遇 及奖励性绩效的相关政策
根据专业技术人员权益保护权利，切实保障其合法权益，特做出如下休假相关规定：
一、年休假
休假期间视同正常工作时间，因工作原因未休年休假者按其工资地地道道200%发放。
二、婚假
按正常工资标准发放，按休假天数扣除奖励性绩效的50%。
三、产假
符合国家计划生育规定的产假，享受正常工资待遇，按休假天数扣除奖励性绩效的50%。
四、探亲假
按正常工资标准发放，扣除休假期间的奖励性绩效。
五、病假
6个月以下的按正常工资标准发放。扣除休假期间的奖励性绩效。超过6个月扣除基础性绩效30%，扣除休假期间的奖励性绩效。
六、事假
原则上不允许超过15天，每天扣发工资标准按每月/21.5天除月工资计，扣除休假期间的奖励性绩效。
七、进修
进修6个月以上者（含6个月），每月按正常工资标准发放，奖励性绩效按1.0系数发放。
49 医院请销假相关规定
为适应新时期的人事改革政策，配合医院各项工作有条不紊地开展，根据《事业单位人事管理条例》及《事业单位工作人员处分暂行规定》特制订完善以下请销假相关规定：
一、请销假种类
包括年休假、婚假、产假、探亲假、病假、事假、丧假、进修、工伤、车祸等。
二、审批手续、权限及程序 〈一〉请假规定
1、凡请假，必须先提前办理请假审批同意手续，方可休假。
2、年休假：职工累计工作已满1年不满10年的，年休假5天；已满10年不满20年的，年休假10天；已满20年的，年休假15天。国家法定休假日、休息日不计入年假的假期，科室根据工作的具体情况，结合职工个人申请，统筹安排，按年休假规定执行。一般职工年休假由科主任审批，副职要先经正职同意，由分管院长审批，正职由院长审批，报人事科备案。
3、婚假：根据《湖北省人口与计划生育条例》，事业单位工作人员结婚可享受婚假待遇，按法定结婚年龄（女20周岁，男22周岁）结婚的，可享受3天婚假。符合晚婚年龄（女23周岁，男25周岁）结婚的，不再享受晚婚假奖励，只享受3天婚假。由个人申请，科主任审批报人事科备案。
4、产假：对符合计划生育规定生育的事业单位女性工作人员，按计划生育条例给予相应的产假假期。对女职工配偶给予15天看护假，接受节育手术的按有关规定给予假期，由个人根据身体状况提出休假，科主任或护士长审批报计生管理员及人事科备案。
5、病假及住院相关规定：
a、医院职工住院，应先报院办、人事科、商保科登记，做好审批手续，病假诊断证明由住院科室主任开具，出院及时结账，不允许挂账。
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