残疾人家庭调查问卷
2020-03-03 08:07:22 来源：范文大全收藏下载本文
调查问卷编号
您好！我们是南京师范大学社会工作专业学生，也是南京爱德慈佑院的义工。
为了了解需要帮助人群的需要 ，更好的服务社会，我们特设计此次调查。此次调查
的结果保密，只会用于学术研究和社会服务之用。谢谢！
南京师范大学
社会工作专业
2012-0
4请您认真填写以下内容，如不说明都为单选，请在选定的答案前的序号上打“√”
⑷非正常失业⑹无工作
20.您家庭一个月收入为：⑴600元以下⑵600—800元⑶800—1000元⑷1000
—1500元⑸1500—2000元⑹2000—3000元⑺3000元以上
21.当你知道他是智障时是什么心情？____________________________________________________________________________________________________________________
22.你这样的情绪状态持续了多久？⑴1个月⑵1-6个月⑶7-12个月⑷1-2
年⑸2年以上
23.用多长时间来接受他是智障这个事实的？⑴半年以下⑵6-12个月⑶1-2年
⑷2-3年⑸3-4年⑹4-5年⑺5年以上⑻至今未接受
24.现在对被照顾者的具体期望？________________________________________________________________________________________________________________________
25.当初是如何决定由您来照顾？_______________________________________________
__________________________________________________________________________
26.您照顾期间的困难是什么？（选出最困难的三项）⑴周围人的眼光⑵相关护理
知识的缺乏⑶身体的疲惫⑷自己情绪的低落⑸照顾效果不明显⑹经济紧张 ⑺配偶或家庭成员的不理解⑻其它___________________
27.您照顾方面的知识技能是通过什么渠道了解的？⑴报纸⑵电视⑶网络⑷
书籍 ⑸讲座⑹残联相关活动⑺其他________________
28.是否到相关组织、机构或亲友处寻求过帮助？⑴是⑵否
选⑴者答：寻求帮助的过程是否顺利？⑴非常顺利⑵顺利⑶有些困难
⑷很困难
选⑵者答：原因是什么？________________________________________________
_____________________________________________________________________
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29.每天的照顾时间多长？⑴1-3小时⑵4-6小时⑶7-9小时⑷10-12小时
⑸12小时以上
其他照顾者照顾的时间：________________________
30.您的身体状况：⑴有严重疾病史⑵有疾病史⑶有慢性病⑷无疾病疾病名称______________________是否需要每天吃药？⑴否⑵是 费用______元/月
31.您经常感觉到疲惫么：⑴是⑵不是
32.您容易情绪波动么？⑴经常⑵偶而⑶从不
33.您感觉的到自己照顾的这些年里自己身体的变化么？⑴明显力不从心⑵有些吃
力⑶没有感觉⑷越来越有劲
34.是否因为照顾与其他家人关系发生变化？⑴是⑵否
选⑴者答：有什么样变化？⑴配偶关系不和⑵与长辈冲突⑶与亲友疏远
⑷被亲友误会⑸其它___________________________
35.照顾期间工作是否有变动？⑴晋升⑵降职⑶调职⑷辞职⑸下岗⑹无变
动⑺其它________
以上变动是否是因为(需要)照顾他？⑴是⑵否
36.照顾期间是否通过一些方式提升自己？⑴是⑵否
选⑴者答：参加过：⑴自考 ⑵职称考试⑶工作相关培训 ⑷阅读⑸其它
_____________
选⑵者答：原因是：___________________________________________________
37.您上一次参加亲戚朋友聚会是什么时候？⑴上周⑵上个月⑶
2、3个月前⑷
半年前⑸一年前⑹几年前⑺从不参加
38.您有哪些兴趣爱好？
________________________________________________________
闲暇时间如何度过？______________________________________________________
39.您现在的人际交往群体有哪些? (可多选)⑴家人⑵亲戚⑶邻居⑷同事⑸
同学⑹好友⑺照顾者协会⑻志愿者群体⑼残联组织⑽网友⑾社区干部⑿类似境遇者⒀其他___________
上述中最密切的是：______________________
40.您是否愿意扩大自己的人际交往圈？ ⑴迫切希望⑵愿意⑶无所谓⑷不愿
意
41.您遇到不顺心的事情会选择：⑴找人倾诉⑵睡觉⑶购物⑷发泄⑸憋在
心里⑹其它
42.您希望外出参加一些活动放松自己么？⑴很希望,有一定去⑵希望,去不去看
情况⑶无所谓⑷不希望,也不会去
43.是否需要相关组织、机构提供一些帮助？⑴是⑵否
选⑴者答：希望得到哪些帮助？⑴金钱⑵物品⑶康复保健服务⑷家政
服务⑸精神慰藉⑹政策照顾⑺其它___________
44.是否了解政府关于智障人的一些优惠政策和举措？⑴非常了解⑵了解一些
⑶不太了解⑷一无所知
45.您是否知道爱德慈佑院？⑴非常了解⑵听说过⑶不清楚
46.您希望周围社区及相关机构开展哪些活动使您及家人受益（可多选）⑴健康咨询
⑵康助日间照顾⑶亲子培训⑷知识讲座⑸义工入户帮扶⑹相关职业培训⑺其它____________
47.您希望活动开展的时间是：（可多选）⑴周一至周五上午⑵周一至周五下午⑶
周一至周五晚上⑷周六上午⑸周六下午⑹周六晚上⑺周日上午⑻周日下午⑼周日晚上
48.对于我们这次问卷调查您还有哪些意见和建议？
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再次感谢您的配合！
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