市直机关进社区访民情问卷调查表

附件5

市直机关进社区访民情问卷调查表

________县（市）________乡镇（街道办事处）_______社区

一、被调查户主基本情况：

姓名：家庭人口数量：()人，其中大学生()人、大专生()人、中专及以下()人，党员()人，身体健康()人、患病()人。

二、被调查内容：

1、家庭住房情况：住房性质 (租房、自建房、商品房)，人均面积()㎡

2、家庭收入情况：①家庭年收入()元。②收入主要来源A、种菜收入()元B、经商收入()元 C、经营企业收入()元 D、打工收入()元 E、房屋出租收入()元 F、其他收入()元。

3、家庭劳动力就业分布情况：①种菜务农()人 ②经商()人 ③在外打工

()人 ④从事其他职业()人 ⑤失业人员()人 ⑥丧失劳动能力()人。

4、家庭社会保障情况：①社区提供福利保障()人。人平年度补助()元、家庭年度补助()元。②城市低保()人、家庭月补助 ()元、家庭年度补助()元。③参加医保()人。④参加社保 ()人、已领取社保金()人、家庭年度社保金总额()元。⑤大病救助()人、救助金()元。

5、对社区建设、管理与服务现状满意度测评情况。

①社区经济发展（）a、满意b、较满意c、不满意

②社区财务管理（）a、满意b、较满意c、不满意

③社区治安管理（）a、满意b、较满意c、不满意

④社区卫生管理（）a、满意b、较满意c、不满意

⑤居民办事服务（）a、满意b、较满意c、不满意

⑥社区医疗服务（）a、满意b、较满意c、不满意

⑦社区文化生活（）a、满意b、较满意c、不满意

⑧社区干部素质（）a、满意b、较满意c、不满意

6、你目前最注重、最关心的问题是什么？可选下列选项（）

A、增加收入 B、改善住房 C、充分就业 D、进入社保、低保 E、改善治安状况 F、得到社会救助 G、帮助子女上学 H、建立社区养老机构 I、丰富精神文化生活 J、加强医疗保障 K、征地拆迁补偿 L、加强村级财务、事务管理M、加强就业技能培训