行政(当场)处罚决定书(个人)

安全生产行政执法文书

行政（当场）处罚决定书（个人）

()安监管罚当字〔〕第（）号

被处罚人：性别：年龄：身份证号：家庭住址：所在单位：职务：单位地址：联系电话：

违法事实及证据：（此栏不够，可另附页）

以上事实违反了的规定，依据的规定，决定给予的行政处罚。罚款的履行方式和期限（见打√处）：

□当场缴纳

□自收到本决定书之日起15日内缴至，账号，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。

如果不服本处罚决定，可以依法在60日内向人民政府或者申请行政复议，或者在三个月内依法向人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或者依照有关规定强制执行。

安全生产监管执法人员（签名）：、当事人或委托代理人（签名）：

安全生产监督管理部门（公章）

年月日

本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被处罚人。