检验科制度
2020-03-03 08:51:24 来源：范文大全收藏下载本文
检验科制度
1.检验科登记管理制度
1.各种检验结果是我们研究的第一手资料，可回顾性总结检验质量、数量，为临床提供科研数据。必须严格执行操作规范，健全登记制度。
2.设立以下登记本：血常规、大小便、淋病、结核、免疫、生化等检验结果登记本。各种贵重仪器每日运行情况记录本。化验单发送登记本及特殊标本收集登记本。
3.科室工作人员必须认真、及时登记，结果准确、清楚、完整。 4.违反上述规定者，从重处罚。
2 .检验科查对制度
1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。所采标本是否符合检验要求，不符合要求的标本立即与科室联系重新留取。
4、检验后，查对目的、结果看是否有漏项，对特殊结果，及时复查或与临床联系。结果异常的应重新测试，
5、必要时复查，需按标本的项目保存相关的数据和标本。
6、送报告时，查对科别、病房。
3.检验科值班制度
１.值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗，因事确需短时间离开值班室时，务必标明去向。由于失职而造成的纠纷或差错，值班者应承担责任，要严肃处理。 ２．值班人员要急病人所急，及时、快速、准确地进行检验并报告结果。抢救病人标本应优先检验。遇有特殊情况，及时向总值班报告。
３． 当班者应在做好检验工作的同时，做好值班室的清洁卫生工作和安全保卫工作。
４．当班者要做好值班记录并签名。重要问题应详细记录，并向科主任汇报。
５． 下班前，做好交班工作。 ６． 非本科室人员不应进值班室。
７． 科主任要检查值班工作，查看值班记录，发现问题及时解决。
4.检验科安全管理制度
1、检验科常设安全小组，科主任为安全组长，各组组长为安全员。科主任要定期检查安全制度的执行情况并经常进行安全教育。
2、专人保管和剧毒药品，建立易燃、易爆、剧毒药品的使用登记制度。安全小组的职责包括防火、安全、安全教育、安全事故分析、上报、毒害试剂管理、菌种毒种管理等，并符合危险品的管理要求。
3、生物性传染标本必须严格执行消毒隔离制度和传染病防护守则。
4、危害性化学品如：易燃、可燃、腐蚀、剧毒品分类放置专人保管。
5、各种带电设备必须接地，仪器设备不得随意拆卸。各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，以实验室为单位，由专人保管，并建立仪器卡片。
6、传染性垃圾集中送焚烧处，传染性液体消毒后倒入下水道。
7、每个工作人员必须了解安全通道、灭火器放置地、最近消防栓地点。
8、每天下班时，各实验室应检查水、电安全，关好门窗。值班人员要做好安全保卫工作。发现有不安全因素，应及时报告，迅速处理。
5.检验科医院感染管理制度
一、检验科在医院感染管理工作中应履行的职责：
1、负责医院感染常规微生物监测。
2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
3、发生医院感染流行或爆发时，承担相关检测工作。
4、负责集中所有检验后标本、一次性用品用后的处理。
5、做好科实验室台面、地面、空气消毒。
6、防止病人在检验科交叉感染。
二、检验科在医院感染管理工作中应达到以下要求：
1、细菌室工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套。
2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血须一人一针一垫一带； 微量采血应做到一人一针一管一片；对病人操作前尽量保持手的清洁。
4、无菌物品如棉签、棉球、纱布及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
7、各种器具（血管钳、消毒罐）应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水 池、消毒或灭菌）。
8、检验人员结束操作后应及时洗手，有必要时用消毒灵浸泡。
9、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
10、菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
6.检验科档案管理制度
一、科室档案应定期更新（质控、奖金每月，人员、考核等每年，操作规程不定期补充。
二、档案材料必须真实反映情况，证书、文章、批文有原件，已存档档案不得随便修改。
三、保存安全，防虫、防潮、防遗失。
四、查阅或外借科室档案必须经管理人员或科主任同意才准许。
五、档案超过保存期限（一般按重要程度为3-5年），必须经科主任同意才能销毁。
六、过期作废的档案必须收回，防止误用。
（1）、科室档案包括科室人员档案、质控档案、技术档案、行政档案、档案管理条例。
（2）、人员档案包括： a技术人员档案综合表
b各类业务技术证书（包括职称证书、特殊培训证书） c全科室发表文章综合表。 （3）、质控档案：
a室内质量控制各类资料（含原始记录及四大类检验质控图，血、尿、生化、血凝或乙肝三系）
b室间质量评价成绩报告单及质评证书 c同类仪器比对情况记录。 （4）、技术档案 a各类检验操作程序 b开展新项目登记
c科研项目设计批文、总结、鉴定及获奖资料 （5）、行政档案 a工作计划和年终总结 b人员安排和年终考核情况 c奖金分配
（6）、档案管理条例 专人、规档程序、查阅手序等。
7.检验科教育培训制度
１． 全科人员必须认真学习政治时事、业务技术，不断提高思想政治水平和业务技术水平。
２．坚持以结合专业在职学习和自学为主。定期组织业务学习和学术交流。 ３．根据工作表现、专业需要和科室条件，选派专业人员参加省内外学习班或学术交流会。必要时，选派专业人员外出进修、学习。回科后有责任向全科传达、交流。
４． 对进修、实习生要有进修、实习计划，安排专人带教，定期检查、考核。带教老师要身教重于言教，以身作则，严格要求。进修实习人员要虚心学习，认真工作，不断提高自己的水平。
５．科主任每年制定教学培训计划，定期检查、考核、总结，促进计划落实。
8.检验科信息反馈管理制度
1．反馈信息内容包括：
（1）临床科室反馈的信息，如要求、意见、协商情况等； （2）患者及家属的反馈信息，如要求、意见、建议、抱怨、投等； （3）本科室人员的建议、报告、要求、意见等； （4）向临床科室发布的检验业务信息； （5）与临床科室的各种沟通。
2．检验科要定期向临床各科室发送检验信息反馈单，同时，备有反馈登记本。 3．科主任指定专人负责定期收回已由临床医生填写好的信息反馈单，逐项审阅，登记处理。对重要问题的处理要及时与临床科室联系、商议。 4．要耐心听取病人的意见，并做好病人意见的登记、处理。
5．全科人员要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生、病人的意见与要求，重要意见及时登记，认真改进。
6．对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。 7．建立并不断完善电脑信息网络。 8.检验科信息管理制度
（1）科室应采用通用性能高的软件系统，同时应考虑到与院内网络，当地其他检验结构以及检验中心的连接，实现资源共享。 （2）检验科所有患者检验信息应列入网络管理系统。
（3）科室设有专人进行网络管理，不同的操作者限制不同的操作权限。 （4）所有进入网络连接的计算机一律不准外来磁盘上机操作，以防病毒污染。 （5）计算机发生故障时，要及时与科室的网络管理员和信息中心联系，不得擅自越权操作。
9.检验科差错事故登记报告管理制度
(一)全体检验人员要以对病人高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止差错事故的发生。各实验室要建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，并加强教育，及时处理。
（二）由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，对病人未造成严重后果的，称为差错。差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。
1.一般差错：
（1）违反操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破，损坏标本，影响检验者。
（2）漏做、错做一般标本的检验目的，编错试管号码，标错标本联号、采错病人标本，写错检验结果并已发出报告者。 （3）计算错误，写错报告难以挽回者。
（4）使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。
（5）其他不属于严重差错和事故的差错者。 2.严重差错：
（1）因责任性不强，丢失或损坏重要标本：如脑脊液、心包液、骨髓，以致不能检验者。
（2）重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。 （3）血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而未造成病人严重后果者。
（三）无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒。要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。
（四）要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错或医疗事故的更应及时报告并按医院有关规定严肃处理。
10.检验科标本管理制度
1、要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。
2、检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采取时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。急诊标本应注明“急”。
3、门诊、急诊病人的血液标本由门诊护士抽取，住院病人的血液标本由病区护士抽取。
4、脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师留取。
5、尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导、并交待注意事项后，病人自行留取。
6、接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、病床号、标本类型、容器、标识、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。不合要求者退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范，如有不符要求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。
7、所有拒收或退回标本均应在登记本上登记，登记内容包括：病人姓名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收(退回)原因、拒收时间、经手人等。
8、住院病人标本的运送工作一律由病区护工负责，原则上不接受住院病人或家属自行送检的标本。
9、急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告。检测后的各种标本，应保存一定时间。尤其是脑脊液、心包积液、胸腹水液、胃液等标本，检验后应保存一周，以备查对。
10、向外单位送检或接收外单位送检的标本应专人负责并有专门记录。
11、候检标本保存的前提是不影响检测结果，所有因放置时间过长可影响检测结果的项目（如血糖、血钾）不允许作为候检标本保存。候检标本的保存条件视检测项目的不同而定。候检标本的保存由各实验室项目检测者负责。
12、除尿液和粪便标本外，其他标本检查完毕后，一律置冰箱保存3天才能弃去。
13、保存的标本在临床医师或患者要求的情况下可以对其检测结果重新复查。
14、保存到期的标本集中放置丢弃在黑色胶袋中，密封后由工人送到医院医疗垃圾集中点统一处理。
15、对使用完毕的细菌培养基，回收使用的要高压灭菌后进行洗刷，一次性的细菌培养基按一般医疗垃圾处理。
11.检验科仪器管理制度
1、各仪器设备均建立档案统一管理，内容包括仪器编号、名称、品牌型号、购置日期、使用说明书、操作手册、维修手册等原始资料，由专人保管，仪器与仪器资料不分离，妥为保存，以便查询。
2、工作人员操作精密仪器必须经过专门培训，考核合格并经科主任批准后方可上岗。
3、建立健全专业实验室的仪器操作手册，使用时严格按照程序操作；操作人员对仪器要定期保养维护，并有保养和维修记录；仪器要有明显的状态指示（使用、维修、停用）；科主任定期检查。
4、建立仪器设备检定和校准程序，按期进行强制检定或自检（贴有明显的标记）；按仪器使用说明书的规定周期，使用配套校准品校准仪器。有检定及校准记录，定期检查。
5、仪器使用前必须检查是否完好，一旦发现问题，及时汇报保管人员和科室领导，不能私自乱*修。严格按照标准操作程序操作，不得擅自更改仪器使用参数。使用后须检查仪器并关复原位。清理好试剂瓶、操作台，写好使用、维修记录。
6、仪器使用前必须检查仪器，清洗液，清理操作台及登记使用情况。
7、注意保持仪器卫生整洁，严禁在室内抽烟，吃零食，非仪器操作人应尽量少入。
8、注意仪器安全，防火防盗防水，随手关门。
9、保管人员定期检查及纠正各种仪器，每天了解仪器运转情况及试剂使用情况，负责仪器的整洁，安全，经常检查仪器水、电供应。
10、带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。
11、科主任要时常了解、检查仪器情况，发现问题，及时解决
12.不及格标本拒接制度
一、符合拒检的不合格病人标本的范围。
1、未正确使用抗凝剂的标本。
2、严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的血标本。
3、血量不足于检验需要量的标本。
4、需要空腹抽血而未空腹的标本。
5、需要特殊处理而没有做到的血标本。
6、需防腐处理而未加防腐剂的尿标本。
7、24小时标本无注明尿量的标本。
8、未做到无菌处理的各种培养标本。
9、经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检验号联等不相符者。
10、采集的 标本将严重影响检验结果者。
11、厌养培养标本未满足厌养要求。
二、柜检程序
1、对拒检的不合格标本应登记在不合格标本处置记录本上。
2、填写不合格标本处置单，并随同申请单送达病房。
3、必要时电话告之，相关科室医生或护士。
13.检验科废物处理制度
l、提倡使用各种一次性用品，一次性用品不准再次使用，并要及时处理和销毁。
2、临床检验报告发出前，需消毒处理。
3、微生物室每次实验前后要进行一至两次地面和空气消费或净化措施。
4、污染的玻片、标本容器、吸管等投入盛有消毒液的容器内浸泡一昼夜后，经煮沸或高压消毒再进行洗涤。
5、无需保存的细菌标本，均需高压灭菌或煮沸灭菌，或用强有力的消毒液处理。
6、被污染的试管、培养皿和其他玻璃器皿等，需经高压灭菌或煮沸后方可洗涤。
7、如有传染性物质洒于桌面或地上，必须用高效消毒剂倒于污染处，待半小时后，方可用棉花或布类拭净。
8、工作服被污染，应立即将工作服小心脱下，用高压灭菌消毒。
9、如手被污染，可用70%的乙醇浸泡十分钟，然后用肥皂与清水涮洗干净，如有传染性物质吸入口内，应立即吐出，用1g/L高锰酸钾溶液多次漱口。
10、对各种有毒化学试剂和有潜在传染性的试剂，应用后要做相应的无害化处理，防止污染环境。
11、对污水和标本不能直接流入下水道，必须经过污水处理后再流入下水道。
12、对废弃物分类收集处理，做好交接记录。
14.检验科室内质量控制制度
（1 ）各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中，质控方法可根据具体测定项目不同自行选择，根据国内外质控技术发展趋势逐步完善 。
（2）每天室内质控标本需与病人标本同时测定，只有当质控结果达到实验室设定的接受范围，才能签发当天的化验报告。
（3 ）当室内质控结果出现失控时，需仔细分析、查明原因，若是真失控，应该在重做的质控结果在控后，对相应的所有失控的患者标本进行 重新测定，方可发出报告；若是假失控，病人标本可以按原测定结果报告。 （4）质控品的订购由各实验室上报计划，科室统一安排。 （5）质控品的保存由各实验室指定专人负责。
（6）质控品检测的全过程需严格按照说明书要求执行，不能任意更改。 （7）更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、旧批号同时使用一段时间，不得使用过期的质控品。
（8） 各实验室每月末要对当月的室内质控结果进行分析评价并与以往各月的结果进行比较，制定下一个月的质控计划。将质控原始数据及质控 图汇总整理后存档保存。
（9）各实验室工作人员每日需对冰箱、温箱、比色仪等常规设备的工作状况进行检查。
（10 ）科室所有使用的仪器必须定期按一定的要求进行校准和评估，同类仪器和同类项目的测定每年由科室组织两次比对试验，以保证检测结果的准确性和一致性。
（11）科室对检验报告的质量每年进行两次抽查评估。
（12 ）各实验室都应备有室内质控登记本，登记内容包括：质控项目、质控品来源、质控品批号和有效期、测定结果、失控分析及处理措施、阶段小结。
15.检验科危急值报告制度
1 危急值的来源与确定
危急值由我科根据各实验室的专业性质，结合我院住院及门诊病人的特点，对检测结果进行分析，并结合各种测值的医学决定水平来确定。 2 危急值制定原则
危急值本着有生理及病理意义，遵循对生命体征有影响的原则制定。对于在临床实践中尚未发现对生命有影响的测值暂不设定。着重强调急在韧上，范围宽窄适中，过窄加重常规工作的负担，过宽则失去了危急的意义。 3 危急值的硬性要求
危急值报告对病人的抢救、治疗有着极其重要的作用，要求本科人员要强化危急值报告的观念和意识，不得推委延误，必要时第一时间得新抽血进行复查。 4 疑似危急值的处理原则
对于测定过程中出现疑似危急值的指标，要对该样本进行复查，排除该本在测定中出现不确定因素造成的错误或误差，确定结果的真实可靠方可报告。对于临床医师持怀疑的样本或结果重抽血复检。 5 危急值的流程
检测——出结果——复查——打印报告——操作审核双签字——第一时间电话报告——主治医生或年资较高的医生接听——记录时间及接听者姓名——在检验单盖危急值章——返单。 6 临床做法
接到危急值报告的科室都能在第一时间重新抽血复检，而且结果都相符。如是本专业的疾病，医生积极给予用药干预和治疗，不是本专业的疾病会同相关专业医师进行会诊，都很好地稳定了结果，控制了复累危急值方面的病情。
16.检验科卫生制度
１．全科整洁卫生工作实行分室包干，责任到室、到人。
２．每天打扫、拖擦地面、地板、擦抹台面。定期擦抹门窗及玻璃、桌、椅。物品放置有序，保持科室整洁。
３．不在实验室吸烟、进食，不乱丢纸屑等。 ４．注意个人卫生。
５．科内有专人监督，科主任定期检查。
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