新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理实施细则

2020-03-01 18:31:44 来源：范文大全收藏下载本文

新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理实施细则（试行）

第一章总则

第一条为了深化医改，积极探索新型农村合作医疗（以下简称新农合）付费方式改革，进一步强化管理，优化程序，规范医疗服务行为，有效控制过度医疗，减轻参合农民医疗负担，充分发挥新农合基金效益，确保参合农民得到更多实惠、定点医疗机构健康发展、新农合基金安全运行，根据省卫生厅《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见》（甘卫农卫发„2011‟461号）和市卫生局《庆阳市新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理办法（试行）》（庆市卫办发„2012‟62号），结合实际，制定我县新农合住院单病种定额付费管理实施细则。

第二条新农合住院单病种定额付费（以下简称单病种付费）是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，对参合患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。

第三条全县单病种付费管理工作按照市上统一规划，坚持科学论证，积极稳妥，逐步推进，2012年第一季度完成调研和测算，从第二季度开始在全县范围内的县、乡定点医疗机构启动实施。第四条全县单病种付费遵循分级定额，定额包干，变异控制，分级监管的原则。通过逐步推行单病种付费，建立激励约束机制，促使医疗机构遵循临床诊疗路径，控制医疗成本，优化诊疗流程，减轻农民就医负担。

第五条全县县、乡两级新农合定点机构须执行单病种付费管理，参合患者的住院费用实行定额包干，并严格按临床路径和诊疗规范完成诊疗。参合患者按病种支付定额自付费用，新农合定额补偿部分由定点医疗机构垫付，县新农合局按定额标准拨付定点医疗机构垫付费用。

第六条凡参合患者入院第一诊断符合单病种管理的，一律纳入单病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。各定点医疗机构要严格控制单病种变异率（变异率为第一诊断符合单病种管理的病种，因各种原因未纳入或未完成单病种付费管理的病例数与第一诊断符合单病种付费管理的总例数的比值）,县、乡分别控制在15%、10%以内。

第七条县政府成立由县政府分管领导任组长，县发改、财政、卫生、物价、审计、新农合、食药监等部门主要负责人为成员的镇原县新农合支付方式改革领导小组，负责组织协调全县单病种付费管理工作，进行督导、检查和评估，研究解决相关重大问题。县卫生行政部门负责督促各定点医疗机构严格执行临床路径和单病种付费管理规定的情况，加强对县内定点医疗机构的监管。县新农合局负责全县单病种付费管理的参合患者医疗费用的核算、审核和支付，指导全县单病种付费管理工作的实施，调查研究解决实施过程中出现的问题。同时，县新农合局成立由县新农合局局长任组长，分管副局长和县级医疗机构主要负责人为副组长，卫生系统中级以上职称医务人员为成员的镇原县新农合支付方式改革专家组，负责单病种付费管理等支付方式改革的各项标准制定和技术服务与指导工作。

第八条本实施细则适用于全县所有县、乡新农合定点医疗机构。参合农民在市外定点医疗机构就诊，实行单病种管理的，按照国家、省、市单病种付费管理政策规定执行，未实行单病种管理的，按现行新农合有关规定补偿。

第二章病种确定

第九条单病种付费病种的确定应遵循以下原则：常见病、多发病；发病原因明确，发病机理清楚；无其它严重并发症的单纯性病症；诊疗规范和治愈标准比较明确；诊疗过程差异较小，疗效确切，愈后良好；发病数量较多，社会影响面较大。

第十条按照省市统一规划，2012年全县定点医疗机构单病种管理的病种，乡级应达到20—30种，县级应达到30—50种，并逐年扩大病种范围。

第十一条根据单病种付费病种确定原则、全县疾病发生状况和市上统一标准，将正常分娩、剖宫产、宫外孕、卵巢良性肿瘤、子宫肌瘤、阑尾炎、结石性胆囊炎、腹股沟斜疝、急性胃肠炎、小儿支气管肺炎、小儿急性扁桃体炎、婴幼儿腹泻、混合痔、白内障、肠梗阻、睾丸鞘膜积液、骨股干骨折等17种疾病纳入全县第一批单病种付费管理（详见附件1）。按照省市规定，逐步分批全面推开。

第三章病种费用和付费标准

第十二条单病种付费的相关费用具体分为住院总费用、新农合基金支付金额、参合患者自付金额三部分，其中住院总费用为定额标准，新农合基金支付金额为定额付费，参合患者自付金额为定额自付。

第十三条全县单病种费用定额标准和付费标准分为县级和乡级两种，根据各级医疗机构的服务能力、收费标准、补偿比例、起付线、封顶线、使用基本药物费用比例等相关参数，分级测算确定单病种费用的定额标准、定额自付、定额付费金额（详见附件1）。单病种定额付费总体略高于同级别其他住院疾病补偿标准。

第十四条单病种费用定额是指患者从确诊入院，按临床路径规定最终达到临床疗效标准出院，整个治疗过程发生的各类诊治费用，包括检查、化验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料等。患者的生活费用，与诊疗无关的费用，以及国家规定的免疫、防疫等明确规定的除外费用，不计算在定额费用范围之内。第十五条全县单病种付费的病种和定额标准，执行全市统一规定，由市卫生局统一分批公布实施。全县单病种付费病种和定额标准的调整必须结合临床路径和次均住院费用，进行基线调查和费用测算，并组织专家讨论，剔除不合理费用，增加漏项费用，综合考虑物价因素，合理确定，并报经市卫生局批准后执行。

第四章费用补偿与结算

第十六条纳入单病种付费管理的参合患者，出院时由定点医疗机构实行“即时结算”，患者只缴纳定额自付费用，新农合定额付费费用由定点医疗机构垫付。

第十七条单病种患者实际发生的住院费用超出定额标准的，超出部分由定点医疗机构承担，新农合基金不予拨付，患者不予负担；低于定额标准的，新农合基金按定额付费标准拨付，结余部分留作定点医疗机构单病种付费管理平衡备用金。单病种患者入院前在该院发生的当次门诊检查费用，应纳入其住院费用一并核算。

第十八条县、乡定点医疗机构要落实新农合“一卡通”管理，建立医院HIS系统，接入新农合省级平台，调整接口程序，形成统一的身份识别、机构识别、病种识别、费用核算、即时结报和报表生成等功能，实行网络审核报销，如实反映就诊患者诊疗、收费、结算等相关信息，方便参合农民就医补偿和对单病种付费管理的评估和监督。第十九条县、乡定点医疗机构按月向县新农合局上报单病种付费管理患者的补偿资料，申请拨付单病种定额付费补偿资金，申报材料主要包括：单病种付费管理患者的新农合单病种付费补偿凭证、新农合补偿明细、住院结算单（或医疗费用票据）、出院证明、住院审批表、新农合卡（证）复印件、身份证复印件、户口簿复印件等资料，以及县新农合局要求的本院单病种付费管理补偿相关报表。

第二十条县新农合局每月依据补偿政策、单病种例数和定额付费标准，按程序和时限要求审核拨付定点医疗机构单病种付费补偿资金。

第二十一条新农合单病种付费账务坚持专账管理，专款专用。县乡定点医疗机构在新农合专账增设“单病种收入”、“单病种支出”、“单病种结余”二级明细科目，用于单病种定额付费收支业务。

第二十二条新农合单病种付费的年末账务对转，结余留作单病种付费备用金，超支由定点医疗机构用医疗收入解决。

第五章监督管理

第二十三条县卫生行政部门依据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关卫生法律法规，督促各定点医疗机构依法执业，严格执行《卫生部临床路径管理指导原则》和疾病临床路径诊疗规范，加强单病种疾病诊断分类和出入院的标准化、规范化和精细化管理，确保医疗服务质量和医疗安全。

第二十四条县新农合局与定点医疗机构签订单病种付费管理协议，定点医疗机构要做出书面承诺，严格执行单病种付费管理的政策规定。

第二十五条定点医疗机构单病种付费管理实行院长负责制，要成立以院长为组长的单病种付费管理领导小组和质量控制专家小组，统一组织领导，强化内部管理，规范服务行为，控制服务成本，确保本单位单病种付费管理有序实施。

第二十六条定点医疗机构要将单病种付费的病种名称、入出院标准、必检项目、临床路径、医疗服务项目收费标准、新农合药品目录及价格、补偿程序和标准、患者获得补偿的情况等信息公开公示，接受社会监督。县新农合局要将各定点医疗机构单病种付费管理执行情况及次均住院费用、平均住院天数、自费率、实际补偿比等相关指标向社会公布，促进医疗信息透明化和医疗行为规范化。

第二十七条凡第一诊断符合单病种付费管理的住院患者，以及患有其他疾病但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施的住院患者，定点医疗机构均须纳入单病种付费管理，并履行告知义务。要与患者签订单病种付费住院患者知情同意书，明确告知该病种的临床路径、治疗方案、结算标准和结算办法等，使其充分享有知情权和选择权。

第二十八条实行单病种付费管理首诊负责制和责任追究制。首诊医院及其医生对确定单病种住院的，应严格按照临床诊疗路径和单病种付费管理的要求进行检查、治疗、收费和管理，坚持入、出院标准，保证医疗质量和治疗效果。严禁将单病种付费的病种改换成一般病种进行治疗，严禁减少必要的诊疗服务降低医疗质量，严禁拒收、推诿重症患者，严禁诱导或强迫患者“未愈出院”或将重症患者分解住院，否则追究首诊医生的直接责任和科主任、单位负责人的领导责任。

第二十九条单病种付费管理的患者，在治疗过程中出现并发症等情况，需要退出单病种付费管理的，定点医疗机构要明确告知患者。

第三十条实行单病种付费病例变异控制制度，县、乡级定点医疗机构的变异率控制在相应范围内的，新农合基金按规定支付。

第三十一条首诊定点医疗机构对符合单病种付费管理的，治疗未达到临床治愈标准，未按要求退出单病种付费管理，擅自转到其它医院治疗发生的一切费用（急诊抢救病例除外）；在患者住院期间，通过门诊诊疗、院外诊疗等途径转移费用，将患者的住院费用排除在定额标准之外的一切费用；同一患者在两周之内以同一诊断再次住院，属未执行临床路径并未达到出院标准而出院的患者再次住院发生的费用，全部由首诊医院承担。

第三十二条定点医疗机构应加强医院管理，确保医疗质量，杜绝医疗事故发生。因管理不严、操作不规范、服务不到位造成医源性疾病，或因医疗事故、医疗纠纷引起的一切费用或相关经济责任，新农合基金不予支付，全部由定点医疗机构承担。

第三十三条全县实行单病种付费目标责任制管理，定期进行考核与奖惩。县卫生局和新农合局将单病种付费管理工作纳入定点医疗机构目标责任制考核，并与基金拨付挂钩。县新农合局定期或不定期对定点医疗机构执行单病种付费管理情况进行检查，对违反规定所发生的费用在拨付资金中扣减或拒付。对规范执行单病种付费管理、切实达到减轻医疗负担目的的定点医疗机构及对推行单病种付费管理工作中做出突出贡献的相关人员进行表彰奖励。

第三十四条县、乡定点医疗机构要进一步改革内部分配制度，建立以绩效考核为基础的分配方式，将工作人员的医疗服务质量、成本控制、患者满意度、不良执业记录等纳入考核指标，建立对医务人员的激励机制，逐步转变服务模式，树立服务质量和成本效益理念，以此规范医疗服务行为，减轻患者费用负担。第三十五条定点医疗机构有下列行为之一的，新农合基金不予支付，责成限期整改，并视情节给予警告、全县通报批评、暂停或取消定点医疗机构资格等处理；对违反规定的当事人可视情节给予警告、不良执业记录登记等处罚，或建议有关部门依法依规给予党纪政纪处理，构成犯罪的移交司法部门处理。

（一）不严格执行临床路径和诊疗规范及相关管理规定，将应当按单病种付费管理的疾病以合并症或其他理由按普通新农合住院患者补偿，以及变异率超标的；

（二）擅自变更疾病名称，伪造病历，随意放宽住院标准，套取新农合基金的；

（三）不执行临床路径或诊疗规范，减少必要的诊疗，降低服务标准，导致服务不足的；

（四）诱导、强迫疾病未治愈的单病种患者提前出院的；

（五）让参合患者在住院期间到门诊或院外自费购买药品（含卫生材料等）及做相关检查，通过门诊或院外诊疗等途径变住院费用为门诊费用，变相增加患者自付费用负担的；

（六）为逃避承担超额费用，让参合患者出院二次办理入院手续，分解住院的；

（七）未严格落实首诊负责制，避重就轻，推诿、刁难参合患者的；

（八）治疗过程中违背医学科学规律，管理不严，操作不规范、服务不到位，发生医疗纠纷和医疗事故的；

（九）其他违反单病种付费管理规定的。

第六章

附

则