医患纠纷人民调解申请书

医患纠纷人民调解申请书

患方申请人姓名：性别：年龄：

单位：职业：联系电话：

户籍：现住：医方名称：******法定代表人/职务：****

代理人(联系人)/职务：*******联系方式：******

地址：*********************

纠纷简要情况：

当事人申请事项：人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名或盖章）_______

申请日期年月日

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