回避申请书

X X X人民法院回避申请书

（在人民法院使用）

（X X X X）X X字第X X号

申请人请求事项： 事实与理由：

此致

人民法院 附：

1.书证 件； 2.物证 件； 3．证人，住

申 请 人年 月 日

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