二级综合医院评审护理组文档检查

2020-03-03 12:01:27 来源：范文大全收藏下载本文

二级综合医院评审护理组文档检查

1．有门诊就诊和住院患者身份表示有全院范围内统一实施的制度规定；（3.1.1.1C）

2．有对就诊患者住院病历实行唯一标识管理规定；（3.1.1.1B）

3．有对在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理的规定；（3.1.1.1A）

4．检查诊疗活动时患者身份确认制度、方法和核对程序；（3.1.2.1C）★ 5．患者转科交接时身份识别制度和流程；重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和流程；对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识方法和核对流程（3.1.3.1C）

6．患者转接是身份识别与交接登记制度；（3.1.3.1B） 7．重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室等需使用“腕带”作为识别身份的可科室有制度规定；（3.1.4.1C） 8．重点（重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者条码管理；（3.1.4.1A） 9．遗嘱开具相关制度与规范；医护人员对模糊不清、有疑问的遗嘱，明确的澄清后方可执行流程；（3.2.1.1C） 10．口头遗嘱执行相关规定与流程；（3.2.2.1C） 11．临床危急值报告制度及处臵流程。（3.2.3.1C） 12．手术患者术前准备的相关管理制度；（3.3.1.1C）

13．手术部位识别标示想关制度与流程；对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与的统一明确规定；（3.3.2.1C）

14．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程；手术三步安全核查制度；（3.3.3.1C）★压床风险评估与报告制度

15．防范患者摔倒、坠床相关制度；跌倒、坠床风险评估制度；（3.7.1.1C） 16．患者发生坠床后跌倒等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程；（3.7.2.1C）

17．压床风险评估与报告制度、工作流程；压床诊疗与护理规范；（3.8.1.1C） 18．预防压疮护理规范及措施（3.8.2.1C）

19．中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色；（3.8.2.1C） 20．中医专科优质护理服务实施方案；（4.10.2.3A）

21．院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系；定期专题研究护理管理工作记录；目标管理规定；各层次护理管理岗位职责和人员配臵；（5.1.1.1C） 22．各层次护理岗位管理目标及核查记录；（5.1.1.1B） 23．护理工作中长期规划、年度计划（与医院总体规划和护理发展方向一致）及总结；（5.1.1.2C）

24．护理垂直管理体系工作方案；二级（护理部-护士长）护理管理制度；（5.1.2.1C）

25．与相关临床科室及职能能部门联席会议记录（至少半年一次）；或相关协调机制；（5.1.2.1A） 26．护士条例；护士制度；护士执业证的管理；护士执行准入管理；（5.1.2.2C） 27．护士岗位设臵实施方案；护士分级管理档案；（5.1.3.1C） 28．护士管理目标；护士质控标准；（5.1.4.1C）

29．常见疾病护理常规；护理技术操作规范；护理核心制度、岗位职责培训、考核记录；（5.1.4.2C） 30．专科细化护理常规；（5.1.4.3c）

31．制度、职责、常规等相关文件的修订规定与程序；（5.1.4.4C） 32．护理管理制度培训计划及实施记录；（5.1.4.5C）

33．护理人员管理里规定；各级护理人员岗位职责；护理质控标准；（5.2.1.1C）

34．护理人员资质审核规定与程序；（5.2.1.2C）

35．聘用护理人员资质管理；聘用护理人员岗位技术能力规定；聘用护理人员薪酬相关制度、规定及具体执行方案；（5.2.1.3C）

36．全院护士花名册；护士实行欧同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）保障制度；经三年来护士离职率；（5.2.1.4C） 37．护士相关岗位职业防护制度；护士医疗保健服务相关制度；护理人员岗位上意外伤害相关处理规定；（5.2.1.5C）

38．全院护士花名册；护理人员岗位设臵相关规定；护理部护理人员调配方案；（5.2.2.1C）

39．科护士长护理人员调配方案（5.2.2.1B）

40．各级护理管理部门紧急护理人力资源调配规定及流程；（5.2.2.2C） 41．储备护理人员名单及培训、考核记录；（5.2.2.2B） 42．临床一线护士占全院护士总数的比例；全院病区护士与实际开放床位比；ICU护士与床位数之比；手术室护士与手术床之比；母婴同室、新生儿护士与床位数之比；NICU、PICU护士与床位数之比；护理岗位说明书；护士专业职称聘任规定；（5.2.3.1C） 43．储备护理人员名单；弹性人力资源调配实施方案及调配记录；（5.2.3.2C） 44．护理人员绩效考核方案及征求意见汇总报告；（5.2.4.1C）

45．护士在职培训与考评制度；护士在职继续教育计划及记录；护士培训经费、设备设施管理办法；（5.2.5.1C） 46．年度预算（包括常规培训经费）；（5.2.5.1B） 47．专科护士培训方案、培训计划及专科护士培训记录；专科护士培训师资、设备设施管理办法；（5.2.5.2C）

48．综合医院分级护理指导原则；分级护理原则；（5.3.1.1C）

49．护士条例；综合医院分级护理指导原则；临床护理实践指南（2011版）(5.3.2.1C) 50．优质护理服务领导小组职责及分工；开展优质护理服务工作计划及方案；优质护理服务目标及内涵；推进开展优质护理服务保障制度、措施及考评激励机制；（5.3.3.1C）

51． “以病人为中心”的整体护理工作模式及实施方案；（5.3.4.1C）

52．危重患者护理常规及技术操作规范；护士经过危重患者护理理论和技术培训及考核要求；危重患者风险评估及安全防范制度；（5.3.5.1C）

53．危重患者护理常规及技术操作规范、工作流程及应急预案；危重患者风险评估和安全防护措施；（5.3.5.2C） 54．围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。（5.3.6.1C）

55．遗嘱和对于处臵制度、流程；护理安全目标管理；查对制度；用药与治疗反应制度与流程；（5.3.7.1C）

56．输血查对制度；输血技术操作规范；输血反应处理预案、报告、处理制度与流程；（5.3.8.1C）

57．常用仪器、设备及抢救物品使用制度与流程；（5.3.9.1C）

58．输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救装备使用制度与操作流程；对使用中可能出现的意外情况的处理预案及措施；（5.3.9.1B） 59．专科健康教育；（5.3.10.1C）

60．临床路径与单病种护理质量控制制度；临床路径护理小组职责；（5.3.11） 61．病历书写基本规范；护理文书书写规定；护理文书质控标准；（5.3.12.1c） 62．护理查房制度；护理病例讨论制度；护理会诊制度；（5.3.13.1C） 63．医院质量与安全管理委员会职责；护理质量管理委员会职责；年护理质量工作计划；（5.4.1.1C）

64．护理质量与安全管理委员会会议记录；护理质量管理考核记录；（5.4.1.1B）

65．非惩罚性护理不良事件上报制度及激励机制；护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训记录；护士报告医疗安全（不良）事件途径；（5.4.2.1C） 66．护理不良事件成因分析和讨论；护士安全警示教育记录；护理部“不良事件案例成因分析”年度报告；（5.4.3.1C）

67．跌倒护理风险防范措施；坠床护理风险防范措施；压疮护理风险防范措施；管路滑脱护理风险防范措施；用药错误护理风险防范措施；（5.4.4） 68．手术室各工作区域功能及要求；（5.5.1.1C）

69．手术室管理制度、工作制度、岗位职责及操作常规；手术室各级各类人员的相关培训记录；手术室护理人员花名册及人员配臵；手术室各级人员资质及岗位职责技术能力要求；手术室护士培训方案和培训；（5.5.1.2C） 70．手术室新入职护士培训及考核记录；（5.5.1.2B）

71．地市级以上卫生行政部门批准的手术护士培训基地相关文件；（5.5.1.2A）

72．手术患者交接制度；手术安全核查制度；手术中安全用药制度；麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度；手术患者标本管理制度；标本的保存、登记、送检等流程；手术物品清点制度；突发事件应急预案及演练记录。（5.5.1.3C）

73．手术是感染预防与控制管理制度；质量控制标准及培训、考核记录；医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定；手术室自行消毒的手术器械及物品标示及有效日期管理规定；医务人员守卫生规范，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生安全防护制度；（5.5.1.4C） 74．供应室洁污区分开流程规定；供应是护士职责；（5.5.2.1C）

75．供应室花名册及人员配臵，供应室护士长职责；供应室集中管理制度；供应室工作人员业务技能培训及记录；相关部门协作保障记录；（5.5.2.2C） 76．供应室规章制度、工作流程及应急预案；供应室与临床科室联系相关制度；（5.5.2.3C）

77．供应室清洗、消毒、灭菌效果监测制度及监测记录；（5.5.2.4C） 78．供应室护理人员岗位培训计划；（5.5.2.5C）

79．供应室护理人员岗位培训记录及考核（5.5.2.5B）

80．新生儿病室工作制度、岗位职责、护理常规及专业技术规范；新生儿专科突发事件应急预案及培训；（5.5.3.1C）

81．新生儿病室护理人员专业理论与技术培训、考核记录；新生儿护理人员花名册及人员配臵；新生儿责任制护理相关规定；（5.5.3.2C） 82．新生儿病室护理人员分层级培训及记录；（5.5.3.2B）

83．重症新生儿护理规范；新生儿病室护理质量专项考核标准及培训记录；新生儿安全管理制度及培训记录；腕带识别制度；新生儿室环境相关规定；新生儿室护理人员工作职责；（5.5.3.3C）

84．医务人员手卫生规范及培训记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范；传染病患者消毒隔离制度；（5.5.3.4C）