2020-03-03 01:28:08 来源:范文大全收藏下载本文
办理《出生医学证明》授权委托书
委托人姓名(新生儿母亲):
有效身份证件类别: 有效身份证件号码: 联系电话: 新生儿父亲姓名:
有效身份证件类别: 有效身份证件号码: 联系电话:
受委托人姓名(办理人):
与新生儿关系: 有效身份证件类别: 有效身份证件号码: 联系电话:
委托人于 年 月 日在烟台毓璜顶医院(新生儿出生地点)分娩,特授权 (受委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。
委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人签字: 受委托人签字:
年 月 日 年 月 日
(该委托书由委托人新生儿母亲填写并签字)
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