糖尿病的合理用药

2020-03-03 15:53:55 来源：范文大全收藏下载本文

糖尿病的合理用药

李亚南¹ 周欣欣²

（1.郑州华信学院、医学院，河南郑州

451100）（2.郑州华信学院、医学院，河南郑州

451100）

前言

目前我国糖尿病病友已近4000万人，位列全球第二位，而耐糖量受损病友已逾6000万人。名列世界第一，这确实令人震惊！由此可知糖尿病和耐糖量受损进展之迅速，糖尿病的早期诊断和治疗至关重要。

关键词：糖尿病、胰岛素、α糖苷酶抑制剂、降糖药。

【作者：李亚南，Tel：15093428162 E-mail：1162968656@.com】糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，且无法治愈。

多年来，医学界一直致力于对糖尿病的研究。这是因为一旦患上“糖尿病”，人体的麻烦随其而至，因为免疫功能减弱，容易感染由感冒、肺炎、肺结核所引起的各种感染疾病，而且不易治愈。并且选择性地破坏细胞，吞噬细胞。抗癌细胞的防御机能会大大减弱，至使癌细胞活跃、聚集。难怪有这样的说法，一旦得了“糖尿病”，寿命减去十多年。因此许多人对糖尿病谈之而色变，千方百计的治疗.目前糖尿病和其他类型糖耐受不良的分类和命名，是由美国国立卫生研究院(National Institutes ofHealth)国立糖尿病资料组(National Diabetes DataGroup)主持的一个国际工作组制订的(National Dia-betes Data Group，1979)。糖尿病分为胰岛素依赖性糖尿病(IDDM，Ⅰ型);非胰岛素依赖性糖尿病(NIDDM，Ⅱ型);伴有其他情况(如胰腺病，激素，药物)的糖尿病，即以往称为继发性糖尿病;以及妊娠糖尿病(妊娠期糖耐受不良)。最近世界卫生组织(WHO)加上第5种，即营养不良相关性糖尿病。

1型糖尿病 (IDDM)是一种自体免疫疾病(Autoimmune Disease)。自体免疫疾病是由于身体的免疫系统对自身作出攻击而成的。糖尿病患者的免疫系统对自身分泌胰岛素的胰脏贝它细胞 (pancreatic beta cells)作出攻击并杀死他们，结果胰脏并不能分泌足够的胰岛素。1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。

2型糖尿病(NIDDM)是成人发病型糖尿病，多在35~40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。病友体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果却大打折扣，因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏。妊娠糖尿病是指妇女在怀孕期间患上的糖尿病。临床数据显示大约有2~3%的女性在怀孕期间会发生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自动消失。妊娠糖尿病更容易发生在肥胖和高龄产妇。有将近30%的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为2型糖尿病

营养不良相关性糖尿病见于不发达国家。病人常在10～40岁发病，有显著的多尿、烦渴和消瘦。常需胰岛素控制高血糖，但即使停用胰岛素，病人仍抗酮病。有些病人先有放射至背部的腹痛，提示胰腺炎;并有胰腺破坏、纤维化和钙化证据。但慢性胰腺炎不能解释其糖尿病，因为胰岛素需要量多;而且继发于胰腺炎的糖尿病病人常对胰岛素非常敏感。营养不良引起此种糖尿病的作用不明。

糖尿病的治疗原则：

1.了解糖尿病的自我检测和自救知识。

2.饮食疗法是各种类型糖尿的基本治疗方法，包括总热量、碳水化合物、蛋白质、脂肪需要量及其比例，以及脂肪的种类、食谱计算及进食时间等。

3.避免精神紧张及精神刺激，预防感染。积极参加力所能及的体力活动，每日体力活动要保持恒定。 4.口服降糖药

(1)磺脲类：适用于单用饮食治疗未达良好控制的非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)病人。

(2)双胍类：适用于①症状轻、体型肥胖的NIDDM病人;②胰岛素治疗过程中血糖波动大的NIDDM病人;③饮食和磺脲药联合治疗仍未达良好控制的NIDDM病人。 5.胰岛素治疗 (1)适应证：①所有NIDDM患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制者;②所有NIDDM患者;③合并糖尿病急性代谢紊乱或感染者;④有严重糖尿病慢性并发症者;⑤伴有外科病于施行手术前后;⑥糖尿病患者妊娠和分娩时。

(2)使用原则：①个体化;②从小剂量开始;③按餐前尿糖试验结果调节胰岛素用量。

6.胰岛或胰腺移植。治疗糖尿病药的合理应用

1.治疗糖尿病宜采用综合治疗方案，包括饮食控制、运动治疗、血糖监测、药物治疗和糖尿病健康教育。用药选择依据安全、有效、经济原则，顾及费用/效益比值。治疗理念宜积极，首先是要保护和逆转胰岛β细胞功能，尽早地采用药物治疗，尽早地联合治疗，尽早地应用胰岛素治疗。其次，治疗药贴近人体的病理、生理规律，既改善β细胞功能受损状况，又要减少组织对胰岛素的抵抗（基础+团队），两者需兼顾。提高胰岛素浓度与改善胰岛素抵抗同时并举，此外，减肥和降低血脂常有釜底抽薪之效。

2.采用“精细降糖”策略，一种或几种药的联合可使糖尿病患者得到更个体化的治疗，能够发挥降糖药的最大作用，避免药物盲目使用并减少不良反应。当糖尿病患者的血糖水平控制在接近正常时，应避免低血糖的发生，应采取“精细降糖”的措施，包括指导患者采取更严格的饮食和运动计划、更密切的血糖监测和对降糖药更加得心应手的应用。在降糖药的选择上，作用方式越接近人体控制血糖生理模式的药物，越能帮助人们安全接近正常血糖目标。

3.在糖尿病治疗的随访中，一方面为了控制血糖并达标而在各点测定血糖，并定期测定糖化血红蛋白，测定降糖药的治疗方案（单独或联合用药、剂量调整）；另一方面为了尽早查出并发症或相关问题，要进行包括体重、体重指数、血压、足背动脉搏动、血脂谱、眼底、肝肾功能、尿常规、尿蛋白排泄率、心电图等的检测。 4.药物治疗中需注意各药物的禁忌证和不良反应，尤其是降糖药可诱发低血糖和休克，严重者甚至死亡，药师应提示患者注意，一旦出现低血糖，应立即口服葡萄糖和冰块、巧克力、甜点或静滴葡萄糖注射液。对磺酰脲类药要注意：①1型糖尿病者不可单独使用磺酰脲类药。②急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症及严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者一般禁用磺酰脲类药。③老年人的用药剂量要密切监测血糖指标，酌情调整。儿童和妊娠妇女不推荐应用，肝、肾功能不全及对磺胺药过敏者禁用。④单用磺脲类药血糖不能达标者，应寻找原因纠正或及时改为联合用药，必要时加用胰岛素。

5.注意保护肝肾功能，糖尿病合并肝病时，宜服用α糖酶抑制剂；对轻、中度肾功能不全者推荐应用格列喹酮，因其由肝胆排泄。

6.肥胖型糖尿病患者应首选二甲双胍、阿卡波糖；非肥胖型糖尿病患者首选磺酰脲类药物。双胍类降糖药长期口服可使患者体重下降。近期临床研究证实，二甲双胍对肥胖患者和非肥胖患者等效，阿卡波糖对饮食治疗不能控制的2型糖尿病显示出良效，且无论肥胖或非肥胖患者均可使用。对胰岛素储备功能很差的非肥胖型者，降糖药不能很好的控制血糖时，应及时使用胰岛素治疗。

7.选择适宜的服药时间：就餐和食物对口服降糖药的吸收、生物利用度和药效都有不同程度的影响。因此，降糖药应注意在不同的时间服用。

⑴餐前0.5小时适于餐前服用的药物有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、伏格列波糖。那格列奈起效快，在空腹或进食时服用吸收良好，餐后（尤其脂肪餐）给药可影响其吸收，使血浆达峰时间和血浆半衰期延迟，因而提倡餐前给药。国内报道，小剂量格列本脲在早餐前服用疗效好，血浆达峰浓度时间比餐中服用提前1小时；早餐前服2.5mg比早餐同时服用7.5mg更有效，其疗效也提高80%。

⑵餐中适于餐中口服的药物有二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲、瑞格列奈。阿卡波糖应在就餐时随第1~2口食物吞服，可减少对胃肠道的刺激，减少不良反应，增加患者的顺应性，并视个体的情况调整剂量。格列美脲在早餐或第一次就餐时服用。瑞格列奈于进餐时服用，不能餐不服药。 ⑶餐后0.5~1小时食物对其吸收和代谢影响不大的药物可在餐后服用。如罗格列酮。对有胃肠道不适者可在餐后服用二甲双胍。

8.注射胰岛素时应注意：①注射应注意其制剂种类，起效、维持时间与就餐时间，一般注射胰岛素后15~30分钟就餐较为适宜，但不同情况下注射胰岛素的时间可调整；②注射时血糖高，选择腹部注射，注射稍深一些，适当延长注射和进餐的间隔；注射后要立即就餐，可选择腹部注射；注射后不能按时就餐，选择上臂或臀部，注射浅一些；注射时血糖正常，可以选择任何部位，正常进餐；注射时血糖偏低，可选择上臂或臀部，打得浅一点，注射后尽快就餐。腹部注射吸收最快，其次为前臂外侧，再次为股外侧、臀、双上臂外侧，均是适宜注射部位；③注射时宜变换注射部位，两次注射点要间隔2cm，以确保胰岛素稳定吸收，同时防止发生皮下脂肪营养不良；④动物和人胰岛素在结构上有差异，有一定的抗原性，对动物胰岛素过敏者可应用人胰岛素；⑤注意仅有可溶性人胰岛素可静脉给药；⑥未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再应用；⑦使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔一起使用或随身携带，在温室下最长可保存4周。 9.应用磺酰脲类胰岛素促泌剂宜注意一下内容。

⑴长期服用磺酰脲类降糖药可促使胰岛功能进行性减退。对餐后2小时血糖（PBG）为8~9mmol/L的早期2型糖尿病者有效；但当PBG高于10~12mmol/L时，则对血糖不宜控制。约有10%的患者在初始治疗时，血糖无法控制，称为磺酰脲类胰岛素促泌剂原发性失效，有些经数月后治疗减弱或消失则为继发性失效，发生率为5%~10%。究其原因时胰岛β细胞功能恶化和外周组织对胰岛素发生抵抗。对失效和所有治疗尚未达标者，宜尽早联合应用双胍类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂和胰岛素。

⑵对FBG较高者宜选用格列本脲和格列美脲；PBG升高者宜选用格列吡嗪、格列喹酮，缘于其口服后吸收快，最高药效时间与进餐后血糖峰时较一致。引起下一餐前低血糖反应的机会较少；且格列吡嗪可增强第一时相胰岛素分泌；病程较长，且FBC较高者可选用格列本脲、格列美脲、格列齐特或上述药的控、缓释制剂。 ⑶长期使用磺酰脲类药可使体重增加。 ⑷研究证实，亚洲糖尿病患者胰岛素分泌缺陷较为严重，而欧洲糖尿病患者胰岛素抵抗较明显。而在我国的糖尿病患者中，前者情况较为多见。因此，无论是否应用磺酰脲类将糖药，倘若糖尿病者本身就存在胰岛β细胞功能受损，则不能把责任全部归咎与磺酰脲类将糖药。 10.应用α糖苷酶抑制剂时宜注意：

⑴α糖苷酶抑制剂服后使未消化的碳水化合物停滞于肠道，由于肠道细菌的酵解，使气体产生增多，因此常致胀气（胃肠者越50%、腹胀者30%），可通过缓慢增加剂量和控制饮食而减轻反应的程度，或多在继续用药中消失。 ⑵与胰岛素或磺脲类药联合应用，可增加发生低血糖的危险。

⑶为最大限度地控制餐后血糖，餐前直接用少许液体吞服或就餐时与最初几口食物一起嚼服最适宜，并减少对胃肠道的刺激，提高患者的服药依从性。 ⑷对同时接受胰岛素或其他降糖药治疗者，如因减少胰岛素需求量而产生低血糖时，须服葡萄糖而非普通食糖来调节血糖。如血糖降低出现低血糖时，宜适当减剂量。

11.应用非磺酰脲类胰岛素促泌剂宜注意：

⑴与二甲双胍或α糖苷酶抑制剂合用时有协同作用，但易出现低血糖现象，立即吃糖果或饮葡萄糖水可缓解，或于合用时酌情减量。

⑵非磺酰脲类降糖药作用机制与磺酰脲类药类似，对磺酰脲类药敏感性差或效果不佳者不推荐使用，另与磺酰脲类药不可联合应用。 ⑶乙醇可加重或延迟低血糖症状，因此服用期间不宜饮酒。 12.应用双胍类药应注意：

⑴服用二甲双胍通常需2~3周才能达到降糖疗效，如血糖已控制可适当减少剂量。 ⑵服药期间不要饮酒，因乙醇可抑制肝糖异生，增加二甲双胍的降糖作用。 ⑶西咪替丁可降低二甲双胍的肾脏排泄，增强二甲双胍的生物利用度，使二甲双胍血浓度升高，当两药同服时应减少二甲双胍的剂量。与胰岛素合用时降糖作用加强，应注意调整剂量。

⑷应用胰岛素或强效降糖药治疗的患者，在开车外出前，要先测一下血糖，血糖正常再外出；如血糖低于正常值则要吃一点食物；开长途车时，最好每隔2小时休息一次，监测血糖；行车中如出现头晕、眼花、出汗、饥饿、颤抖等低血糖症状时应立即停车休息。

参考文献：

1.《糖尿病与糖尿病前期手册》上海科学技术文献出版社 2010 刘铭蔡婷译 2.《糖尿病》河北科技出版社 , 2009.08 黄洪波等主编

3.《糖尿病治疗新概念》山西科学技术出版社 , 2008

张泽全张国东、张国芳等主编 4. 《药理学》人民卫生出版社第二版

董志主编