卫生院院感工作自查整改措施
推荐第1篇：院感工作自查整改措施
院感工作自查整改措施
一、规范无菌物品的消毒
1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；
2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的） 要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；
二、规范消毒液的使用
内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。
三、严格掌握物品的消毒时间
1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。
2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：
（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；
（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；
（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
四、加强重点部门的管理
1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；
2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；
3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。
2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1、对医务人员进行相关知识的培训；
2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；
2、防止医疗废物外泄；
3、加强污水余氯的监测。
八、加强手卫生，
推荐第2篇：院感工作自查
院感工作自查汇报
按照上级主管部门有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、主要措施和已做到位的工作如下：
(一)、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展： 医院感染管理实行院长领导下，一位副院长分管,成立了医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。
（二）、进一步完善管理制度并贯彻落实：
制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好
(三)、加强对重点科室的院感管理工作：
对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、检
验科的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂进行常规监测。消毒供应室在高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。院感科随机抽查，发现问题，及时督促整改。
(四)﹑抓好临床各科室消毒灭菌、感染监控工作： 严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
（五）、对抗菌素的管理：
积极协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作，做好临床、检验、药剂等科室之间的桥梁作用，加强和提高临床医生关于预防术后感染的正确认识。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，制定抗菌药物临床应用分级、分线管理制度合理使用抗生素。同时加强药房监管力度，一月一点评，提升点评内涵及建设性意见，院感办与医务科收集总结后，一季度一分析并进行奖惩通报，及时将存在问题反馈科室，要求整改并落实。力求门诊抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%，达到上级规定。
（六）、一次性物品管理：
对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。凡购入医院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。药库存有一次性物品和消毒药械的“三证”，并建立登记账册，物品存
放于阴凉干燥，通风良好的物架处。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。
（七）、医疗废物管理：
医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，对全院4个科室治疗室进行改造，都有了独立的医疗废物处置间，添置了必要的医疗废物装置，如医疗废物桶、各种型号专用医疗废物袋、利器盒等。使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位,与处置单位人员交接、双签名制度。
二、通过自查我们还存在诸多问题：
（一）、职工院内感染知识与控制意识浅薄。
（二）、医务人员手卫生依从性差。
（三）、抗菌素使用不规范。
（四）、消毒隔离细节做得不够
（五）、医护人员对院感病例上报不积极(有漏报现象)。
（六）、部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够 (七)、手术室、产房布局与流程不够合理，消毒供应室硬件配备不全（无清洗间）。
三、针对医院存在的问题，制定整改措施：
（一）、加强医务人员院感知识培训及考核，使每个职工都能对院感防控知识有较高的认识，自觉参与院感防控，自觉遵守各项操作规程。不参加培训及考核不及格者给予经济处罚。整理好相应的痕迹资料。
(二)、大力倡导手卫生，提高医务人员手卫生依从性和正确
率，每周到临床科室督促手卫生执行情况，医院感染，“手”当其冲。把每个洗手池都贴有醒目“七步洗手法”示意图，配备了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。
(三)、加大抗菌素管理力度，继续开展抗菌药物临床应用专项整治工作，要求临床医生严格掌握用药指针，落实处方点评及干预，一月一总结一通报一处罚，情节轻微者批评教育，严重者扣除当月部分绩效工资，力求住院患者抗菌素使用不超过60%，门诊抗菌素使用不超过20%，急诊抗菌素使用不超过40%。 (四)、加强监督消毒隔离制度的落实，各类物品的消毒方法符合要求，紫外线消毒要有执行、有记录，“84”消毒液每日更换、戊二醛每周更换并记录，为加强消毒效果监测，院感办配备了消毒液浓度测试卡和紫外线浓度测试卡。不定时到临床科室对使用中的消毒液浓度、紫外线灯管强度进行监测。
(五)、对院感漏报情况加强管理，个别医生心存顾虑，今后要加强对临床医生进行医院感染诊断知识培训，院感科不定时到各临床科室检查病历，引导临床医生对病例上报有正确认识和积极的态度。经常性到病案室翻阅病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求。
（六）、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置方法，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。
(七)、新大楼建设将按院感防控要求对重点科室（手术室、产房等）的布局与流程将进一步规范,消毒供应室有良好的清洗及消毒环节，保证消毒灭菌效果。
由于医院条件有限，医院感染管理工作还存在很多不足，在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。在医院领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。
院感办 2016.05.27
推荐第3篇：院感自查常见问题整改措施方案
院感自查常见问题整改措施方案
日前，贵局在对我单位院感管理专项调研、督查中，发现我单位在院感管理方面存在诸多不足，贵局现场向我单位提出了整改意见。现将我单位关于院感管理工作的整改措施汇报如下：
1、进一步完善和健全院级院感管理领导小组组织机构，在此基础上，明确各科室院感管理责任人，各级负责人明确分工，明确职责，责任到人，注重落实。
2、制订培训计划，对各级院感管理负责人及全体员工进行业务培训，并进行考核，让全体员工熟知并掌握院感管理知识，落实于日常工作之中。
3、完善院感管理各项规章制度，制度上墙并付诸于工作实践，各科室（部门）严格按照院感管理规章制度要求，做好院感控制管理工作，重点落实消毒供应、院感监测、工作记录、检查督促、工作流程等工作。
4、每周医院将定期进行行政查房，检查和督促院感管理落实情况，严格逗硬奖惩制度；未落实的，限期予以整改并进行复查，根据情节，处以相应经济处罚；已经落实的，继续保持，对落实较好的科室予以奖励。
5、保证医疗质量与安全是开展医疗业务工作的基础，医院
将无上限拨付资金，人财物全力配合，全面落实院感管理工作。
6、日常工作中，加强重点科室的院感控制管理工作，将眼科、手术室、治疗室、换药室等科室作为重点监管科室，严格履行各项院感管理制度；加强医疗废物的处置管理工作及传染病申报管理工作。
总之，我单位将严格按照国家关于院感管理的相关法规制度要求，认真开展院感控制工作，做到有组织、有制度、有措施、有记录，有监督，切实落实院感控制管理各项工作。
推荐第4篇：院感整改措施
二级医院评审院感存在问题整改措施
存在问题：
1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。
2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。
3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。
4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。
5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。
6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。
7、医院未开展多重耐药菌监测。
8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。
9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。
10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。整改措施：
1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议
2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。
3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习
中）。在新医院组建微生物室。
4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。
5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。
6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。
7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。
8、院感科加强检查。
9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。医疗废物警示标识齐全。
10、传染病报告要按年计划要求，做到每天下科室收集传染病报告卡，完善各种项目，准时准确网络直报，绝对不能迟报，瞒报，漏报。立即开展传染病处置演练。
院感科 2014年9月26日
推荐第5篇：卫生院院感管理专项自查汇报
**卫生院院感管理专项自查情况汇报
为进一步医院院感管理，保证医疗质量和医疗安全，落实院感管理工作，根据市卫生局转发的《卫生部办公厅关于开展医院感染管理专项检查的通知》的文件精神，近期院部组织相关人员对医院院感工作开展情况进行一次自查，自查情况汇报如下：
一、有工作计划及相关制度
年初，院部制订感染管理工作计划，完美相关制度：有医院感染事件报告制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，医疗废物流失、泄漏扩散发生事故应急预案，卫生院感染自查，消毒隔离质量检查要求，各重点科室相关管理制度，感染监控职责，感染管理会议及培训制度，抗生素应用管理，感染流行暴发报告与控制，环境保护职业暴露防护，医护人员针刺伤预防及处置流程，各制度基本齐全。为顺利开展医院感染管理的工作提供了坚固的保障。
二、有完善组织，领导分工明确。
健全感染管理组织，组长由院长担任，配备副组长2人，各重点科室主任组成院感网络组织人员，职责分工明确。
三、加强院感管理专业知识培训，掌握院感相关知识。
本院到目前为止院感管理组织人员中，3人具有省卫生厅发放的院感专业培训证书，相关人员积极参加市院感培训，今年有2人2次参加。对全院性及重点科室人员相关培训5次，培训内容为制订年度工作计划完善相关组织，制订学习管理制度职责，一级医疗机构感染管理要求，废物管理处置程序。利用每月业务学习时穿插培训院感相关知识，培训内容有院感相关法律法规知识，专业洗手法，合理应用抗生素及专业安全防护。使医务人员消毒操作进一步规范化。特别是对新职工院感培训，并组织考试。院部院感管理小组经常性对院感工作进行指导检查，把院感工作列入业务考核重要工作来抓。
四、定期院感质量考核。
本院每个季度对重点科室进行质控检查，对（口腔科、妇科、手术室、换药室、治疗室、化验室），检查中对照标准逐条检查，发现问题当场提出整改意见，限时整改，定时督查。对整改不力的相关科室负责人介勉谈话，确保院感工作顺利进行，落实到位。积极配合市疾控中心定期对我院进行消毒质量监测检查，包括细菌培养，查找问题，督促整改。
五、严格执行消毒技术规范。
每月定期进行各类医院感染监测，如空气监测，紫外线消毒登记，检查物品消毒监测等，医务人员必须执行无菌技术操作规范，对物品回收消毒洗涤，敷料制作组装灭菌存储发送全过程严密监管，所有物品冲洗包装消毒均有供应室负责。灭菌物品有明显灭菌标志和监测标志日期等，专室专柜存放，有效期内使用，手术及医疗废物放置明显标识的塑料袋、包装盒存放处置转运按医疗废物管理办法执行。
六、下阶段工作内容
继续按照一级医院感染管理基本要求执行，对本年度查找存在问题加以整改，落实相关制度，加强医务人员院感培训，按照标准要求定期督查。对一次性医疗物品购进、存储、使用要符合相关法律法规要求，医院建设布局更加合理，洁、污区区分明确，物品摆放有序，洁污分开，对消毒剂和消毒器械符合要求，医疗废物管理符合相关要求，为杜绝医院感染，确保医疗安全。
**卫生院 2011.9
推荐第6篇：院感整改措施 (5000字)
1、组织管理经过一系列医院感染知识的培训后，大部分科室有专人负责全院医院感染管理工作，负责医院感染管理的人员均持有当年医院感染培训合格证，但医院人员流动大，接受培训的部分人员已离开了原机构。
2、建筑布局感染科门诊、产房建筑布局及流程不符合卫生学要求，产房区域内无隔离产房的现象存在。
3、消毒液的监测:部分科室开展了用试纸检测含抓消毒剂的氯含量有时未达到所需浓度，主要原因为思想不重视，监测意识不到位。
4、医院感染知识培训大部分已将学习内容进行培训，对每一位护士进行考试，虽进行了培训，但资料欠缺，
5、规章制度方面全院的医院感染管理制度各科室有感染管理措施，但遵照执行尚欠缺。
6、医院感染病例监测: 住院患者的也均未全部开展医院感染病例监测。
7、现场提问部分护士长比较重视医院感染管理，小部分医生对医院感染定义的掌握不够。进行医院感染的监测是发现医院感染的发生原因和分布特点，制定有针对性防治措施，抑制避免医院内感染的流行，降低医院内感染发生率的必然要求和前提条件。
医院感染管理措施：
1、进一步加强医院感染管理，要求医院感染管理委员会或小组，负责技术指导医院感染管理工作，负责进行技术指导，使控制医院感染的相关问题得到及时的指导和改进意见。
2、强化领导意识医院感染管理工作是医院管理工作的重要内容之一，一个医院的医院感染管理水平在一定程度上反映了该医院的领导水平和管理水平。提高医院各级领导对医院感染管理的认识，是搞好医院感染管理的前提和关键。所以在多次医院感染知识的培训班中，均要医院院长一定要参加培训，强化领导的医院感染管理意识，在医院感染管理工作做的较好的医院就体现了这一重要性。
3进一步规范我院感染管理工作。本着服务基层的原则，组织制定统一的医院感染管理措施，便于遵照执行。
4、加强全体医务人员的医院感染学教育医院感染学教育是伴随着医院感染学的建立而开展的，其目的就是要使全体医务人员掌握预防和控制医院感染基本知识和技能，将医院感染控制意识贯穿于全部诊疗活动中，以确保医疗安全和质量。针对医院的人员素质参差不齐，流动性大等特
点，采取集中、个别、院内、院外培训等方式，加强全
体医务人员的医院感染学教育。
5、开展医院感染病例监测随着医院的逐步发展，住院患者将增多，针对目前监测的现状，对其质量和诚信的要求极高极严，在医院医疗质量管理体系中医院感染管理是一个必不可少的重要环节，通过以上的改进措施，使医院感染管理工作有据可依，有章可循，走向规范化、标准化和科学化管理，促进走上健康发展的道路。
推荐第7篇：护理、院感整改措施
护理院感整改措施：
1、坚持周一或周二督查院感、护理。
2、规范使用输液巡视卡
3、化药、配药双签名
4、各种无菌包、无菌物品按效期先后顺序排列
5、完善护理不良事件报告制度登记
6、全体护理人员掌握六步洗手法操作和针刺伤的应急预案
7、完善护理安全措施，看一下本科室有没有护理安全隐患。如住院病人安全标识：防滑、防跌倒、防褥疮
8、住院部护士对病人病情了解不全面，健康教育不到位。
9、住院病人要做到“六洁”，即脸、头发、手足、口腔、会阴及床单位清洁。
10、医用垃圾分类清楚，包装好并注明产生科室、时间。
11、护理核心制度需全面掌握
12、有计划练习护理操作，护理业务学习。
推荐第8篇：院感自查小结
卫生院院内感染工作自查小结
根据县卫生局《关于做好院内感染专项整治工作的通知》结合我院的实际情况，我院组织相关人员对本项工作进行了认真的自查和整改，现将元月份工作自查小结如下：
一、自查内容：
院内感染小组对全院进行一次彻底的检查，包括各项制度及落实情况，一次性医疗用品的使用及医疗安全管理项目，具体情况如下：
1.成立了原料感染委员会，责成专人负责，明确分工。
2.制定了各项工作制度。
3.全院医护人员每季度参加一次院内感染知识培训。
二、发现问题
1.各科室环境卫生较差。
2.紫外线登记不全
三、整改措施
限及时整改
推荐第9篇：院感自查总结
重庆市九龙坡区第一人民医院
医院感染自查总结
加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定。在院各级领导的高度重视下，强化全院职工院感意识，明确职责，协调相关工作，及时解决存在的问题。使院感工作有组织、有计划、有总结、有评价的开展，并且组织定期自查，把自查结果纳入全院综合目标考核，与经济挂钩，取得较好效果。现将本次自查情况总结如下：
一、组织管理
成立了院感领导小组，由院长担任组长，副院长任副组长，成员由院感管理部门、医教部、护理部、各临床科室、总务科等主要负责人组成。在临床科室设有院感监测员，全院形成三级网络管理制度。
二、制度健全、职责明确
建立了院内感染管理工作制度、院内感染报告制度、院内感染监督制度、院内感染控制制度、及医疗废物管理相关制度、合理使用抗生素管理制度、一次性医疗用品管理制度，健全了医源污水处理站，污水处理升级改造工作正在招标完善中。开展了消毒隔离和各种监测、监督控制措施，至今无院内感染暴发流行。医疗废物管理严格按相关制度进行管理、处置。
建立了各级院感人员岗位职责。科室院感监测员对本科的环境卫生进行监测，发现问题与科负责人一起查找原因，及时整改。由院感专职人员每月对全院院感工作进行指导、自查、总结，并将自查结果上报主管院长及质控办，纳入综合目标考核。由院感领导小组担任院感委员会工作，每季度进行一次院感工作会，对全院本季度院感工作进行评价、总结、提出整改意见。
三、自查工作内容
1、根据本地卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，由院感委员会结合我院实际，制定院感工作计划，由院感工作人员组织实施、监督指导、总结评价。
2、每年对全院职工进行一次院感知识培训，并且进行考核。
3、各临床科室由院感监测员每月进行环境卫生学监测，由院感专职人员每两月进行一次全院随机抽查。并对消毒、灭菌效果进行监督监测，符合国家标准。区疾控中心对我院的环境卫生学监测，符合国家卫生学标准。，
4、消毒药械、一次性使用卫生用品，通过认真审核，采购、质量验收、保管毁形、消毒处理全部符合国家卫生学标准。
5、严格执行国务院《医疗废物管理条例》，建立了医疗废物暂时贮存处，按医疗废物连单制度运行。医院各科在医疗活动中严格按《医疗废物目录》分类、收集、运送、消毒、贮存、交接、登记等工作，明确职责，责任到位，至今无医疗废物遗失、泄漏、买卖事故发生。
6、院领导经常组织质控办、医教部、药剂科、院感人员等，
对门诊、病区处方、医嘱进行检查考核。严格掌握抗生素的合理应用，提倡合理检查、合理用药。使患者得到最佳治疗方案，减少耐药性，降低了院内感染的发病率。
7、我院污水处理，坚持每天自测工作，接受环保局的随机检测，符合国家卫生学标准。污物处理由大型的洗衣公司严格按程序、分类进行消毒、清洗，符合国家卫生学标准。
8、每月进行出院病例的院感漏报检查，使院感实查率为100%。通过加强院感各项监测，消毒隔离措施的实施及目标监测，对院感管理相关资料、数据进行统计、分析、评价，对不合格项及时纠正、整改，使全院医疗工作安全运行。至今我院无院内感染爆发流行。1-9月我院院感率为 0.15%，＜8%，手术感染率为0，常规器械消毒率为100%，各种院感监测效果评价，符合国家卫生学标准。
9、所存在的问题。我院腔镜管理是一个薄弱环节，如：纤支镜、胃镜，由于病人少，特别是纤支镜几乎无病人，消毒、监测无规律，只有在预约病人时，使用前后进行消毒处理。整改意见，按《内镜消毒技术规范》执行。
重庆市九龙坡区第一人民医院
二○○六年九月五日
推荐第10篇：院感自查（版）
歙县昌仁医院医院感染专项检查工作自查报告
根据卫生部办公厅《关于开展医院感染管理专项检查的通知》文件精神及县卫生局的要求，我院领导高度重视，随即开展了关于医院感染管理工作的自查工作，现将自查结果汇报如下：
一、医院感染机构
1、院领导分工明确，由副院长徐文武负责。全院完成了医院感染管理三级网：医院感染管理委员会--医院感染管理科--各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开会议，每天下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。
2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。
3、每月定期对在院病人进行前瞻性监测，发现院感病例及时与医生沟通并上报院感病报告卡，每月对归档病历进行回顾性调查，以检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登记工作。
4、根据安徽省实施的医院感染管理办法细则，制定医院感染管理的14项核心制度，并下发到各科室，要求各科认真组织学习并认真加以落实。
5、加强培训，今年上半年已对在岗的所有护士、新毕业医护人员以及实习生进行了培训及考核，考核成绩合格。
6、医院感染管理能做到标准化、规范化，根据安徽省实施《抗菌药物临床应用指导原则》，我院制定了《歙县昌仁医院抗菌药物分级管理》并印发到各科室，要求各临床科室严格按此表应用抗菌药物。目前合理应用抗菌药物存在问题较多，抗菌药物使用率较高，存在不合理应用联用的现象，我院已采取相关措施严格规范合理用药。
7、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，有季度出一季院感简报，上半年医院感染率达4．82％，空气培养合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，无菌物品合格率100%，病原菌送检率25%，无菌切口感染率为 0.
二、医院感染监测得到有效落实
我院建立了完善的监测制度：
1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手、无菌物品等。
2、对使用中的消毒剂每月监测培养一次，含氯消毒剂每天监测。
3、对紫外线灯的强度每季度监测一次。
4、压力蒸气锅(每个灭菌包有化学监测)每天进行B_D试验，每月有生物监测。
5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在本科室作初步毁形，然后统一由黄山市集中处置中心无害化处理。
6、每季度对药械科一次性用品、消毒液等进行索证检查。
7、医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。
8、手术室、产房、供应中心等能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。对重点科室加强了管理，各科院感工作得到了加强，有效的控制了院感的发生。
9、认真学习并落实了《医务人员手卫生规范》，严格要求医务人员认真掌握洗手指征，做到规范有效的洗手或手消毒。
三、抗菌药物使用情况
依据《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发【2011】56号）文件精神，我院组织全院人员进行抗菌药物临床合理使用培训并考核，医院发文【昌医（2011）第11号】《关于对全院医师使用抗菌药物分级管理的通知》、【昌医（2011）第20号】《关于认定我院使用抗菌药物处方权医师的通知》，加强对全院病历与门诊处方的检查，力求把我院抗菌药物使用控制在合理范围内。
四、存在问题：
1、个别医务人员无菌操作执行不够严格，如：个别医生进入治疗室未戴口罩。
2、医生灭菌观念有待加强。
3、有个别科室医师对院感调表填写工作不重视。
4、个别科室对核心制度的内容落实不到位。
我院的院感管理工作虽然较以前有了很大的进步，但仍然存在不少问题，我们一定按上级主管部门的要求，进一步加强医院感染管理工作，防止大的院感不良事件发生。
歙县昌仁医院院感办
2011年10月15日
特此报告
第11篇：卫生院院感自查报告总结
龙安镇卫生院医院感染自查报告总结
按照桂卫医【2011】188号精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。
我院成立了院内感染管理小组：
在以院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠
通过几天的自查我们还存在诸多问题：
⑴部分医务人员院内感染知识与控制意识浅薄不够重视，存在麻痹思想。
⑵部分科室消毒硬件配备不全。
⑶院内感染控制制度不全面。
⑷院内感染控制细节做得不够。
⑸院内感染登记不全。
针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
⑴召开职工大会，对医院感染制度，感染有关知识进行再
次培训。制定考核制度，对违反有关院感的科室和人员进行处罚，建立组织明确职责，责任到人。
⑵健全完善制度约束人。
⑶安装紫外线灯管，配置消毒液等。
⑷制定院内感染培训计划，提高职工思想意识。
⑸开展室内室外卫生大清扫。
⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理等制度。来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、加强了消毒室的消毒管理工作。
医院领导重视消毒室的建设，为保持消毒条件，后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑，无裂缝、不落尘。消毒室的安排合理，坚持做到“三区”、“三分开”。
三区：污染区、清洁区、无菌区。
三分开：污物回收物与发放净物分开；
初洗与精洗分开；
未灭菌与已灭菌物品分开；
在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。
五、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。
结合本院实际，院感负责人组织开展了医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。但由于我院的患者以及医务人员意识较低，从而使院感工作进行较缓慢。不过我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
2011年10月15日
第12篇：涌泉卫生院院感工作计划
涌泉卫生院医院感染工作计划
2013年医院院感工作，将坚持预防为主的方针，在医院的统一领导下，院感控制小组、护理部、检验科、药剂科积极协作，认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《消毒供应中心管理规范》等法律法规，全院人员参与，共同开展与完成我院医院感染的预防与控制工作，有效控制院内感染的流行与暴发。
一、主要目标：
1、医院感染知识培训率达90%以上，培训合格率达 100%。 持证上岗率100%。
2、灭菌合格率达100%；空气、医务人员手、物体表面合格 率≥98%；使用中消毒液合格率100%；灭菌物品合格率达100%。
3、医院感染发病率低于8%；院感漏报率 4、传染病人隔离率为98%；疫情上报100%；及时率98%；
5、医疗废物回收率100%。
二、保证措施
（一）加强教育培训
1、每季度科室根据本科业务开展情况组织医院感染相关知识培训一次，并做好笔记。
2、全年组织全院院感知识教育与培训两次。医院感染知识培训纳入本年度工作重点。采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。
3、落实新职工岗前培训。
4、特种压力容器操作人员、疫情直报人员进行专门培训， 证上岗。
5、对医疗废物专职人员进行培训。
6、院感专职人员参加参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。
（二）加强院感监测，实行医院感染暴发预警报告
1、充分发挥临床院感控制管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度；尽早送标本，进行病原学检查，根据药敏结果进行有效治疗；
2、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3例），实行医 院感染暴发预警报告。分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感事件的发生。
3、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次受到职业暴露及损伤的人员上报到院感控制小组，做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。
（三）严格执行《传染病防治法》，确保传染病管理工作落实
1、组织全院传染病知识培训二次，根据每年传染病的实际发生情况及时组织相关学习。做到早发现，早诊断。
2、门诊严格实行预检分诊制度。落实各级人员职责，做好隔离工作，避免交叉感染。
3、随机抽查门诊日志的登记，遵循首诊负责制，严格报告时限，避免漏报。
（四）严格医疗废物分类、收集、运送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件
1、医疗废物按要求分类放置，密闭运送，包装袋有标识，出科有登记。专人回收有签字，送医疗废物暂存点集中放置。
2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。
（五）完善医院感染管理指标
根据卫生部医疗质量管理与控制指标管理的有关规定，医院感染管理指标纳入病案管理，并对医院感染指标进行统计分析。
涌泉卫生院
二O一三年三月五日
第13篇：卫生院院感培训讲义
医院感染管理规范（试行）
第一章 总则
第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。
第二条 本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其他医疗机构，参照执行。
第三条 各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。
第二章 医院感染管理组织与职责
第二节 医院
第十条 各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。委员会的主要职责是：
一、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。
二、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。
三、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
四、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。
一、医院感染管理科（专职人员，下同）负责医院感染管理日常工作。
二、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。
三、医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。
四、医院感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。
第十二条 医院感染管理科（专职人员，下同）的主要职责：
一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
七、开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室。
八、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
第十三条 医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
第十四条 护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
第三节 消毒灭菌与隔离
第三十七条 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
第三十八条 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。
第三十九条 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按第二十七条的规定定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
第四十条 甲醛气体灭菌参照《医院消毒技术规范》。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。
第四十一条 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。
五、手消毒方法：
1．用快速手消毒剂揉搓双手。
2．用消毒剂浸泡双手。
六、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。
第四十三条 地面的清洁与消毒应达到以下要求：
一、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见《医院消毒技术规范》。
二、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。
第四十四条 医院应在实施标准预防（见附录一）的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
第四节 消毒药械的管理
第四十五条 消毒药械的管理应达到以下要求：
一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。
三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。
五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。
第五节 一次性使用无菌医疗用品的管理
第四十六条 一次性使用无菌医疗用品的管理应达到以下要求：
一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。
二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业／经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
四、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
七、使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。
八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。
第六节 抗感染药物应用的管理
第四十七条 抗感染药物的管理应达到以下要求：
一、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。
二、医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50％以下。
三、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师，负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。
四、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。
五、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。
六、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌〔MRSA〕、耐万古霉素金黄色葡萄球菌〔VRSA〕及耐万古霉素肠球菌〔VRE〕等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。
第四十八条 抗感染药物合理应用的原则：
一、严格掌握抗感染药物使用的适应证、禁忌证，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。
二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征；
三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。
四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。
五、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。
第四十九条 抗感染药物合理应用的建议：
一、已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。
二、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。
三、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应证和疗程。
四、应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。
五、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。
六、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。第六章 重点部门的医院感染管理 第一节 门诊、急诊的医院感染管理 附录 各类人员培训内容
为有效控制医院感染，医院各类人员均应接受医院感染管理知识的培训，并作为在职教育的重要组成部分。培训内容应根据各类人员的知识结构和职责，有所侧重：
一、共同培训内容：医师、护士、医技、管理、后勤人员均需掌握。
（一）职业道德规范、国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。
（二）预防和控制医院感染的目的、意义。
（三）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。
二、各类人员培训的重点内容：
（一）医师：
1．医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）。 2．医院感染诊断标准及医院感染监测。
3．细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识。 4．侵入性操作相关医院感染的预防。
5．无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防。 6．本专科常见医院感染的预防与控制。
（二）护士： 1．医院感染管理的概念。
2．消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。
3．重点科室的医院感染管理。 4．医院感染的监测。
5．侵入性操作相关医院感染的预防。 6．一次性无菌医疗用品的医院感染管理。 7．抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应。 8．本专科常见医院感染的预防与控制。
（三）医技人员：
1．《医院感染管理规范（试行）》的相关内容。 2．本科室医院感染的特点与控制。 3．消毒剂合理应用与浓度监测。 4．侵入性操作相关医院感染的预防。
5．检验科临床微生物人员：临床微生物学（包括细菌和相应药物选择）与医院感染管理知识。 6．药剂科人员：抗感染药物的管理与合理应用，作用机制与毒副反应。
（四）医院感染管理专职人员：
应根据专职人员的专业知识结构和工作分工确定培训内容，医师、护士、检验人员应有一定的差别。 1．医院感染管理的新进展。
2．《医院感染管理规范（试行）》、《医院消毒技术规范》和国家有关标准与法律、法规。 3．医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施。 4．本院各科室和部门医院感染的特点、管理要点及控制措施。 5．消毒学基本原理与消毒灭菌新进展。
6．医院感染流行、暴发流行的预防与控制，医院感染监测方法。
7．抗感染药物学与感染病学的相关内容，临床微生物学、分子生物学、临床疾病学、医院流行病学、统计学的有关内容。
8．医院感染管理的科研设计与方法。
9．参加各级卫生行政部门组织的培训班与学术活动。
（五）行政管理人员：
1．医院感染管理工作及其理论的进展，本院、本管辖领域医院感染管理的要点、相关管理知识、管理方法。
2．医院感染管理工作主管院长、医务处（科）长、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。
（六）后勤人员：
1．各部门人员应掌握的共性知识：
（1）消毒、灭菌、隔离基本知识，消毒剂的选用，洗手知识。 （2）医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理。 2．各部门人员应分别掌握的知识：
（1）污水站人员：《医院消毒技术规范》有关医院污水处理的规定。 （2）垃圾站工作人员：《医院消毒技术规范》有关医院污物消毒处理的规定。 （3）太平间工作人员：《医院消毒技术规范》有关太平间消毒的规定。
（4）食堂工作人员：《食品卫生法》与《医院消毒技术规范》有关餐具和卫生洁具的消毒、餐饮人员个人卫生习惯等有关规定。 （5）洗衣房工作人员：《医院感染管理规范（试行）》、《医院消毒技术规范》有关洗衣房管理与消毒的规定。
（6）设备科工作人员：一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。
（7）卫生员：消毒隔离基本知识，相关消毒药械的正确使用，清洁程序（如由洁至污，接触病人后洗手，保持工作服整洁与自身防护等）及清洁方法等。
附录四 锐器伤的预防
一、如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理；并进行血源性传播疾病的检查和随访。
二、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。
GBJ48 医院污水排放标准（试行）
3．术语
3．1 消毒卫生标准
不同对象经消毒与灭菌处理后，允许残留微生物的最高数量。
3．2 层流洁净手术室及层流洁净病房
采用层流空气净化方式的手术室及病房。即空气通过高效过滤器，呈流线状流入室内，以等速流过房间后流出。室内产生的尘粒或微生物不会向四周扩散，随气流方向被排出房间。
3．3 重症监护病房
采用现代化仪器、设备，对各种危重病人进行持续监护与治疗的病房。 《医院消毒供应室验收标准》（试行）
二、人员编制：
供应室的人员编制，应根据医院规模、性质、任务等需要配备，原则上应配备护士长（或组长）、护士、卫生员和消毒员，其中二分之一以上应具有护理专业技术职称，以中、青年为主。其他人员均需培训后方可上岗。传染病患者不得从事供应室工作。
三、领导体制：
供应室与临床各科和总务后勤部门有着密切联系，在医院占有重要地位，应由院长领导和护理部或总护士长进行业务指导，或由护理部直接领导，与临床各科协调合作。总务后勤等部门在设备、安装、维修、物资供应等方面予以保证。
四、必备条件：
1．要有常水（自来水）、热水供应和净化（过滤）系统。
2．蒸馏水供应、过滤系统和贮存设备，必需备有蒸馏器。
3．各种冲洗工具：包括去污、除热原、除洗涤剂、洗涤池和贮存洗涤物品设备等。
4．压力蒸汽灭菌器、气体灭菌器、耐酸缸等消毒灭菌设备及相应的通风降温设备和净物存放密闭无菌柜等。
5．棉球机、切纱布机、干燥柜（箱）、家用洗衣机、磨针设备等敷料制作加工器具和各种法琅盘、铝制盒、玻璃器械柜等贮放设备和下收下送设备。并尽可能地采用自动化洗涤、加工制作等装备，改善工作条件。
6．劳保用品：个人防护眼镜、防酸衣、胶鞋、胶手套等。
五、管理要求：
1．严格执行部颁《医院工作制度》、《消毒管理办法》有关供应室管理的规定。健全岗位责任制、物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、物资管理等制度。当前要重点加强关于“输液、输血器、注射器洗涤操作规程”（附件1）：“输液、输血器、注射器洗涤质量检验标准”（附件2）的贯彻执行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。
2．根据医院的性质、任务和人员情况，一般应分设洗涤组、包装组、敷料组、消毒组、发放组、器械组和质检组（或由药剂科代检）。有条件的应将针头、注射器、输液管与其他各种器材、导管分室处理。已消毒区和未消毒区必须严格分开。
3．供应室人员必须树立严肃认真的工作态度，严格无菌观念，认真执行各项技术操作规程和质量检验标准、熟悉各种器械、物品的性能、消毒方法和洗涤操作技术，做到供应物品的适用和绝对无菌，确保医疗安全。
4．质量控制：由于护士长或质量监督员负责对原材料的质量检查，并对供应的无菌医疗用品进行定期定量质量监测。建立热原反应原因追查制度，和热原反应发生情况月报制度。凡发生热原反应，必须立即向所属药检部门报告，并送检有关输液、注射器具及药品。
护士职业道德规范
1、热爱护理事业，有强烈的职业责任感。
2、救死扶伤，同情和尊重病人，全心全意为病人服务。
3、模范执行各项职业法规，坚守岗位，遵守纪律，上班时不干私活。
4、服从组织调动和工作安排，关心集体，团结友爱，积极完成工作任务。
5、刻苦学习，积极进取，应用新的医学模式扩大知识面，更新护理知识，做好病人身心整体护理。
6、对工作极端负责，严格执行规章制度和操作常规，发生差错事故时主动上报，积极弥补，有缺点错误立即改正。
7、维护正常护患关系，不吃请、不受礼、不要求病人为自己办私事。
第14篇：卫生院院感各类制度
水头镇卫生院院感相关制度目录
一、消毒隔离制度
二、清洁制度
三、无菌操作制度
四、安全注射制度
五、手卫生制度
六、抗菌药物使用管理制度
七、医源性感染登记、暴发报告制度
八、职业安全防护制度
九、一次性医疗用品安全使用制度
十、医疗废物管理制度 十
一、医院感染管理小组职责 十
二、医院管理专（兼）职人员职责 十
三、医院感染监测制度
十四、医务人员职业暴露管理制度 十
五、医务人员暴露处置制度 十
六、环境卫生学监测制度
十七、医疗废物处置意外事故应急预案
一、消毒隔离制度
1、医护人员工作期间应穿戴整洁的工作服，离开岗位时应脱掉，每周更换清洗一次，污染严重或接触传染病后应及时更换。禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、卫生间、会议室等。
2、工作人员在技术操作中要严格执行各项无菌操作规程。
3、医护人员应执行“医务人员手卫生管理制度”。
4、卫生员使用的清洁工具与其他场所的工具，应严格分开。
5、各科室工作人员每天工作结束后，对室内环境及桌椅、门把手、诊查桌、工作台等用清洁抹布擦拭或消毒剂擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要随时消毒。
6、病房内要保持卫生整洁，空气新鲜，卫生院各科不得有蟑螂、苍蝇、蚊子、老鼠等有害动物。
7、严格执行卫生院污水排放标准的规定，化验室污水、传染病患者排泄物，必须经消毒处理后方可排放，卫生院要有污水净化措施，进行污水无害化处理。
8、非洁净区域（如治疗室、抢救室、换药室等）每天2次空气消毒，时间为30-60分钟，有记录，根据环境卫生学监测制度要求做细菌培养。
9、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整的皮肤和黏膜的器械和用品必须消毒。
10、传染病患者污染的环境、家具、用品、被服、餐具、便器等必须先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、呕吐物、引流物必须经消毒处理后倒入下水道。
11、严格区分生活垃圾和医疗废物，生活垃圾装黑色袋，医疗废物装黄色袋，分类存放，按规定进行无害化处理。
12、凡手术、分娩、内镜等诊疗前应进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等筛查，结果阳性者严格执行消毒隔离。
二、清洁制度
为做好卫生院卫生保洁工作，营造干净舒适的就医环境，特制定本制度。
一、工作职责
（一）各科室人员负责各自科室室内卫生。护理人员负责病房室内卫生。
（二）保洁员负责大院、病房走廊、公共走道、门诊楼与医技楼各楼层和卫生间、厕所的卫生保洁工作。
二、各场所卫生尺度及要求
（一）各科室每天打扫一次，门窗玻璃玻璃每周至少擦拭1次，保证室内地面干净整洁；门窗玻璃窗敞亮洁净；桌椅无积灰、无污迹，房间内无蜘蛛网等。
（二）大院、病房走廊、公共走道、门诊楼与医技楼各楼层和卫生间、厕所由保洁员每天下午下班后全面打扫一次。早晨和中午各巡回打扫一次。要求：
1、医技楼大厅、走廊、楼梯、卫生间地面每天拖一次；卫生间水箱清洁无污物、地面无积水、便池无尿渍和堵塞、垃圾桶及时清理；厕所内无纸片和杂物。
2、及时清理各科室打扫出来的垃圾；大院、病房走廊、公共走道内地面光洁，无污迹、污水、纸屑；门诊楼一二层走廊、楼梯、扶手和栏杆无积灰和垃圾。
3、平时注意巡回，发现有污物和不清洁的地方随时打扫。
（三）病房每天早晚各打扫一次。病床、床头柜、输液架和其他治疗护理设备摆放整齐有序，床单被罩干净整洁。
三、无菌操作制度
一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
二、执行无菌操作前，应先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。
三、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。
四、进行无菌操作时，凡未经消毒的手臂不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。应与无菌区保持一定距离，以免污染。
五、无菌物品在菌区或灭菌容器内，无菌物和有菌物应分别放置，无菌包一经打开，应尽快使用，也不可放回无菌容器内。
六、无菌包应按消毒日期顺序放置，并经常检查是否过期失效。
七、无菌盐水及酒精棉球罐周消毒二次，棉球、纱布不可装得过满，以免接触容器外面的污染。
八、消毒物品要有明显日期标志，有效期为一周，每月进行一次细菌、微生物监测。
九、注射室、供应室（无菌储物间）等应有空气消毒制度，每月进行空气培养一次。
十、抽血操作实行一人一巾一带，抽血使用的棉球，棉签应集中处理，防止随地乱扔或带出院外。
十一、用化学消毒液浸泡器械时，要打开关节，盒盖上标有可用时间。
四、安全注射制度
一、坚守工作岗位，加强业务学习，熟练掌握各种注射剂的不良反应、配伍禁忌及应急处理措施。
二、注射应按处方和医嘱执行。对过敏性药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。注射室内应张贴常用药物配伍禁忌表。
三、严格执行查对制度，注射时做到细致、准确，对病人热情、体贴。
四、对准备注射的药品，应仔细检查外观质量，凡出现过期、变质、污染、发霉、无标签或标签不清、安瓿有裂纹、内容物有不散的凝块或异物等现象的，一律不得使用。
五、严格执行无菌操作规程，使用合格的一次性无菌塑料注射器，做到一人一针一管，用后要立即毁形，严禁再次使用。
六、密切观察患者注射中和注射后的反应情况，发生过敏反应或其他异常现象时，应立即停止注射，并采取紧急处置措施，处置效果不明显时，应果断、快速转上级医院。
七、抢救用药品、器械，定位放置在利于实施抢救的位置，并定 期检查，及时调整补充。
八、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染，注射室内每日消毒，定期监测。
五、手卫生制度
一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“七步洗手法”清洁洗手：
（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；
（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；
（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；
（五）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。
二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。
三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。
四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂消毒双手来代替洗手。
五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：
（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；
（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；
（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；
（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；
（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。
六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
七、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。
六、抗菌药物使用管理制度
一、坚持合理应用抗菌药物的原则
1、严格掌握抗菌药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗菌药物。
2、严格掌握抗菌药物联合应用和预防应用的指征。
3、制订个体化的给药方案，注射剂量、疗程和合理给药方法、间隔时间、途径等。
4、密切观察病人有无正常菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。
5、注重药物经济学，降低病人抗菌药物的费用支出。
二、各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识，坚持遵循“三先三后”的原则，既先用“一线”抗菌药物，后用“
二、三线”抗菌药物；先选常用、普通的抗菌药物，后选取不常用、昂贵的抗菌药物；先考虑口服给药，后考虑注射给药，结合病情，合理用药。住院病人使用抗菌药物，必须在病历中详细分析记录。
三、护士应熟悉了解各种抗菌药物的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，并及时记录及报告医生。
四、药剂科应定期为临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。每月统计抗感染药物消耗量，计算抗感染药物使用率，用率，每月公布抗菌药物总统计分析，指导合理应用抗生素。同时，对所有数据上报医院公共卫生科。
五、医院医务科、质控科要定期组织业务学习，以提高医生合理 抗菌水平。
七、医源性感染登记、暴发报告制度
1、全院医务人员应认真执行《卫生院感染管理办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律、法规的规定。
2、各科室要认真执行本院制定的《卫生院感染病例监测报告制度》、《重大传染病流行暴发、卫生院感染暴发流行应急预案》等规章制度，及时登记报告感染病例。
3、当科室发生3例以上感染病例（短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例），应在2小时内报告卫生院感染管理科或主管院长。
4、卫生院感染管理科负责对全院感染病例进行汇总、分析上报主管领导及卫生院感染管理委员会成员，必要时召开专题会议，查找分析原因，提出整改意见，做到分工明确、快速反应、管理规范。
5、当发生5例以上疑似医院感染暴发、3例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损坏后果时，科室应在2小时内上报卫生院感染管理科，卫生院感染管理科接到科室感染暴发事件报告后应在2小时内报告主管院长及相关职能部门（医务科、护理部等），12小时内报告县卫生局。
6、当确认发生10例以上医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，省级卫生行政部门应当在2小时内上报至卫生部。卫生院医务科、护理部、卫生院感染管理科、防保科等相关部门，严格执行《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告、调查、控制等。
7、当科室或个人发现存在卫生院感染暴发时出现瞒报、缓报或谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形，应当按照有关规定对相应责任人进行处理，并追究其责任。
八、职业安全防护制度
一、医务人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。
二、医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施。
（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
三、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
四、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、输液器以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
五、使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。
六、干热灭菌时勿与烤箱底部及四壁接触，灭菌后要待温度降到40℃以下再开箱，以防炸裂。
七、压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措施应按厂方说明书的要求严格执行。
八、接触戊二醛等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼内、吸入体内或皮肤粘膜上，一旦溅上，应及时用清水清洗。
九、一次性医疗用品安全使用制度
一、
卫生院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用，一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
二、感染管理科（办公室）认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
三、卫生院使用的一次性无菌医疗用品（三类）或进口的一次性无菌医疗用品，应具有国家药监局颁布的《医疗器械产品注册证》。
四、卫生院采购部门必须从取得省级以上药品监督部门颁布的《医疗器械生产
企业许可证》、《医疗器械产品注册证》和具有卫生行政部门颁布了备案凭证的生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格的产品，专管人员必须齐全、资料存档备查。
五、卫生院在采购一次性使用无菌医疗用品时，采购部门必须对以下四个环节
进行验收： （1） 订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致， 查验每箱
（包）产品的检验合格证。 （2） 产品的内外包装应完好无损。
（3） 包装标识应符合国家标准《GB15979—1995》、《GB15980—1995》、《GB8939—1999》、《YY/T0313—1998》 （4） 进口产品应有中文标识。
六、卫生院建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度，记录产品名称、型
号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货的时间、供需双方经办人签名，发到科室与领物人双方签字使用后按规定处理并做备查记录。
七、一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地
面≥20— 25cm；距天花板50cm；距墙壁≥5cm；按失效期的先后顺序码放，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、辱变的产品发放到临床使用。
八、临床使用一次性无菌医疗用品前，应认真检查包装标识是否符合标准，
小包装有无破损、失效、和产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题，发现问题及时向卫生院感染管理部门和采购部门报告。
九、使用中如发生热原现反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，
并按规定详细记录现场情况，同时报告卫生院感染管理科（办公室）、药剂科和采购部门。
十、卫生院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告
当地药品监督管理部门，不得自行作退换货处理。
十一、
使用后的一次性医疗用品须进行无害化处理，单独存放，按国家主管部 门的规定暂存、转运和最终处理，禁止与生活垃圾混放，避免回流市场。
十、医疗废物管理制度
1、各科室使用医疗废物包装袋、利器盒的标准规格技术性能等要求，均按法律、法规执行。
2、各科室使用后的一次性医疗用品，医疗废物均按照卫生院医疗废物产生及处理程序进行处置。
3、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。
4、医疗废物中病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。
5、各科室生活垃圾桶与医疗废物桶放置合理、规范，分类收集、装满3/4时密封，应防止污染袋、污物桶泄露，如发生泄露立即加套加袋，并以文字标明科室。禁止任何科室和个人转让、买卖医疗废物。
6、隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物应用双层医疗废物袋，并及时密封。
7、各科室产生的医疗废物应放置在医疗废物包装袋、桶、利器盒内，由专人按照本院规定的时间、污染物行走路线，将各科室收集的医疗废弃物密闭运送到卫生院暂存点，转运工具和容器使用后应及时进行消毒和清洁。
8、为从事医疗废物的收集、运送、转运、贮存等工作人员和管理人员配备必要的防护用品，在接触和处置医疗废物时，必须穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防护用品，每次工作结束后应当及时按规定对污染防护用品进行清洗和消毒。防护用品有破损时，应当及时更换。
9、运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄露、扩散。禁止在运送过程中丢弃医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。
10、医疗废物暂存点应当远离医疗区、食品加工区、人员活动区及生活垃圾存放场所，专人管理并设置明显的警示标识，做到防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。
11、在医疗废物暂存点的贮存时间不得超过2天，贮存设备配备齐全，并应定期消毒和清洗。
12、设置两种以上的污物袋，黑色袋装生活垃圾、黄色袋装医疗废物。
13、病理性废物应低温贮存，手术切除的残肢器官、感染性病人的胎盘作为病理性废物收集。手术取出的内固定装置按感染性废物处置。
14、我院将医疗废物转移给集中处置单位，统一进行处置，并建立签收制度，做好医疗废物交接联单及危险废物转移联单的记录。
十
一、医院感染管理小组职责
组成人员：医疗科主任、负责医生、护士长及兼职监控护士。
一、在科主任领导下负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
三、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
四、督促本科医师提高选用抗菌药物前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果和抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应等，按照抗菌药物非限制使用、限制使用、特殊使用三类分级管理原则，合理使用抗菌药物。
五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度和手卫生规范。
六、做好对保洁员、配膳员、陪护、探视者的医院感染管理。科室医院感染兼职监控医师职责：
一、在科主任领导下，负责本科室医院感染监测和医院感染调查。
二、对本科室医、护、技人员进行预防，控制医院感染知识的培训。
三、随时了解本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促管床医师及时送病原学、药敏培养及有关检查，并及时填报医院感染登记表。
四、经常督促本科室医师的无菌技术操作、消毒隔离制度的执行和手卫生规范。
五、发现医院感染流行趋势或医院感染暴发时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助医院感染专业人员调查病因，寻找感染源和感染途径治疗病人，并采取积极有效的预防控制措施。
科室医院感染兼职监控护士职责：
一、协助护士长负责本科室护理人员预防控制医院感染知识学习教育。
二、参加本科室医院感染管理质量考评检查，并将检查情况及时向科主任、护士长汇报及向全科反馈。
三、督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度和手卫生规范。
四、定期进行医院感染卫生学监测和紫外线监测，并做好登记留存备查。
五、及时了解本科室病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例时，积极协助配合医师查找感染源和感染途径并采用预防控制措施。
六、做好本科室医务人员职业暴露与职业防护，及时填报本科室医务人员职业暴露报告卡、登记表及职业暴露后处理。
七、在选用抗菌药物时应根据药物作用，配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做各种标本的留取和送检工作。
医务人员在医院感染管理中应履行的职责
一、严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。
二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准。
四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
五、参加预防、控制医院感染知识的培训。
六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防针刺伤和锐器伤。
十二、医院感染管理专（兼）职人员职责
医院感染管理专职人员职责
1、在科主任领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。
2、定期检查医院各科室医院感染管理制度落实情况。
3、协助科长完成对医务人员预防控制医院感染知识与技能的培训和考核。
4、对医院感染发病率、科室感染发病率、部位感染率、主要危险因素、各科抗菌药物使用和药敏情况、漏报率等进行监测。
5、对科室开展空气、物体表面、消毒液及消毒灭菌效果检测工作进行检查监督。
6、负责对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，对其贮存、使用及用后处理进行监督。
7、对传染病的医院感染控制工作提供指导。
8、负责检查监督医务人员执行有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作。
9、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、无菌物品、无菌溶液的储存、使用等工作进行监督指导。
10、每月按时完成全院感染监测资料的收集、汇总上报等工作。
11、做好科室收发、接待来访及有关登记存档等工作。
12、按时完成科主任交给的各项工作。努力学习有关医院感染的各项专业知识。
13、收集和掌握全院各科医院感染信息，尤其要对重点科室、高危人群进行监测，严防医院感染暴发流行。医院感染管理兼职人员相关制度
医院感染兼职医师职责
1、在院领导及医院感染管理小组指导下，负责本院医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。
2、监督和检查本院医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。
3、对疑似和确诊医院感染病人应及时申报、督促科内感染病人经管医师及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验。
4、一旦发生医院感染暴发和流行苗头时，应立即通知科主任和医院感染管理小组或专（兼）职人员，积极协助专（兼）职人员开展流行病学调查，判断可疑传播途径，采取有效措施，控制医院感染的发展和蔓延。
5、根据院方规定完成各种医院感染监测资料的上报工作。
6、在医院感染管理小组领导下，组织开展预防、控制医院感染知识的培训。
医院感染兼职护士职责
1、在院领导及医院感染管理小组指导下，监督、检查本院医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。
2、在日常护理工作中，发现病人有院内感染征象，应及时通报主管医师，及时填表上报，并留取标本及时送细菌学检查及药敏试验。
3、做好高危、高敏病人的保护性隔离工作。
4、监督、检查消毒药械配置和使用情况，及一次性医疗用品使用和管理情况。
5、做好对医院相关工作人员及就诊患者进行卫生学管理与日常宣教工作。
6、负责对本院病人有关医院感染知识的宣传，并组织护理人员参加有关医院感染培训。
医院感染兼职检验人员职责
1、在院领导及医院感染管理小组领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，并对检测结果按季度进行汇总、分析，或将资料提供感染管理专（兼）职人员，汇总全院医院感染监测信息，如发现特殊或有流行病学意义的微生物、多重耐药菌株时，应及时通报医院感染管理委员会或医院感染管理监控小组。
2、规范检验方法，不断提高检验质量及效率，尽快为临床提供正确检验结果，并努力达到送检标本诊断的准确性和药敏试验的可靠性、实用性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知或指导临床重新采集标本送检。
3、协助医院感染管理专（兼）职人员做好全院有关空气、物体表面、消毒药械等细菌学检测工作。
4、发生医院感染暴发流行时，应积极配合医院感染专职人员做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。
5、严格执行无菌操作技术，重视本科清洁、消毒工作，尤 其对各种废弃标本处理，必须达到规范化、无害化处理，防止医源性交叉感染的发生。
6、支持医院感染管理专（兼）职人员和临床各科针对“院感”的难点、热点问题开展专题研究或目标性监测，以期提高医院感染管理水平和学术水平。
十
三、医院感染监测制度
一、对住院病人进行全部监测
1、医院感染现患率的监测
2、感染部位的监测。
3、医院感染漏报监测。
4、无菌手术切口感染率的调查。
二、每月一次空气、物体表面、工作人员手、无菌物品、消毒液、
残留血等进行细菌培养；以下重点科室：手术室、治疗室、注射室、配药室、处置室、供应室无菌间、换药室（科室做、医院感染管理专职人员抽查）。
三、高压灭菌锅每锅进行工艺监测和化学监测，每月一次生物学
监测（预真空灭菌锅每日B-D试验）。
四、目标性监测：妇科病房。
1、每周有专职医师参加查房、了解感染现患情况。
2、监测感染病例的细菌培养，药敏试验及抗生素应用情况。
3、每季度进行监测资料总分析。
五、医院感染微生物学监测
1、专人负责医院感染微生物监测及药敏试验结果登记。
2、每季度或半年一次总分析（临床培养菌株数及药敏试验结果）发至临床各科室。
六、使用中消毒液监测
1、临床常用0.5%碘伏、2%碘酒、75%每周更换两次；并同时更换消毒容器。
2、浸泡器械为2%戊二醛消毒液，每周更换一次。浓度每周监测一次。每月进行生物监测1次。
3、浸泡小毛巾、氧气湿化瓶、止血带、体温表等含氯消毒液，应每天对其有效浓度进行监测，每季度进行生物监测1次。
七、紫外线灯管进行日常监测和照射强度的监测。
1、新灯管用前测强度不低于100uw/c㎡。
2、使用中的紫外线灯管强度每半年监测一次，强度不低于
70uw/c㎡
3、每个紫外线灯均建立登记本，记录照射时间和监测效果。
4、每两周用酒精棉球擦拭灯管一次，保持其光洁度，保证消毒效果。酒精做皮肤消毒剂，
十
四、医务人员职业暴露管理制度
为了维护职工权益，保障职工医疗安全，根据我院实际情况，制定了医务人员职业暴露防护管理制度。
1.为了维护本院医务人员的职业安全，有效预防和处置医务人员在工作中发生职业暴露制定本管理制度。2.医务人员从事治疗，护理以及工作人员清理医疗垃圾的过程中意外被锐器刺伤或有可能被含有病毒的血液体液等感染。
3.医务人员预防职业暴露的防护措施应当遵照标准预防原则，将所有病人的血液体液，分泌物排泄物，均视为有传染性，需要隔离，实施双向防护，防止疾病双向传播，根据传播途经，建立隔离措施，其重点是洗手和洗手时机。
4.与锐器伤有关的操作应遵循以下原则： （1） 严格按照医疗感染性锐器废弃物处理。 （2） 禁止手持针等锐器随意走动。 （3） 禁止将针等锐器徒手传递。 （4） 禁止针头等锐器物复帽，必须复帽应采用单手复帽。 （5） 将使用后的注射器，针头，刀片等锐器物，放入耐刺防水的专用收集合内。
十五、医务人员暴露处置制度
一.暴露部位的处理原则：
1.用肥皂水和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
2.如有伤口，应当在伤口旁轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流 动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。 3.受伤部位的伤口冲洗后，应用消毒液，如75%酒精或者.0.5%碘伏，或2%碘酊， 进行消毒，并包扎伤口，被暴露的粘膜应反复用生理盐水冲洗干净。 4.根据具体情况确定是否需要采取暴露后预防。 二.暴露后的报告：
1.报告科室负责人（医生向科组长报告，护士或工勤人员向护士长报告）。2.填写《医务人员职业暴露登记表》，科室提出处理意见，后送交院感科。
3.院感科尽快到现场，做出初步评估情况，及处理意见，并进一步向院领导请示 下一步处理方案。 追踪记录
1． 首先确定病人是否具有血源性传染病，如（HIV HBV HCV及梅毒等），如未进行
检测应向患者进行检查。
2． 院感科应督促当事人按照血源性疾病职业暴露血清学追踪检测时间表进行监测随访，
并追踪确认化验结果。
3． 医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密，不得向无关人员泄露当事人的情 况。
十
六、环境卫生学监测制度
为了规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确性、真实性、可比性，特制定本制度：
一、各科室（部门）要按照环境卫生学监测的要求认真开展监测项目，严格遵守规定的监测时限，真实规范采样，完整填写申请单
二、各科室（部门）对每月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。
三、各科室（部门）对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。避免单纯追求合格率，而虚报、闹假、走形式。经核实将按奖罚条例进行重罚。
四、检验科（细菌室）应保证对全院各科室（部门），监测所需合格采样试管、培养皿的供应，并每月做无菌试验。按要求做到培养时限准确、中和剂添加正确、报告结果规范。
五、院感科对全院重点科室（部门）的消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应积极主动配合。
六、环境卫生学监测报告包括：空气、物体表面、医务人员手监测。
1、院感科每季度抽查监测一次。
2、当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。
3、监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB15980—1995）
（1）Ⅰ类环境卫生学标准（层流洁净手术室、层流洁净病房）空气≤10cfu/m3，物体表面≤5cfu/ cm2，医务人员的手≤5cfu/ cm2。
（2） Ⅱ类环境：（普通手术室、普通保护性隔离室、供应室无菌室、重症监护室）空气≤200 cfu/m3，物体表面≤5cfu/ cm2，医务人员的手≤5cfu/ cm2。
（3）Ⅲ类环境：（治疗室、换药室、供应室清洁区、急救抢救室、化验室、各类普通病房）空气≤500 cfu/m3，物体表面≤10cfu/ cm2，医务人员的手≤10cfu/ cm2。
（4）Ⅳ类环境：（传染科及病房）物体表面≤15cfu/ cm2，医务人员的手≤15cfu/ cm2。
以上不得检出致病性微生物。 十
七、医疗废物处置意外事故应急预案
一、指导思想
为防止疾病传播，保护环境、保障人体健康，以对人民高度负责的态度，遵循预防为主、常备不懈的方针，贯彻落实《中华人民共和国医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等一系列法律法规文件，构建医疗废物的长效安全管理和应急处理机制，提高我院医务人员对意外事故的快速反应和控制能力，确保在意外事故突然来临时，能够临危不惧，从容处置。
二、医疗废物意外事故应急处理领导小组 组 长：陈绍球 副组长：林孔孝
组 员：魏君用 陈雪梅 温作很 郑炜
领导小组职责：指挥本单位医疗废物意外事故的应急处理工作；根据工作需要，及时召开会议，听取工作汇报，果断作出决策；解决应急工作中存在的问题；强化非常时期的责任制管理。在应急状态下，实行24小时值班制，其主要职责是负责全院医疗废物的日常管理和意外事故的应急处理工作，承担业务指导与组织协调，对应急防控措施落实情况进行监控和督导；及时处理各种紧急情况；承担相关文件的起草和文件发布工作；合理调配医院资源等。
三、预防控制措施
1.认真督导检查，防范意外事故发生：院感办、医务科等部门定期或不定期对医院日常医疗废物处理工作进行抽查，院感办坚持经常性的监督和检查，发现问题，及时通报、反馈、指导整改，以预防医疗废物处置过程中意外事故的发生。
2.强化培训，提高责任感：采取多种形式，加强医疗废物安全处理的宣传教育，定期考核，开展经常性演练等，以提高全院职工执行法律、法规和规章制度的自觉性。
3.控制措施
(1)发现包装袋破损发生泄漏时，应及时增加包装袋层数，若是漏入储存桶内，必须到规定的地方对储存桶清洗并进行消毒处理，若是漏入运送车内，必须将车推到规定的地方清洗并进行消毒处理。
（2）发现储存桶破损或车厢破损，应立即更换或修补。
（3）发现包装物或者容器的外表面被感染性废物污染，应立即增加包装层数或更换容器。 （4）发现医疗废物撒漏到地面，应先清除撒漏物，然后对地面进行清洁消毒。
（5）在进行泄漏事故处理时，工作人员应在加强做好卫生安全防护后进行事故处理。严禁工作人员用手直接接触医疗废物。
（6）对事故进行登记和报告制度。 4.报告流程
(1)发现医疗废物泄漏、流失、扩散和严重遗撒事故时，要立即报告医院医疗废物应急处理领导小组和院感办、医务科。医疗废物应急处理领导小组立即报告上级卫生行政部门。
(2)院感办、医务科立即组织人员进行调查，组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行处理，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。
(3) 保卫科立即组织有关人员尽快对发生医疗废物泄漏、扩散的现场进行封锁，必要时封锁污染区域，以防止扩大污染。
(4) 院感办、医务科立即组织人力对污染现场进行消毒、处理，尽可能减少污染对病人、医务人员及周围环境的影响。采取适当的安全处置措施，对泄漏物及污染的区域、物品进行消毒或其他无害化处理。
(5)对感染性废物污染的区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应进行消毒。
(7)处理工作结束后，医疗废物应急处理小组对事件的起因进行调查，汇总资料，并完善防范措施，预防类似事件发生。
平阳县水头镇卫生院
第15篇：.09月院感自查小结
2011年第三季度医院感染管理院内自查小结
根据医院管理和医院感染管理的相关要求，结合本院的实际，我院制定了《医院感染管理质量考核表》，已印发给各科室和各社区卫生服务站。医务科按照《医院感染管理质量考核表》定期在院内（包括各社区卫生服务站）开展自查，现将本周检查情况小结如下。
1、组织机构建设
各科室都积极配合院感质量监督和检查工作，已作出本科室院感小组人员的分工及院感小组工作计划。
2、严格执行无菌原则与操作规程
（1）治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
各科室的治疗室比较清洁整齐。人流室相对扎乱，已要求在岗护士每天认真搞好人流室的卫生工作，现以改进。
（2）无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液棉球现用现泡。
各科的无菌棉签都有标明开启日期。
（3）酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在7天内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
各科室的酒精、碘伏瓶都标注了消毒日期。日期标注统一标注为3天。
（4）进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。 产房、手术室医务人员通道已配备医务人员专用清洁拖鞋、参观衣、口罩、帽子，并要求进入产房、手术室的医务人员换衣换鞋戴口罩帽子进入，其它医务人员在取得护士长同意的情况下换衣换鞋戴口
1 罩帽子进入；待产室物品放置整齐；孕妇进入产房通道鞋柜有备用拖鞋并要求产妇进入换鞋；并已配备相应浸泡拖鞋的桶，穿过的拖鞋能及时浸泡消毒。
3、严格执行消毒隔离制度
治疗室、治疗车有速干手消毒剂，落实一人一针一管一带一洗手制度。
每台治疗车已放置速干洗手液，严格落实一人一针一管一带一洗手制度。
4、标准防护
规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
各科已改用一次性锐器盒（纸箱），并贴了医疗废物标签。
5、消毒效果监测
使用中含氯消毒剂每天进行浓度监测，并有记录。使用中戊二醛灭菌剂每周进行浓度监测，并有记录。监测不达标及时更换消毒液，并有记录。
全科医疗部印发了《含氯消毒剂消毒监测记录》和《戊二醛消毒剂监测记录》至各科，各科使用中的含氯消毒剂和戊二醛消毒剂已按要求实施监测并记录。
萝岗区联和街社区卫生服务中心全科医疗部
二〇一一年九月二十日
第16篇：.01院感自查小结
2011.01院感自查小结
2011年第一季度医院感染管理院内自查小结医务科按照《医院感染管理质量考核表》对各科进行检查，小结如下。
1、组织机构建设。综合科、妇产科、门急诊科已作出本科室院感小组人员的分工及院感小组工作计划，其他科室均仍未作出。建议各科尽快落实院感小组的职责，明确分工，制定出工作计划。
2、严格执行无菌原则与操作规程。
（1）门急诊科、综合科、妇产科的棉签未标注开启日期。建议： 请各科注意棉签等一经打开应标注开启时间，并在24小时内使用。 （2）综合科换药室的生理盐水过期未更换；手术室戊二醛消毒剂过期未更换。建议：生理盐水开启后必须当天使用；戊二醛消毒剂七天内必须更换。
3、医疗废物管理。
（1）综合科和妇产科的配药室的生活垃圾桶内混有棉签。建议： 棉签属于感染性医疗废物，棉签应丢弃在医疗废物（黄色）垃圾桶内。 （2）发现走廊的生活垃圾桶内发现混有棉签。建议：请各科注意对患者的宣教，叮嘱患者将棉签丢弃在医疗废物（黄色）垃圾桶内。
（3）二楼B超室门口的垃圾桶内混有检验科的细玻璃管。建议： 请检验科注意，细玻璃管属于锐器，应丢弃在锐器盒内。
4、院感病例。本月综合内科发生1例院感病例，院感专职人员已对病例进行医院感染病例个案调查，经院感委员会评定认为该病例符合医院感染。调查结果已反馈综合内科。
5、关于污水的日常监测，我院仍未开展粪大肠杆菌的监测（粪大肠杆菌日常监测的频率是每月不得少于1次）。
建议：尽快落实污水大肠杆菌的日常监测，防保科负责取样，检2验科负责检测，检测报告交医务科院感专职人员保存。
第17篇：02院感自查小结
201102院感自查小结
2011年第二季度医院感染管理院内自查小结医务科按照《医院感染管理质量考核表》对各科进行检查小结如下。
1、组织机构建设。各科未作出今年度本科室院感小组人员的分工及院感小组工作计划建议各科尽快落实院感小组的职责明确分工制定出工作计划。
2、严格执行无菌原则与操作规程。
1妇产科配药室较脏乱门急诊补液室、妇产科产房棉签未标注开启日期产房的碘伏未标注开启日期建议防保科的酒精、综合科换药室的酒精、碘伏和生理盐水过期未作更换。
建议棉签打开后应标注开启日期须当天使用酒精、碘伏和生理盐水打开后应标注开启日期酒精、碘伏须在7天内使用生理盐水必须当天使用过期应更换。
2手术室一次性的手术铺巾重复使用已使用过的一次性氧气管仍悬挂在手术室墙壁上。
建议一次性物品不得重复使用使用后的一次性灭菌物品应及时按相关规定处理。
3门急诊输液室处利器放置不妥当一次性静脉输液针针头遗留在利器盒外。
建议医务人员应加强防护意识合理利用利器盒防止意外发生。 4门急诊科未做好戊二醛灭菌剂浓度监测。
建议请门急诊科到药库领取戊二醛试剂对本科室使用的戊二醛灭菌剂进行监测。使用中戊二醛灭菌剂每周进行浓度监测并有记录。监测不达标及时更换消毒液并有记录。
23、医疗废物管理。
门急诊科急诊室的棉签丢弃在生活垃圾桶内。建议棉签属于感染性医疗废物棉签应丢弃在医疗废物黄色垃圾桶内。
4、医疗垃圾分类收集、运送与暂时贮存医疗废物暂存间内发现有科室的锐器盒纸皮箱装得太满封口不紧实、严密有的甚至不能封口且未贴医疗废物专用标签。
建议盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时应当使用有效的封口方式使包装物或者容器的封口紧实、严密。盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识在每个包装物、容器上应当系中文标签中文标签的内容应当包括医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要特别说明等。
5、关于污水的日常监测我院仍未开展粪大肠杆菌的监测粪大肠杆菌日常监测的频率是每月不得少于1次。
建议尽快落实污水大肠杆菌的日常监测防保科负责取样检验科负责检测检测报告交医务科院感专职人员保存。
6、医务人员职业暴露本季度发生2宗医务人员职业暴露。15月10日手术室麻醉科主任陈秋在麻醉操作中穿刺针刺到手指。该病人乙肝表面抗原阳性。他受伤后即用流动水清洗伤口从近心端向远心端挤压挤出损伤处血液用碘伏消毒伤口等局部处理。但报告不够及时5月13日才报告。医务科收到报告后立即进行调查根据其描述判断此职业暴露为2级暴露给予以下处理抽血化验乙肝两对半。由于陈主任乙肝抗体弱阳性性故强化注射乙肝疫苗一次。医务科将对其进行6周、12周、半年复查乙肝两对半和肝功能的追踪监测。
25月12日手术室护士欧咏怡在手术中被注射器刺到手3指。该病人乙肝表面抗原阳性。
她受伤后即用流动水清洗伤口从近心端向远心端挤压挤出损伤处血液但未作伤口消毒处理。医务科接到报告后立即进行调查评估此职业暴露为2级暴露给与抽血化验乙肝两对半。结果显示欧护士乙肝抗体阳性故无需接种乙肝疫苗。医务科将对其进行6周、12周、半年复查乙肝两对半和肝功能的追踪监测。
7、院感个案调查本季度综合内科发生1例院感病例院感专职人员已对病例进行医院感染病例个案调查并密切留意患者病情发展经院感委员会评定认为该病例符合医院感染。
第18篇：复兴镇卫生院院传染病报告管理自查及整改措施
钱山卫生院传染病报告管理自查及整改措施
为加强我院传染病信息报告管理，提高报告质量，为预防控制传染病暴发、流行提供及时、准确的信息，我院于4月1日对全院开展了一次自查，对自查中发现的问题，及时进行整改，现把自查及整改情况汇报如下：
一、检查情况：
4月1日对防保组进行了检查，主要检查了管理组织及制度以及上网设备，防保组设有专门的管理领导班子，由院领导、防保组负责人组成，设有疫情管理制度，疫情登记报告制度，并设有专人负责每月上中下询分别到各科室收集传染病疫情资料，有每年同各村卫生室人员、院内医生签订的传染病报告责任状。传染病报告卡片及各项疫情资料收集整齐，备有疫情网络电子档案，并有专人负责传染病网络直报。
二、存在的问题：
疫情管理制度中无疫情自查与奖惩，对新入院的医生和实习生进行传染病报告培训等制度。无本院领导自查和上级检查的检查记录和处理结果，无本院疫情报告自查与奖惩记录。用于网络直报的电脑因使用年限较久，速度运行较慢。接着对门诊、病房及化验室进行了检查，各科均有专门的传染病登记本，存在门诊日志登记不全，住址不详，14岁以下儿童未登记家长姓名，因就诊病人较多，医生仅登记病情较重的人员，登记率较低。病房设有入院登记，但格式不符合要求。无出院登记，化验室登记也存在项目不全的问题。对门诊2名医生进行疫情报告相关情况询问，有的医生还不知道39种传染病的分类，传染病防治法修改后相关内容不了解。
三、整改意见：
防保组要进一步完善疫情管理制度，增设自查与奖惩，对新入院的医生和实习生进行传染病报告培训的制度，完善各科室疫情登记报告中的职责，将本院传染病疫情管理工作制度汇总印制成小册子分发到各科室，严格按照年初签订的责任状，明确责任实行奖惩，每年至少两次对在岗人员及村医开展传染病疫情报告、传染病防治相关法规进行培训，组织对新上岗及实习人员进行闭卷考试，考核合格方可上岗。按时开展旬查报告制度，到各科室收集疫情信息，作好记录，对每次上级检查情况专门作好登记。对发现的问题及时责令整改，按照相关管理制度进行处罚。年终对疫情报告工作表现突出的医生进行奖励。用于网络直报电脑，必须确保网络畅通。每周对防毒软件进行升级，确保网络安全运行。
门诊、病房、检验科：医务人员积极参加组织的传染病防治知识培训，提高自身素质，同时使用上级统一定制的登记簿，健全门诊日志、出入院登记、化验室登记、传染病登记等，门诊登记至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、病名、发病日期、就诊日期、初诊和复诊九项基本内容，住院登记至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断内容，化验室登记至少包括姓名、检验方法、检验结果、检验日期等，对14岁以下的儿童必须注明家长姓名，所有传染病病人地址必须详细到村组，认真填写传染病报告卡，不缺项，不漏项。
凡是门诊医师或村医每月对门诊日志漏登5例以上的，每例处罚10元，不按时上报传病报告1例的，每例处罚100元，除按传防法给予处理外，并纳入年终绩效考核，每年门诊日志漏登25例以上、报传病报告漏报2例以上的，年终绩效考核视为不合格，并扣发当年绩效奖的50%，是村医的扣发当年绩效奖的50%。对门诊日志登记完成较好的给予奖励。
钱山卫生院
2014年4月2 日
第19篇：10年第三季度院感自查小结
2014年第三季度医院感染管理工作总结
第三季度，医务科严格按照《医院感染管理办法》和我院制定的《医院感染管理质量考核表》开展自查。现对本季度院感工作情况作出总结，如下。
一、院感工作总结
1、自查情况
（1）组织机构建设。综合科落实比较好，已作出本科室控制医院感染工作计划与职责分工。
（2）严格执行无菌操作原则与操作规程。门诊、内科、理疗科、普遍存在棉签开封后未标注开启日期、酒精、碘伏、生理盐水未标注开启日期，过期未作更换等问题，但经过自查反馈后，都得到改正。医护人员未穿隔离衣、戴口罩、帽子进入病房的问题，经科主任及护士长的督促和教育，得到较好的解决。
（3）严格执行消毒隔离制度方面。各个科室治疗车上均配备有速干手消毒剂，落实一人一针一管一带一洗手制度。各治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次、每1周用75%酒精擦拭，记录完善。
（4）消毒效果监测。各科室均符合要求，使用中含氯消毒剂每天进行浓度监测并有记录，使用中戊二醛灭菌剂每周进行浓度监测并有记录。
（5）医疗废物管理。发现医疗废物暂存间锐器盒乱堆，锐器盒未封口，未贴上医疗废物专用标签；锐器盒封口不紧实、严密；锐器盒内混有棉签。经自查反馈后，均未再发现。
2、住院病例监测
已监测45份住院病例，其中综合内科16份、理疗科9份未发现院感漏报。
3、医务人员职业暴露。本季度未发生医务人员职业暴露。
4、医疗垃圾分类收集、运送与暂时贮存
医疗废物暂存间医疗废物存放较整齐，无污、血水外流；有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。医疗废物有交接记录。医疗废物运出后，能及时对暂存间进行清洁和消毒处理。
7、医院消毒供应中心
供应室工作间干净整洁，有紫外线消毒记录及擦拭记录，记录规范。每一锅高温蒸汽灭菌都有记录，并有试纸监测。
三、存在问题及建议
1、各科室有时会出现棉签、酒精、碘伏、生理盐水未标注开启日期，过期未作更换的情况。
建议：各科室应随时注意棉签、酒精、碘伏、生理盐水是否标注开启日期，过期的是否已作更换。
2、医疗垃圾包装物、容器上无系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要特别说明等。
建议：医疗垃圾包装物、容器上应系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要特别说明等。
3、走廊生活垃圾桶内混有棉签。
建议：各科医务人员应对患者进行宣教，叮嘱患者将棉签丢弃在医疗废物（黄色）垃圾桶内。
4、各科科室未严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，未能做到合理应用，按指征用药。医务科对抗菌药物的合理应用监管不到位。
建议：各科室严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，做到合理应用，按指征用药。医务科应加大对抗菌药物的合理应用监管力度。
2014-9-3 晨阳医院
第20篇：科室院感监控自查总结
2015年第一季度科室院感监控自查总结
2015年2月，院感办联合护理部对各临床科室院感管理工作进行了检查，检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。按《医院感染管理考核标准》进行打分。现将本季度情况总结如下：
存在问题
1、无菌原则：牙科室无菌物品与非无菌物品混放。妇科无菌物品标识不清。骨伤科、针灸科、五官科无菌槽无标启用日期，无菌药液及消毒剂未注明启用日期。门诊治疗室一次性吸痰管过期。
2、消毒隔离方面: 内儿科、门诊治疗室氧气湿化瓶存放不符合要求，未单独包装。
3、标准预防方面: 牙科室一次性锐器用后未及时入利器合。
4、医疗废物方面：门诊治疗室登记本无废物交接时间。
二、改进措施
1、强调各临床科室负责人、护士长应加强对科室感染管理质量的督查、落实，严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作；
2、对科室存在的问题认真分析，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改，确保工作整改到位。
3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度，制定切实可行的改进措施。确保各项工作落实整改到位。
三、追踪：上述存在问题已整改落实。
2015年第二季度科室院感监控自查总结
2015年6月3日，院感办联合护理部按《医院感染管理考核标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查，检查内容有手卫生、无菌原则、消毒隔离、标准预防、医疗废物等管理。现将本季度情况总结如下：
一、存在问题
1、无菌原则：、肛肠科、针灸科敷料槽、棉球无标启用日期，消毒剂未注明启用日期。检验科无菌物品与非无菌物品标识不清楚。肛肠科肛漏包过期。
2、消毒隔离方面: 骨伤科氧气湿化瓶存放不符合要求。内儿科姚映勤紫外线消毒漏登。
3、标准预防方面: 针灸科一次性锐器用后未及时入利器合。
4、医疗废物方面：肛肠科医疗垃圾混放，检验科医疗废物未分类放置，废物交接未及时登记，垃圾桶脏、未及时清洁消毒。门诊治疗室废物交接不规范
二、改进措施
1、督促各临床科室负责人、护士长加强管理，各科室加强对感染管理知识的培训学习，做到人人掌握，确保各项工作落实到位。；
2、对科室存在的问题认真分析整顿，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改跟进，各科负责人应不定期检查，及时发现存在问题及隐患，提出防范措施，确保医疗安全。
3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度，防止类似情况再次发生。
三、追踪：经对上述问题回访检查结果大部分己整改落实。
2015.6.15
2015年第三季度科室院感监控自查总结
2015年9月，院感办朕合护理部按《医院感染管理考核标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查。现将本季度情况总结如下：
二、存在问题
1、无菌原则：五官科无菌槽无标启用日期，妇科无菌药液及消毒剂未注明启用日期。门诊治疗室茂康碘过期，检验科小棉签无启用日期。
2、消毒隔离方面: 内儿科干燥湿化瓶存放不符合要求，未单独包装，肛肠科肛窥槽、敷料槽超过24小时未更换，干燥泡筒启用后超过4小时。骨伤科罗玉婷紫外线登记漏登记。
3、医疗废物方面：骨伤科登记本无废物交接时间未按要求填写，先签名。
二、改进措施
1、召开各临床科室及护士长会议，通报各科检查中存在的问题，并提出改进措施，强调严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作；
2、对科室存在的问题，各科自查原因，制定切实可行的改进措施，对发现的问题积极整改，确保工作落实到位。
3、护士长要加强对护士的监管，对质控工作随时督查、督导。对感染质量薄弱的环节要加强督查的力度。保证医疗安全。
三、追踪：上述问题已整改落实。
2015.9.25 2015年第四季度科室院感监控自查总结
2015年12月，院感办朕合护理部按《医院感染管理考核标准》对各临床科室院感管理工作进行了检查。现将本季度情况总结如下：
一、存在问题
1、无菌原则：门诊治疗室、内儿科、手术室、检验科小棉签无启用日期。手术室酒精启用日期无。
2、消毒隔离方面: 骨伤科干燥湿化瓶存放不符合要求，未单独包装。
3、医疗废物方面：妇科、肛肠科医疗垃圾混有生活垃圾，门诊治疗室交接登记不规范。
二、改进措施
1、通报各临床科室检查中存在的问题，并提出改进措施，强调严格执行各项规章制度，做好每项记录的登记工作；
2、对科室存在的问题，各科自查原因，对发现的问题积极整改，确保工作落实到位。
3、护士长及临床科室负责人要加强对本科人员的监督，对质控工作随时督查、督导。
三、追踪：上述问题已整改落实。
2015-12-15
