放弃二孩申请、协议及证明

放弃生育二孩申请表

放弃生育二孩协议书

甲方：县镇人民政府

法人代表：

乙方：夫妇姓名：

根据《陕西省农村放弃生育二孩家庭奖励工作方案》的要求，经双方协商同意，签订如下协议。

一、双方履行的责任

(一) 甲、乙双方经协商，乙方自愿放弃生育第二个孩子，并自愿采取长效避孕节育措施。

(二)甲方承诺在乙方采取长效避孕节育措施后，按规定一次性奖励现金2000元。

二、双方享有的权利和义务

(一)甲方应当免费向乙方提供安全可靠的节育技术服务和优生优育、生殖保健咨询服务，并免费向乙方发放避孕节育、优生优育和生殖保健等有关资料。乙方有接受甲方定期随访、孕检的义务。

(二)甲方有权利和义务在乙方采取长效避孕节育措施后，定期随访、孕检。

三、违约责任

(一)甲方在乙方采取长效避孕节育措施后，不能按时兑现奖金的，乙方有权申请行政诉讼。

(二) 乙方在领取放弃生育第二个子女的奖励金后又生育第二个子女的，甲方有权收回奖励资金，乙方同时要承担奖励金50％的违约金。乙方通过虚假手术等其他途径索取或取得奖金的，甲方有权拒绝或收回奖励金，并保留采取其他措施的权力。

四、双方协商同意，因实施手术失败而导致怀孕的，乙方应当主动配合甲方采取补救措施。因手术导致并发症、后遗症的，按有关规定处理。

五、对乙方领取奖励金后子女意外致残，乙方申请再生育子女的，甲方应按有关的规定积极协助乙方办理相关手续；甲方发给乙方的奖励金不再收回。

六、本协议自签订之日起生效。一式三份，甲、乙双方各存一份，县级人口计生行政部门一份。

甲方法人代表乙方夫妇(签字、手印)： (签字)：妻子：

丈夫：

年月日年月日

放弃生育二孩申请人落实节育措施证明

妻子姓名：年龄：

丈夫姓名：年龄：

现住址：现生育子女数：个，其中：男女采取节育措施时间、类别：

落实节育措施者(签名)：

落实节育措施单位(盖章)：

年月日

说明：本证明一式四份，本人一份、乡镇（街道）计生办一份、县级人口计生行政部门一份、施术单位留存一份。