解读：第五章护理管理与质量持续改进评审标准及要点 2

2020-03-04 01:54:41 来源：范文大全收藏下载本文

评审细则解读

第五章：护理质量管理与持续改进

【5.1.1.1】有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

【C】

1.有院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

2.按照标准配臵各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【B】符合“C”，并

落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【A】符合“B”，并护理管理体系惯性有效运行。本条需提供：

1、护理管理组织机构图；护理质量管理委员会；

2、护理管理目标：

3、护士长管理考核方案及实施情况；

- 1【5.1.2.1】执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系

【C】

有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。【B】符合“C”，并

二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。【A】符合“B”，并

1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。

2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。本条需提供：

1、二级（护理部-护士长）护理管理组织体系框架图；

2、护士长例会、护理质量管理委员会会议记录；

3、护士长考核结果；

- 3【5.1.3.1】建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。

【C】

1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。

2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护士分级管理档案。【B】符合“C”，并

1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。 2.科室能定期自查、分析、整改。

3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【A】符合“B”，并

1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。 2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。本条需提供：

1、护理部整体护理工作实施方案；

2、护士分级管理档案；

3、科室、护理部有自查、分析、整改；

- 567【5.1.4.4】能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。

【C】

1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。

2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。

【B】符合“C”，并

1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 2.护士知晓修订后的相关制度。【A】符合“B”，并

对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。本条需提供：

1、护理部有修改文件的规定与程序；

2、培训（计划、内容、考核、评价）；

3、对修定后文件的执行与落实有追踪与评价。

- 9【5.2.1.1】有护士管理规定，对各项护理工作有统

一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。

【C】

1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。【B】符合“C”，并

1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。

2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。

【A】符合“B”，并

对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。本条需提供:

1、护士管理规定、岗位职责和工作标准；

2、相关培训（内容、考核、评价）；

3、科室、护理部对履职情况有检查、有评价、有记录；

4、有绩效考核标准与方案并定期考核。

【5.2.1.2.】对各级护士资质进行严格审核。

【C】

1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。 2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【B】符合“C”，并

1.相关人员符合相关执业资质的要求。 2 职能部门监管并执行。【A】符合“B”，并

对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。本条需提供：

1、护士资质审核规定与程序；

2、培训（内容、考核、评价）；

3、护理部有监管、有评价、有记录。

- 12【5.2.1.4】有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。

【C】

1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。 2.护士每年离职率≤10%。【B】符合“C”，并

落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。

【A】符合“B”，并

1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。 2.护士每年离职率≤5%。本条需提供：

1、护理人员花名册；

2、同工同酬，并享有相同福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。

【5.2.1.5】护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。

【C】

1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。 2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。 3.护士均知晓。【B】符合“C”，并

对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。【A】符合“B”，并

对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效。

本条需提供：

1、职业防护制度及医疗保健服务的相关规定；

2、岗位意外伤害处理的相关规定；

3、相关培训（内容、考核）。

- 15【5.2.2.2】有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。

【C】

1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。 2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

【B】符合“C”，并

1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 2.对储备人员有培训、考核。【A】符合“B”，并

1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。 2.机动护士占护士总数达到16.6%。本条需提供：

1、紧急护理人力资源调配规定；

2、相关培训（内容、考核、评价）；

- 1718【5.2.4.1】建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。

【C】

1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。【B】符合“C”，并

1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。 2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【A】符合“B”，并

绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。本条需提供：

绩效考核方案。（科室护士会议通过、有会议记录、方便查询）

- 20【5.2.5.2】落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。

【C】

1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。

2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。 3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划。【B】符合“C”，并

1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。 2.有培训效果的追踪和评价机制。

3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。【A】符合“B”，并

1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。 2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。本条需提供：

1、专科护士培训计划、内容、考核、评价及再考核、再评价；

2、外出进修学习情况；

- 22【5.3.2.1】依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

【C】

1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。 2.开展相关培训和教育。【B】符合“C”，并

护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。【A】符合“B”，并

对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。本条需提供：

1、《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件；

2、护理部定期对科室落实措施到位情况检查，有评价、有改进、有记录。

- 24【5.3.4.1】实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

【C】

1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。

2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素

【B】符合“C”，并

1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。 2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【A】符合“B”，并

对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。本条需提供：

1、责任制整体护理工作模式（ANP排班、岗位职责）；

2、护理计划体现个体化、专业化；

3、科室、护理部有检查、评价、整改措施，有记录。

【5.3.5.1】护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。

【C】

1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。 2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。 3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。 4.护士掌握上述相关的理论与技能。【B】符合“C”，并

1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。 2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。【A】符合“B”，并

对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。本条需提供：

1、危重患者护理常规；

2、抢救技能培训（内容、考核、评价），有记录；

3、对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施；

4、科室、护理部有检查、分析、考核评价机制，有整改措施。

- 27282930【5.3.9.1】有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

【C】

1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。【B】符合“C”，并

1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。【A】符合“B”，并

1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。本条需提供：

1、仪器、设备和抢救物品保养、使用制度与操作流程；

2、仪器故障（意外）处理应急预案及措施；

3、相关培训（内容、考核、评价）；

4、科室、护理部有检查、评价、整改措施，有记录。

【5.3.10.1】为患者提供心理与健康指导服务和出院指导

【C】

1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。 2.护士知晓主要内容。

3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。【B】符合“C”，并 1.对指导内容及时更新。

2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3.对指导效果进行分析评价，有记录。【A】符合“B”，并

对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。本条需提供：

1、专科相关的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料；

2、相关培训（内容、考核、评价）；

3、科室有效果分析、评价，有记录

【5.3.12.1】按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。

【C】

1.有护理文件书写标准及质量考核标准。 2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。 3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。【B】符合“C”，并

护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。【A】符合“B”，并

对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。本条需提供：

1、护理文件书写标准及质量考核标准；

2、相关培训（内容、考核、评价）；

3、科室、护理部有质量评价、考核、改进措施，有记录。

- 3435【5.4.2.1】有主动报告护理不良事件制度与激励措施。

【C】

1 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。

2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。 3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。【B】符合“C”，并

1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。

2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。

【A】符合“B”，并

1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。

2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

本条需提供：

1、主动报告安全（不良）事件制度；

2、免责、非惩罚性激励机制；

3、相关培训（内容、考核、评价）；

4、护理部有追踪、效果评价、改进措施，有记录。

- 3738【5.4.6.1】有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。

【C】

1.有重点环节应急管理制度。

2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。 3.相关岗位护士均知晓【B】符合“C”，并 1.应急预案有培训或演练。

2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。

【A】符合“B”，并

1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。

2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

本条需提供：

1、重点环节应急管理制度、应急预案、处臵流程；

2、相关培训（计划、内容、考核、评价），有演练；

3、护理部有检查、评价、改进措施，有记录。

【5.5.1.1】手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

【C】

1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。【B】符合“C”，并

1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。【A】符合“B”，并

护理部、院感部门对改进成效有评价。本条需提供：

1、手术室布局、区域划分，其功能与实际工作一致性材料。

2、护理部、院感办有检查、评价及整改措施，有记录。

- 4142【5.5.1.4】根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。

【C】

1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。【B】符合“C”，并

1.医疗废物处理符合规范，有交接记录。2.手卫生执行率≥90%。 3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。【A】符合“B”，并

1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 2.手卫生执行率达到100%。本条需提供：

1、医院感染预防与控制管理相关制度及质量控制标准与相关培训

2、院感相关检测记录，消毒隔离登记表；

3、科室有检查、有评价、有分析、有整改、有记录。

【5.5.2.1】建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。

【C】

1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3.配有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求【B】符合“C”，并

1.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。2.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量，合理配臵清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施无菌物品存放区内不应设洗手池。4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。【A】符合“B”，并

1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。2.感染控制制度与措施的执行率100%。本条需提供：

1、消毒供应中心管理制度、职责、流程；

2、有培训（内容、考核、评价）；

3、科室、护理部与感染办有监管、有评价、有改进、有记录；

- 45【5.5.2.3】建立规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。

【C】

1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。 2.有与临床科室联系的相关制度。【B】符合“C”，并

1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。 2.工作流程符合规范要求3.定期征求临床意见，改进工作【A】符合“B”，并

规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进本条需提供：

1、规章制度、工作流程及应急预案，体现专科特色；

2、相关培训（计划、内容、考核）；

- 47【5.5.2.5】建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。