“生育保单”协议书
2020-03-02 12:46:41 来源：范文大全收藏下载本文
“生育保单”协议书
甲方：
乙方：周口现代妇科医院
一、医院承诺：
签定“生育保单”的不孕不育患者夫妻，自签订之日起，一年内在医院接受治疗未治疗者，给予退回全额手术费、治疗费。
二、面向对象：
不孕不育夫妻，承认“生育保单”管理条款，自愿提出申请，并持有效证件到医院填写“生育保单”申请登记表。
三、本协议书有效期：年月日起——年月日止
四、签定流程：
患者夫妻持有效证件自愿填写“生育保单”申请登记表 确定病因申请报医院主管部门审核医院专家制定治疗计划 医院与患者签定“生育保单”患者接受治疗.
五、医院与患者夫妻签定“生育保单”，双方自愿接受以下条款：
（1）医院提供最好的专家团队、最好的仪器设备、最优优质的服务；
（2）患者夫妻双方需在医院接受不孕不育临床排查；
（3）患者需积极配合医院治疗；
（4）患者需每月准时来医院复检；
六、以下病种超出不孕不育医学诊疗范筹，不签定“生育保单”。
（1）女性先天性发育不良；
（2）男性先天性发育不良；
七、有下列情形者，医院有权收回承诺，终止双方签定的“生育保单”。
（1）所提供资料不真实者；
（2）不配合医院专家按计划治疗者；
（3）怀孕后，自行流产者。
八、治疗后，出现以下情况，不具备退款条件。
（1）宫外孕（2）葡萄胎（3）死胎（4）畸形（5）流产
九、退款细则
（1）退款条件：不属于本条款第七条、第八条，并通过医院确认未怀孕者；
（2）退款时间：在签订“生育保单”起一年后的前半个月；
（3）退款方法：凭医院专用票据退还手术费、治疗费。
十、患者在就诊过程如有疑问，请及时与咨询中心联系，联系电话：
十一、签约人在此声明已仔细阅读并理解本条款，同意上述条约。
十二、本协议一式两份，双方各执一份。
十三、本条款最终解释权归周口现代妇科医院所有。
甲方签字（盖章）乙方签字（盖章）
年月日年月日
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