医院医疗质量控制考核评分标准附件附表1

2020-03-03 13:08:02 来源：范文大全收藏下载本文

附表1：十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准（2014）总分：150分序考核分得考核要点考核方法扣分及理由号项目值分核心

1、随机抽查临床各级医师对卫生管理法制度

51、抽查至少2名医师对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。 1 律法规及医疗质量和医疗安全核心制度知晓分核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分。掌握情况；情况

1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、

1、未按首诊负责制执行，推诿病人，一旦投诉经查证属实扣罚当事人危重病人的检查、诊断、治疗、转科和5分；情节严重的，扣罚当事人当月奖金；导致严重后果的，根据后转院等工作负责到底；果程度，另行处理。

2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊首诊

2、随机抽查1日门诊登记，门诊日志登记不全，每例扣0.5分；未登10前完成必要的处置； 2 负责记，每例扣1分。分

3、危急病人先抢救再办有关手续；制度

3、抽查门急诊首诊病历3份，不合格病历每例扣2分。

4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；

4、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每例次扣5分。

5、严格落实专病专治制度，非本科室病

5、未严格落实专病专治制度，每例次扣10分。种的，首诊医生应及时请专科医师会诊，

必要时收治专科住院。抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查5份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：

1、各级医师按规定查房；

1、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣10分；三级

2、查房内容符合要求；

2、入院72小时内无副主任医师查房记录，每份扣10分；医师10 3

3、查房规范，人员齐全，站位正确，准

3、上级医师查房记录与住院医师首次病程记录内容雷同的，每份扣2查房分备充分；分；制度

4、保护患者隐私和知情同意权。

4、主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1.5分。

1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例

1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记扣10分；术前录和审批制度；

2、抽查乙类及以上手术病历3份，1份术前未讨论扣10分；病例10 4

2、乙类及以上手术按规定进行讨论；

3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针讨论分

3、特殊手术进行讨论；对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合制度

4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。并症处理预案；无医师签名；有缺项、漏项），每次扣0.5分。

4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1分。

1、危重病人的抢救工作应由主治医师和

1、科室成立有危重患者抢救组，如无扣5分；护士长组织，重大抢救应由科主任或院

2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在危重领导组织，并能开展工作；抢救后6小时内完成，缺抢救记录和医嘱或未在抢救结束后6小时内患者10

2、有科内抢救制度；有危重病例管理和

5 完成，每例次扣3分；抢救医嘱与记录保持一致，不一致的每例次扣抢救分报告制度； 2分；制度

3、抢救设备齐全，流程合理；

3、危重抢救登记及时、全面，每缺一次扣1分，登记不全每例次扣

4、抢救指征明确，效果评价适度，有依0.5分据；各种记录及时，详细。抽查科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：

1、各科有疑难病例讨论制度；

1、无制度扣5分；无疑难病例讨论本，扣3分；有疑难病例，无讨论疑难

2、疑难危重病例必须进行病例讨论。记录，每例扣2分；病例10 6

3、讨论人员、准备、程序、记录符合要

2、根据疑难病例情况，一般为三级医生（特殊情况二级医生）参加，讨论分求；参加人员不全每例扣1分；制度

3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无参会人员签名、无记录医师签名），每例扣1分

1、无制度扣5分；无《死亡病例讨论本》扣3分；死亡

1、有死亡病例讨论制度；

2、死亡病例一周内无讨论，每例扣2分；病例10 7

2、死亡病例一周内及时讨论；

3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,讨论分

3、讨论程序、记录内容符合规范要求。无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无参会人员制度签名、无记录医师签名、记录不全），每次扣1分。手术

1、各级医生按照手术分级管理制度进行分级10

1、抽取病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分； 8 手术申请、审批、操作；管理分

2、其它不符合规定每项扣2分。

2、超范围手术要申报审批。制度

1、工作环节严格执行查对制度；

1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；查对10

2、有定期检查考核登记； 9

2、其它缺项每项扣2分。制度分

3、有持续改进和整改措施。

3、无持续改进和整改措施扣5分； 2

1、科室无质控小组扣

10分；无质控制度扣5分；

1、科室有病历质控小组与质控制度；病历

2、质控小组每月抽查每位管床医师运行病历2份，出院病历2份，进书写

2、严格执行《十堰市中西医结合医院病行评价、分析，并记录于《质控记录本》。虚假记录每次扣5分，每基本历质量考核评分标准》相关要求，病历15缺一次扣2分；记录不全每次扣1分； 10 规范分

3、科室病历甲级率小于90%扣3分；书写规范；与管

4、科室发现一份丙级病历扣10分；

3、病历的归档管理符合要求；病历归档理制

5、出院病历自出院起72小时内未交至病案室归档，按每天每份扣科度及时室1分。

1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣1分；交接

1、科室有交接班登记本，并规范执行交

2、危重病例交接班不符合规定扣1分； 10 11 班制接班制度；

3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；分度

2、危重病例重点交接班，有记载可查。

4、无交接班本的，每病房扣3分；

5、交接班记录项目填写不全的，每例扣0.5分。

6、缺交接班记录的，每缺一次扣1分

1、输血申请、审批符合规范临床

2、受血者血样采集与送检、交叉配血、

1、输血申请、审批不符合规定扣1分；输血10取血、输血各程序符合规范；

2、查输血病历，1份缺输血知情同意书扣10分； 12 管理分

3、严格执行查对制度；

3、查对制度不合格扣2分；制度

4、履行告知义务，签署输血同意书。

4、各种资料登记不全扣1分。

5、各种登记、记录齐全。

1、抽查会诊病历，检查会诊申请单、会诊记录，不合格每例次扣1分；

1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程

2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求每例次扣1分；序准确，到位及时；

3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每次扣2分。会诊10

2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时 13

4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会制度分到位；诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）

3、会诊记录书写格式、内容符合要求；每次扣1分。

4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；

5、无会诊资格人员会诊（急会诊除外）每例次扣2分。 3

新技

1、执行新技术准入制度；

1、未规范执行新技术准入制度扣2分；术准10

2、新技术开展申请规范；

2、开展新技术无审批扣10分。 14 入管分

3、新技术开展有安全保障措施；

3、无安全保障措施扣5分。理制

4、新技术开展有可行性论证。

4、论证资料不全扣3分；度

1、科室有《业务学习记录本》，有培训业务计划，每月至少有一次科内业务学习并

1、无《业务学习记录本》扣3分；无学习培训计划扣2分；未开展业学习记录，科内每季度开展业务知识或“三10务学习每缺一次扣2分；开展学习无学习记录每缺一次扣1分；未开

15 及培基三严”考核一次并记录考核内容及成分展季度业务考核每缺一次扣2分，开展考核无记录每缺一次扣1分。训制绩；

2、对于医院组织的业务培训科室参员率低于60%，每次扣2分。度

2、积极参加院内外业务培训、继续教育及考试考核。说明： 1.对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 2.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为150分。 3.原则上每月对临床科室进行一次全面检查。 4.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，护士长负连带责任扣1分。

十堰市中西医结合医院麻醉科核心制度考核评分标准（2014）

总分：150分

序分得考核项目考核要点考核方法扣分及原因号值分会诊急救听取手术医师意见，到手术室现场抽查，10参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊在10分钟 1 制度一例未按时完成扣5分。分内到位，平会诊在24小时内到位。实地查看或查手术病历5份，无记录或执严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制20行不到位每例次扣5分；余按医院《医疗度》，做到安全核查，正确记录并签字；发现差错及2 手术安全分安全管理及持续改进考核标准》考核时登记，杜绝医疗事故的发生。麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好麻醉期间擅自离开岗位扣2分，病情发生麻醉记录、手术监护，配合医师顺利完成手术。如病20

3 岗位责任突变不及时向上级医师或科主任报告扣5

情突变，应及时做出判断，并向上级医师或科主任报分分，不及时告知术者扣5分。告，同时告知术者。值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工20现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行

4 值班制度

作，并做好相关记录。分职责一人一次扣2分。术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访抽查住院手术病历5份，麻醉单无记录一全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，有20份扣2分；访问手术后患者2人，一人不 5 访视随访麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录；镇分到位或不满意扣5分；镇痛泵管理不到位痛泵的使用管理到位。扣3分。查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，应及疑难危重 10扣4分,记录不及时每例扣2分，记录不6 时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。病例讨论分规范每例扣2分。麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改,，抽查手术病历麻醉单5份，一份未能达到10 7 麻醉记录正副页一致。扣2分。分 5

序分得考核项目

考核要点考核方法扣分及原因号值分

10择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻查住院手术病历麻醉同意书5份，缺一例 8 麻醉谈话分醉同意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。不得分；记录不完整，一处扣2分。 10麻醉药品未按要求管理扣2分；抢救药品 9 药品管理麻醉及抢救药品实行专人管理，帐务相符，无过期。

分不齐全或过期扣2分。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣仪器使用、10

10 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。 1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不保养工作分处于临用状态扣2分。无《业务学习记录本》扣3分；无学习培训计划扣2分；未开展业务学习每缺一次扣2分；开展学习无学习记录每缺一次扣科室有《业务学习记录本》，有培训计划，每月至少1分；未开展季度业务考核每缺一次扣2业务学习10有一次科内业务学习并记录，科内每季度开展业务知 11 分，开展考核无记录每缺一次扣1分。及培训分识或“三基三严”考核一次并记录考核内容及成绩；

积极参加院内外业务培训、继续教育及考试考核。

对于医院组织的业务培训科室参员率低于60%，每次扣2分。说明： 1.对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 2.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为150分。 3.原则上每月进行一次全面检查。 4.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分。 6

附表2：

十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准

满分100分患者姓名科室病历住院号得分评级书写项目项目检查要求扣分

标准扣分分值扣分及理由项目分值得分

一、病案首页5分得分：首页空白 5 病案 5 各项目填写完整、正确、规范首页某项未填写、填写不规范、错误 0.5 / 项

二、出院（死亡）记录10分得分：缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡） 10 （乙） 1.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：后24小时内完成入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死缺某一部分内容或记录有缺陷 1 / 项

亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡出院记录缺医师签名 2 出时间具体到分死亡记录无死亡原因、死亡时间 1 / 项院（死 10 2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷 1-2 亡）记 3.住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求 3 录 4.死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记缺死亡病例讨论记录 10（乙）录，要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，死亡病例讨论记录不规范 1 / 处

记录者签名等

三、入院记录25分得分： *缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时单项否决入院记 *由经治医师在患者入院后24小时内完成，实习、试用内完成（丙）录（或再

25 期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改次入院并签名。记录）未及时签名或者是未冠签者 2 一般一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范 0.5 / 项 1 项目 8

书写项目项目检查要求扣分标准扣分分值扣分及

理由项目分值得分 1.患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼 2 主诉超过20个字、未导出第一诊断要，不超过20个字，能导出第一诊断主 3 诉 2.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史中发 1 替（肿瘤等特殊疾病除外）现有症状的

1.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况， 2 现病史与主诉不相关、不相符现病史应与主诉相关相符 2.发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原因

1 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因

或诱因 3.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程现度和演变情况的描述；伴随症状的部位、性质及其与主部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1 / 项病 5 要症状之间关系的描述史 4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 / 项 5.发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效，对患者提 1 / 项入院前的检查及诊治经过，未描述或描述有缺陷供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以示区别 6.一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况 1 一般情况未描述或描述不全等） 1.既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾 1 / 项缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史等重要的疾病史既 1 / 项 3 2.传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史往史过敏药物要求写明；过敏要求有过敏表现描未写明；无过敏表现描述；3.过敏史；缺药物、食物过敏史； 1 述药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及个 0.5 缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史传染病接触史及不洁性生活史人 1 史 0.5 2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范 1 缺遗传史 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似家本病病史 0.5 如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员族 1 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情史 0.5 2.直系家属成员健康、疾病及死亡情况况 2 缺陈述者签名或不一致陈述者 2 病史记录要有陈述者签名并注明签名时间签名 1 未注明签名时间 9

书写项目项目检查要求扣分标准扣分分值扣分及

理由项目分值得分 1.项目齐全，填写完整、正确项目不齐全，填写不完整、不正确 1 / 项

2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断体格 2 / 项 5 要求有中医舌脉等记录无中医舌脉等记录断有关的体检项目充分，有关的体检项目不充分；检查专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或 2 / 项 3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）记录不全记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检辅助 1 1 查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称及检有辅助检查结果未记录或记录有缺陷检查查编号 1 缺病史小结病史要求简要综合病史要点、主要的阳性症状、阳性体征与 1 小结中缺少中医四诊收集的信息记录 1 需要有中医四诊内容小结诊断有关的辅助检查阳性结果， 0.5不规范一处 1 缺初步诊断初步初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序 1 诊断 0.5 诊断不合理、不规范、排序有缺陷 1 签名由书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名缺书写医师签名或无冠签名

四、病程记录（手术科室病程25分加围手术期记录12分，非手术科室37分）得分： 1*首次病程记录由经治或值班医师书写的第一次病程单项否决 *缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成（丙）记录，应在患者入院8小时内完成 5（手术2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及科室）首 2 点。要求重点突出，逻辑性强辅助检查次病 3.拟诊讨论根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；缺分析讨论、无必需鉴别诊断 2 程对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步治必需进行的分析讨论及鉴别诊断不够全面 1 7(非手记疗措施进行分析术科录需按临床路径（诊疗方案）执行 4.诊疗计划：，提出中成诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容，室) 要求中成药使用需辩证，具体的检查和治疗措施安排，2

药使用未辨证，未体现理法方药一致性原则要求体现理法方药一致性原则 1.上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后4810（乙） 3（手术成小时内完成科室）上级辨证论治无内容上级医师查房记录不全或缺项，2.上级医师查房记录包括：查房医师的姓名、专业技术医师或不完善 1/项必须有中医辨证分析的内容职称，补充的病史和体征，首次 5（非手查房 2 缺分析讨论、缺鉴别诊断术科记录 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊室）断依据的分析）及诊疗计划和具体医嘱分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同 2 10

书写项目项目检查要求扣分标准扣分分值扣分及

理由项目分值得分 1.主治医师日常查房记录包括查房医师的姓名、专业技主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见术职称、对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗1-3

5（手术辨证论治无内容或不完善或其他缺陷，有中医辨证论治的内容效果、科室） 2.副主任以上医师查房记录应有查房医师的姓名、专业辨副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见，上级

技术职称、对病情的进一步分析以及对诊疗意见的制定1-3 证论治无内容或不完善医师有中医辨证论治的内容或更正、日常对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病3.对7天确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员 3 查房例讨论；进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加记录 8（非手人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。主持人审阅并缺分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷，缺术科1/项

讨论内容中必须有中医辨证论治分析的内容。签名。主持人审阅并签名室） 4.主治医师查房记录每周至少2次；副主任医师查房记缺一次上级医师查房 1.5/次录每周至少1次 1.记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、1 / 次观察并记录所采取的处理措施及效果对新的阳性发现无分析及处理措施等

2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天1次，病未按规定记录病程记录 1 / 次重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次）

3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判 1 / 次意见及效果断、处理的记录 12（手4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药术科日 1 / 次效果物、治疗方案进行说明室）常病 5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告 2 程愿，特别是危重患者，必要时请患方签名知的相关情况记 6.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成，急会诊缺普通会诊意见或在发出申请后48小时内未完成，录应在会诊申请发出后10分钟内到场，并即刻完成会诊2 / 次急会诊未在规定时间内完成 17（非记录手术科7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、缺会诊 1 / 项室）会诊意见要具体意见、会诊记录有缺陷

8.病程中应记录会诊医师意见及执行情况病程记录中缺会诊意见及执行情况 1 / 次

日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其未反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据

9.变化依据等，病程中使用中药及中成药均要求体现理法等，未体现理法方药一致性，中医方药记录格式 3 方药一致性原则，中医方药记录格式及书写、中药处方及书写、中药处方格式及书写不符合《中药处方

格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》格式及书写规范》 11

书写项目项目检查要求扣分标准扣分分值扣分及

理由项目分值得分 10.有创诊疗操作记录是各种诊断、治疗性操作应由操作缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书 10（乙）者在操作完成后即刻书写完成写 11.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录包括：操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，记录过有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者1 / 项记录应由操作者在操作完成后即者说明，操作者姓名.姓名刻书写完成。 12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录 1 输血指证、输血种类及量、有无输血反应有缺陷缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救结束后6小时内 3 13.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内据实完完成成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时抢救记录内容有缺陷 1 / 次

间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 2 缺交、接班记录，转科记录、阶段小结 3 14.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内未在规定时间内完成 2 完成交班与接班记录，转出与转入记录雷同 2 15.出院前应有出院病程记录缺出院病程记录 2 16.其它病程书写有其它缺陷、缺项、漏项酌情扣分单项否决 1*.术前小结是经管医师对小手术术前患者病情所作的 *缺手术前小结（丙）总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查0.5/处

术前小结记录有缺项、漏项看患者后签名单项否决围 2.* 术前讨论记录是指患者病情较重或手术难度较大的 *缺术前讨论记录（丙）手应有手术者参加的术前讨论记录及主持中等以上手术，12（手术人小结记录 0.5/处术前讨论记录有缺项、漏项术科期室）单项否决 3.*急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有“急诊记 *缺“急诊抢救手术记录” （丙）抢救手术记录”记录术前术中抢救情况录 3 4.病程记录中应有手术者术前查房或查看患者的记录缺手术者术前查房或查看患者的记录 2 5.手术前一天应有病程记录缺手术前一天病程记录 6.有麻醉师术前、术后查看患者的访视记录单、有并发 2 缺手术前、后麻醉医师查看患者访视记录症患者随时访视，一般患者术后48小时内有随访记录 12

书写项目项目检查要求扣分标准扣分分值扣分及

理由项目分值得分单项否决 *缺手术记录或未在术后24小时内完成（丙） 7.*手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括10（乙）

非手术者书写的手术记录一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的 0.5 / 项缺项或写错或不规范情况及处理，术中出血及输血、标本等情况

5一助书写的手术记录缺手术者冠签

单项否决 8.*麻醉记录单和麻醉记录由麻醉医师于手术后即刻完 *缺麻醉记录单或麻醉记录（丙）成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、1 / 项未记录麻醉中的病情变化和处理措施麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等 0.5 / 项缺项或写错或不规范缺术后首次病程记录或非手术医师书写，记录不9.术后首次病程记录由参加手术医师在术后即刻书写完2/处

规范成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意 0.5 / 项缺项或写错或不规范观察的事项等 1 / 次缺术后三天中某一天的病程记录 10.术后连续3天，每天至少一次病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录 1 术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录 5 缺手术安全核查记录单 11.手术安全核查记录单记录齐全 0.5/处手术安全核查记录单缺项

五、知情同意书10分得分： 1.*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者（含*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者单项否决代理人）签署意见并签名的知情同意书（含代理人）签名的知情同意书（丙） 2.手术、麻醉、输血及特殊检查治疗知情同意记录按“规缺项、错误或不规范 0.5 / 项范”书写，知情 3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自费项目缺患者签名的知情同意书 1 10 同 4.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名放弃抢救时，缺患者近亲属签署意见并签名的医意

1 的医疗文书疗文书书非患者签名缺授权委托书 10（乙） 5.由其他人签署知情同意书的，应有患者签署的授权委托书非授权委托人代理人签署的知情同意书 10（乙）

六、医瞩单及辅助检查单8分得分： 13

书写项目项目检查要求扣分标准扣分分值扣分及

理由项目分值得分 1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确 0.5/项格式及2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医医格式及0.5/项医嘱内容不规范或有非医嘱内容嘱内容嘱 5 项医嘱内容应与病程记录一致医嘱与病程记录前后不一致单 1/ 3.0.5/项 4.每项医嘱开具或停止均应有执业医师的亲笔签名

医嘱无执业医师签名 1 1.住院48小时以上要有血尿常规化验结果缺血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果 2.已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果缺输血前九项检查报告单或化验结果记录，如有

2 辅（、乙肝项、抗、抗、梅毒）记录ALT5-HCV-HIV 拒绝检查缺患者或委托代理人谈话签字助 3.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时

未完成术前常规检查 0.5 / 项检 3 间、HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）查 4.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记 1 5.化验单粘贴准确无误化验报告单粘贴错误 1 6.住院期间检查报告单完整无丢失辅助检查报告单不全或丢失 0.5/张

七、书写基本原则5分得分：单项否决 1.*严禁涂改、伪造病历记录 *有涂改或伪造行为（丙） 2.修改时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，计算机中电子病历未相应修改；出修改不规范，同一页修改并在在修改处注明修改日期及修改人签名， 1 / 项不得超过三处，纸质病历有修改的，计算机中电子病历现错字应做相应修改；杜绝错字 3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用书 0.5分/ 处不规范

24小时制记录写 4.各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不基记录缺医师的亲笔签名或非本人签名 3 / 项 5 得摹仿或代替他人签名本 5.病历中各项记录单眉栏填写齐全（姓名、住院病历号记录单一般项目（如姓名、住院病历号等）填写原 1 等），患者一般信息记录准确无误不完整或信息记录有误则字迹潦草不易辨认、页面欠整洁，病历排序有误、6.字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页 1-2 缺页、少页 7.病历内容应客观准确不得互相矛盾病历中记录内容互相矛盾 2 8.病历中严禁拷贝错误系拷贝行为导致的严重错误 10（乙）

各种记录的打印需及时、完整次打印不及时或缺失9.1/ 14

书写项目项目检查要求扣分标准扣分分值扣分及

理由项目分值得分入院记录及上级医师查房记录完成后应在小时内10.48次由记录医师交上级医师审阅修改并加签，危重病例应当未及时审阅修改并加签1/

日审阅修改并加签说明： 1.本标准依据《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准（2010）》并结合我院实际制订而成（基于标准，严于标准）。本次修订旨在加强质控和考核，新修订内容均以斜体字体区分。本标准适用于十堰市中西医结合医院的终末病历和运行病历质量评价。 2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。 3.运行病历评价总分85分。甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。 4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。 5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。 6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有扣分累加上限为100分。 8.对于本标准中涉及“中医舌脉记录”、“中医四诊内容”、“中成药使用需辨证”、“中医辨证论治及分析”、“反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等”、“体现理法方药一致性”、“中医方药记录格式及书写、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》”等要求不适用于不须按《中医病历书写规范》的病种，详见医院业务部2013年12月10日通知。 9.原则上每月检查运行病历两次，每次各科室随机抽查5份病历；每月检查终末病历一次，各医生随机抽查1份病历。 10.本考核评分标准与绩效挂钩说明：以上扣分每1分合10元，扣到责任人。本月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，科室扣5分。 15

附表3：其他医疗文书书写（门＜急＞诊病历、处方、申请单）考核评分标准

总分：150分总分项目考核要求扣分标准扣分及理由得分门（急）诊按《门（急）诊病历质量考核评分病历书写单次病历评价总分100分，

20分书写申请单书写按《申请单质量评分标准》要求单次申请单评价总分100分，

十堰市中西医结合医院门（急）诊病历质量考核评分标准

满分100分患者姓名

科室医师总分书写项目扣分项目检查要

求扣分标准扣分及理由项目分值分值得分

一、一般项目 5分得分: 一般项目齐全。封面姓名、性别栏尽量要求患者本人或者其近亲属填写缺项或填写不规范要求 0.5/项

一急诊就诊时间填写具体到分般 5 有过敏史写清致敏源（含药物），无药物过敏史则填写“无过敏史” 未填写过敏史 5 项目诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史 5 诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。未注明时间，未签名

1 /项

二、首诊记录、复诊记录

分

得分: 无主诉 10 主 1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断；诉 2.主要症状、体征及持续时间主诉不规范 2 无现病史 15 首病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程 5 现简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙诊病述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗 30 无重要鉴别资料 5 记史机构名称及诊疗经过。录诊治经过涉及其它医疗机构的，未记录医疗机构3/项名称及诊疗经过既无既往史 5 既往健康情况，有无特殊疾病及家族史。往记录不规范 1/处史无记录 20

1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；复转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。复记录不规范 5/处诊

2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意谈诊记未记录新出现的症状与体征及诊疗反应 10 话手续，并登记；实施后应及时在门急诊病历中完成相应记 30 录记录。录特殊检查（治疗）后无记录 20 同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医无上级医师或专科医师会诊 10 师会诊。急诊留观（抢救）记录在门（急）诊病历中，其考核评分在《门（急）诊病历质量考核评分标准》中考核完成。 17

书写项目扣分项目检查要求扣分标准扣分及理由项目分值分值得分

三、体格检查 25分得分: 无体征记录 25 无生命体征 5 体中医四诊情况、格简明记录生命体征、阳性体征、具有鉴别诊断意无阳性体征 10 检 25 义的阴性体征；无重要阴性体征 5

中医四诊情况、查复诊体检重点检查体征变化及新出现体征。体征记录不规范 2/处复诊时体征变化及新出现体征未记录 5/处

四、辅助检查 5分得分: 辅未记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。包括：医院名称、5 助查情况检查时间、项目、检查编号（CT、病理检查）结果，有无报告单5 检等。重要检查项目填写不规范，一扣。 1/处

查

五、初步诊断

分

得分: 无诊断 10 初诊断不确切，依据不充分 5 步 10 诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范诊主次排列颠倒 2 断诊断用语不规范 3

六、诊疗意见 20分得分: 根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗；处理不合理、不正确 20 中医治疗要记录中医辨证施治情况；不规范 2/处

中医方药记录格式及书写、中药处方格式及书写符合《中药处方诊格式及书写规范》；疗未履行知情同意谈话签字手续 20 20 意处理意见每项一行，药物治疗要求写明剂型、剂量和用法； 10 患者拒绝的检查或治疗未予记录，无患者签名见特殊检查（治疗）实施前应履行知情同意谈话签字手续；对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名； 3 未注明复诊及复诊要求应注明是否需要复诊及复诊要求。

七、医师签名

5分得分: 医医师未签名 5 医师签名应清晰、可辨，签全名。师签名无法辨认 2 5 签试用期医务人员书写后须有上级医师签名。无上级医师冠签字 5 名 18

说明：1.本标准适用于十堰市中西医结合医院的门（急）诊病历质量评价。 2.评价总分100分，病历等级评价：≥75分为合格，

十堰市中西医结合医院处方质量评分标准

满分100分项目分值检查要求扣分标准扣分及理由得分

1.患者一般情况、临床诊断（中医诊断，包括病名和症型，病名不明确的可不写病名）填写清晰、完整，并与病历记载一致。 2.每张处方限于一名患者的用药。 3.字迹清楚、端正、易认，不得涂改；如需修改（1张处方最多修改一处），修改时划双线，并在修改处签名并注明修改日期。

一 4.药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；药品名称严禁中外文混用；医师、一处不合格般药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的扣10分，累 20 要中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。计最多扣20求 5.患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 分。 6.按要求分色使用处方或标注类别：普通处方的印刷用纸为白色；急诊处方的印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”；儿科处方印刷用纸为淡绿色（急诊处方在右上角标注“急诊”）；麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用约为淡红色，右上角标注“麻醉、精一”；第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。 1.医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。取得药学专业技术职务任职资格人员（药士、药师、主管药师、副主任、主任药师）方可从事处方调剂工作。

2.经注册的执业医师在执业地取得相应处方权开具处方。经注册的执业助理医师开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。执业医师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训，经考核合格后取得处方权，开具麻醉药品和第一类精神药品，但不得为自己开具该类药品处方。药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名或加盖专用签章后方有效。进修医师由接处方收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。一处不合格开具 10 3.医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。医师开具处方应当使用经药品扣10分，累及调监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具院内制剂处方时应计最多扣10剂权当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。医师可以使用由国家公布的药品习惯名称开具处方。 分。 4.处方开具当日有效，特别情况下需延长有效期，由开具处方的医师注明有效期，但有效期最长不超过3天。 5.处方用量一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 6.麻醉药品及精神药品处方常用量应符合相关规定（国家制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则）用量。

项目填写完整、清晰，不得空项，如医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄（实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄）、一处不合格

处方门诊或住院病历号、科别或病区床位号、开具日期等。麻醉药品和第一类精神药品处方还应包括患者身份证，代办人姓名和扣10分，累 20 前记身份证明编号。计最多扣20分。 20

1.西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 2.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

3.中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；根据整张处方中药味多少选择每行排列的药味数，并原则上要求横排及上下排列整齐。

4.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况有配伍禁忌或需要超剂量使用时，应当注明原因并在药品上方再次签名。

5.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 一处不合格6.处方医师的签名式样和专用签章应当与院内留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 扣20分，累正文 40 7.药物名称、规格、剂型、剂量、数量、用法、用量等书写规范，药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂计最多扣40量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、分。单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。剂型：片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 8.处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。 9.规定要做皮试的药物要注明皮试、观察时间和结果。 10.除特殊情况（特殊情况指：性病、艾滋病等个人隐私性情况），应当注明临床诊断。 1.医生签名规范可辨认。一处不合格 2.药师审核后、调配、发药有签名。扣10分，累后记 10 3.药品、器械、检查、治疗金额填写清楚。计最多扣104.处方整洁。分。说明： 1.本标准适用于十堰市中西医结合医院的门诊、急诊及住院处方质量评价；住院部医嘱用药视为处方，按本表进行考核评分。

2.评价总分100分，≥80分为合格，

十堰市中西医结合医院申请单质量评分标准满分100分序号分值考核内容扣分

标准扣分及理由得分 ⑴申请单由经治医师按规定逐项填写，各项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改；一处不合格扣10分， 1 20 ⑵医师签全名或盖印章，如为实习、进修人员开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。累计最多扣20分。相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和既往相关检查结果等，以及临床初步诊断，检一处不合格扣10分， 2 30 查部位、方位及目的。累计最多扣30分。急诊或紧急检查应在申请单右上角标明“急”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取一处不合格扣10分， 3 10 样者和被通知人。累计最多扣10分。

⑴对于放射检查，患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应在申请单

上注明，复查者应注明前次检查X线号；

⑵对于心电图检查，应附加写明心脏用药（如洋地黄、奎尼丁等）和电解质情况；

⑶对于脑电图、脑电地形图、诱发电位、肌电图等检查，应附加写明有关脑脊液、眼底检查，颅脑影像学等检查资料，癫痫患者用药情况等； ⑷对于病理检查，申请单应简明书写病史摘要、手术所见、临床诊断、送检标本名称及采取部位、固定液名称和送一处不合格扣10分，

4 30 检日期，如拟在手术中做冷冻切累计最多扣30分。片，应提前预约并在申请单右上角注明。如曾做过病理学检查，应注明原检查单位、原病理号及诊断。 ⑸对于尸体解剖申请单，应逐项详细填写，尤其需要填写抢救经过、死亡情况等。应明确提出尸检目的，以便根据需要进行局部剖检或全身剖检。尸体剖检应征求死者家属签字同意，以及科主任、院领导批准，并按规定签定尸体解剖协议，方可实施。

⑴申请项目，可用“√”在项目的序号上表示；一处不合格扣10分， 5

10 ⑵送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致；累计最多扣10分。 ⑶输血检查申请单的书写要求及表样等参照国家《临床输血技术规范》执行。说明： 1.本标准适用于十堰市中西医结合医院各类申请单考核评分。 2.评价总分100分，≥80分为合格，

附表4：十堰市中西医结合医院医疗安全管理及持续改进考核标准总分50分序号

分值考核项目要点考核方法扣分及理由得分

1、医生不了解发生医疗纠纷及事故后的报告处理制度和流程每

1、医生要熟悉发生医疗纠纷及事人次扣2分；故后的报告处理制度和流程； 10

2、查《医疗差错及事故登记本》，未及时对发生的医疗差错及 1

2、建立《医疗差错及事故登记本》，分事故进行讨论登记每发生一次扣5分；对发生的医疗差错及事故要立即报告业务部

3、医疗差错及事故未及时上报业务部，每发生一次扣10分

1、严格落实危重患者及大型手术患者管理制度，加强对危重病人、

1、对于科内危重、大型手术病人应及时填写《重点病人日上报10 2 大型手术病人的管理，落实《重点登记表》并及时上报业务部，每漏报一例扣2分分病人日上报制度》

1、未做告知，每例次扣5分； 10

1、认真落实告知制度，充分尊重 3

2、对告知内容不全面，每例次扣1分；分患者权益

3、已充分告知但未行告知签字，每例次扣5分

1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣10分；

1、制定科室急危重患者抢救应急

2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣2分； 10预案，熟练掌握，反应迅速； 4 分

2、保证人员联系通讯工具畅通，

3、缺抢救设备操作规程扣10分；确保人员按时到位

4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣2分

1、查医疗质量与安全教育和培训记录，每月至少一次，缺一次扣2分；

1、科室以多种形式开展医疗安全10教育和培训，科内有主任、护士长、

2、科室无质控组织扣10分，未开展质控工作扣5分，开展工作 5 分质控员等组成的质控小组（不少于无记录扣3分，记录不齐全每项扣1分； 3人），每月组织召开一次医疗质

3、未召开质控专项会议，扣10分，召开会议但无记录，扣5分；控专项会议（须有会议记录），进 23

行一次医疗质量（包括病历质量）

4、每月未进行医疗质量（包括病历质量）与安全自查扣10分；与安全自查，分析问题，总结经验，提出整改措施，并将自查报告每月

5、未及时上交医疗质量（包括病历质量）与安全自查报告，缺底前交至业务部一次扣5分

1、院方负主要责任以上（含主要责任）的一级医疗事故，发生一起扣50分；

2、院方负主要责任以下的一级医疗事故，发生一起扣40分；附50

1、高度重视医疗安全，尽量防止加

3、发生2-4级医疗事故，包括未经医学会鉴定，通过院内协商项分医疗事故及纠纷目解决，但造成经济损失的医疗纠纷，发生一起扣30分；

4、对于一般纠纷和投诉，经查证确系院方责任，造成经济损失或不良社会影响的，发生一起扣20分；未造成经济损失或不良社会影响的，发生一起扣10分说明： 1.表中最后一项为附加项目，实行单独扣分。 2.对其他严重违反医疗制度并造成严重后果或不良社会影响的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 3.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，本表每月所有项目扣分累加上限为50分。 4.原则上每月对临床科室进行一次全面检查。 5.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，护士长负连带责任扣1分。 24

附表5：十堰市中西医结合医院护理质量考核评分标准总分：150分特级护理质量考核标准考核内容考核方法扣分标准 1.严密监测患者生命体征变化，准确记录出入量； 2.根据医嘱，按时完成各种治疗及用药，并观察患者的反应；现场查看一项不符合要求扣0.5分。 3.正确实施专科护理，做好各种管道的观察和护理，预防并发症； 4.安全护理的措施到位，防止意外事件发生，严格实施床旁交接班；

现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。 5.患者清洁：每日整理床单位，面部清洁、口腔护理每日2次；梳头、会阴擦（冲）洗，足部清洁每日1次；每周床上擦浴2至3次，每周洗头1次，根据患者情况进行指（趾）甲清洁，协助患者使用便器、更衣，进行二便失禁现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。患者的护理； 6.每两小时协助患者翻身、扣背及有效咳嗽，完成压疮的预防及护理工作；查看记录，询问2 名病人。一项未符合扣0.5分。 7.协助患者进食、进水（禁食患者）除外；为留置尿管患者每日进行两次尿道口清洁。现场查看，询问2 名病人。一项未符合扣0.5分。 8.满足患者基本生活需要，保持患者清洁、舒适；根据患者病情适时进行健康指导；现场查看和询问病人一项不符合扣0.5分一级护理质量考核标准考核内容考核方法扣分标准 1.每小时巡视患者一次，观察患者病情变化；根据医嘱进行生命体征的监测及出入量记录；现场查看一项不符合要求扣0.5分。 2.根据医嘱，按时完成各种治疗及用药，并观察患者的反应；现场查看一项不符扣0.5分。 3.正确实施基础护理，做好各种管道的观察和护理，预防并发症；现场查看一项不符扣0.5分。 4.安全护理的措施到位，防止意外事件发生，严格实施床旁交接班；现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。 5.根据患者自理生活能力，满足患者基本生活需要，保持患者清洁、舒适；现场查看和询问病人一项不符合扣0.5分 6.生活部分自理者：①每日协助面部清洁2次，②每日整理床单位，协助患者梳头、会阴擦（冲）洗，足部清洁1次，③每周协助温水擦浴2至3次，患者需要时协助洗头，进行指（趾）甲清洁，协助患者使用便器、更衣，进行二现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。便失禁患者的护理；④每两小时协助患者进行翻身、叩背及有效咳嗽，必要时完成压疮预防及护理工作。 7.协助患者进食、进水（禁食患者除外）；为留置尿管患者每日进行两次尿道口清洁。现场查看，询问2 名病人。一项未符合扣0.5分。生活不能完全自理者，标准要求与特级护理相同； 25

二级护理质量考核标准考核内容考核方法扣分标准 1.每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化及生活护理；每日测量体温、脉博、呼吸，每周监测1次血压（或根据现场查看，看护理记录一项不符合要求扣0.5分。医嘱）体重； 2．根据医嘱正确实施各种治疗，指导患者正确服药，观察患者的反应；现场查看与询问病人一项不符扣0.5分。 3．指导患者进行功能锻炼，提供健康教育及康复指导；现场查看与询问病人一项不符扣0.5分。

4.安全护理的措施到位，防止意外事件发生，严格实施床旁交接班；现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。 5.协助患者进行基础护理，保持患者清洁、舒适；现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。 6.患者生活部分自理者：①每日协助面部清洁2次，②每日整理床单位，协助患者梳头、会阴擦（冲）洗，足部清洁1次，③每周协助温水擦浴2至3次，患者需要时协助洗头，进行指（趾）甲清洁，协助患者使用便器、更衣，进行二现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。便失禁患者的护理； 7.协助患者进食、进水（禁食患者除外）；患者生活完全自理：每日整理床单位1次。现场查看，询问2 名病人。一项未符合扣0.5分。

三级护理质量考核标准考核内容考核方法扣分标准

1每三小时巡视患者1次，观察病情变化；现场查看一项不符合要求扣0.5分。 2每日测量体温、脉博、呼吸，每周监测1次血压（或根据医嘱）体重看护理记录一项不符扣0.5分 3根据医嘱正确实施各种治疗，观察患者反应；现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。 4.向患者进行安全教育，防止意外事件发生现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。 5.指导患者进行功能锻炼，提供健康教育及康复指导；现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。 6.每日整理床单位1次。现场查看，询问2 名病人。一项未符合扣0.5分。

基础护理质量考核标准

20分

项目

基础护理考核内容考核方法扣分标准分级护理 1护理级别划分准确，分级护理标识准确、一致，与病情相符。 4分 2.各级别护理措施落实到位，能够对不同病情的患者提供相应的生活护理、基础护理及相关健康指导。现场查看一项不符合要求扣0.5分。 3.责任护士熟悉所管患者的基本情况，即十知道；有一定的应急能力。晨、晚间 1.协助病人洗嗽，整理床单元，劝离探视人员，排除不安静因素，嘱病人休息，护理 2.保持床上无碎屑、无污迹，协助病人洗漱、更衣、进食现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。 3分 3.按时巡视病人，保持病房安静，及时观察病情，了解患者休息、治疗情况，为病人提供生活所需 4.床头柜、床边椅放置规范，床头柜上物品摆放有序，有腕带标识。生活护理1.新入院病人有护士陪送到床边，及时提供生活用品。 3分 2.24小时内完成病人清洁护理，更换清洁衣裤，头发、皮肤清洁、无臭味。指（趾）甲剪平、无污物。现场查看与询问病人相结合。一项不符扣0.5分。 3.药物、饮食、开水、热水、便器五到床头，不能自理者协助喂水、喂药、喂食，饮食与医嘱相符。床单位 1.保持床铺清洁、干燥、平整、无破洞、无污染，每周更换一次，有污迹随时更换。 3分 2.床头柜上、床下不放杂物，物品摆放整齐，床头卡、饮食卡、护理级别与医嘱单、病人一览表一致。现场查看，询问3名病人。一项未符合扣0.5分。 3.各种标识清楚、正确，与病情相符。输液管理1.输液卡抄写规范，项目齐全。 4分 2.液体现配现用，并在瓶体注明床号姓名，及时巡视、更换药液，无外渗现场查看和询问病人一项不符合扣0.5分 3.输液卡滴数与实际滴数必须相符。输液泵标签醒目出入院 1.根据病情准备好床单位，热情接待新病员，护理 2.做好入院介绍包括环境、规章制度、物品、常规标本的留取、特殊检查等事项实地查看随机抽查3名病人护理需一项不符合扣0.5 3分 3.正确实施护理评估，认真收集患者基本信息。求与措施落实情况 4.做好出院饮食、服药、休息等健康指导，行床单位终末消毒即：空气、床头柜、病人使用过的物品 27

基础护理质量检查记录

日期：检查人：分级床铺头发无并标识晨、生活床单饮食医药患者护理整洁看服胡子及时主动入院输液十知终末发症管床科室床号醒目晚间护理位管与水到扣分姓名吻合及时到口指甲巡视服务介绍管理道处理投诉护士正确护理落实理医嘱

床

边

腕

带

更

换

短 28

重危、一级护理质量考核标准 15分考核内容标准分扣分标准考核方法 1护理级别划分准确，分级护理标识准确、一致，与病情相符。分级2.特级或一级别护理措施落实到位，为患者提供全部的生活护理、基础护理及相关健康指导。特级护理2分一人一项不符合要求扣0.5分现场查看护理安排24小时专人护理 3.责任护士熟悉所管患者的基本情况，即十知道；有一定的应急能力。

1、告病重、病危或特护病人24小时内制订护理计划：要求护理措施完整、准确；护理计划按医嘱及病无护理计划扣1分，一项未落实査看病人护理计划及2分情变化及时修改；护理记录及时准确扣0.5分记录书写情况

2、床铺清洁、干燥、平整、无杂物；床头柜清洁、整齐；床下无杂物、物品规范放置，30分钟巡视一一项不符合要求扣0.5分现场査看 1分次病人。

3、保持呼吸道通畅，有效吸氧，输氧卡记录完整、规范，导管、湿化水、湿化瓶定时更换，正确实施专2分一项不符合要求扣0.5分现场査看科护理，预防术后并发症。

4、卧位舒适、安全，有安全防护措施；进行压疮风险及跟踪评估，每2小时给予防压软枕、翻身、扣背护一项不符合要求扣0.5分，发防护措施，并及时上报；保持肢体功能位置，预防垂足发生，挂有醒目的安全标识，并告知对患者或家3分现场査看生院内压疮扣5分属，给予健康指导。理

5、各种引流管标识清楚、导管位置正确、固定妥善、通畅，定时更换；遵医嘱记录出入液量一项不符合要求扣0.5分 1分现场査看内现场查看抢救仪器使 6.保持监护仪、吸引器、吸氧、呼吸机等抢救仪器的有效性；当班护士能熟练操作，按要求落实消毒与 2分一项不符合要求扣0.5分；用状况及消毒隔离落实灭菌工作容情况，抽考一名护士 7.鼻饲、吸痰病人床边按要求备治疗盘，每日更换，操作规范；家属和护工不得进行吸痰、鼻饲操作，1分一项不符合要求扣1分现场査看特殊治疗使用特殊卡书写，现场查看病人抢救仪

8、生命体征每4小时测量一次、如有变化随时监测或按医嘱执行；体温超过38度有降温处理措施，并一项未落实扣0.5分；由家属器使用的有效性及消毒1分有复测记录，严格实施床旁交接班；或护工操作不得分隔离落实情况 29

危重、一级护理质量检查记录

日期：检查人：

腕护病饮床特当无护带分理情食生口仪患单殊班并呼理标级计观卡活腔器管仪褥安操管者位治护发吸级识护划察与护皮使科床道器疮全作床扣清疗士症道别巡理及记医理肤用室号护清护防规护分姓洁卡十投管吻视落时录嘱落护正理洁理护范士名

整醒知诉理合及实准符一实理确齐目道

时确合

致 30

住院病人健康教育质量考核标准 10分

项目考核内容考核方法扣分理由对新入院患者介绍住院规则，休息、查房时间，陪护、探视制度缺一项扣0.5分，入院介绍2分随机询问住院3天以上的病人3名介绍科室环境，便民措施，卫生习惯，管床护士及管床医生。宣教方式宣教栏、宣传资料、宣讲、影像、操作示教、健康教育实施单。现场查看病人3名有4种以上，少一种扣0.5分 1分相关内容的治疗前手术、检查前指导，饮食、睡眠、休息、功能锻炼指导，服药、疾宣教调查2名住院1周以上的病人或家属一项未落实扣0.5分病相关知识指导，各种管道的目的和注意事项。 2分效果评价病人或家属能陈述所指导的内容，能演示出功能锻炼的方法和步骤，能按漏一项扣0.5分，病人未掌握现场查看3名病人 2分指导内容规范自身的生活行为。扣1分教育面科内住院病人应100%接受不同需求的健康指导，科内病人满意度落实情随机抽考在院病人3名一人未做扣0.5分。 1分况工休会1分每月组织一次工休座谈会征求患者意见或建议查工休会记录本未开扣1分出院指导休息、饮食、服药、情志、相关疾病保健知识、功能锻炼、复诊内容等。查回访记录3名病人一人未做扣0.5分。 1分 31

健康教育质量检查记录

日期：检查人：

入院管床特殊治用药相关休息功能宣教公休会科室患者姓名饮食指导出院指导管床护士扣分介绍医护疗告知指导 32

知识指导锻炼方式便民措施

专科护理质量考核标准 20

管、分

（一）引流管类护理质量考核标准（含脑室引流、胸腔引流、TPTCD引流、胃肠减压、留置尿管、腹腔引流、膀胱造瘘、盆腔引流）5分考核方法检査内容扣分标准现场査看询问责任护士

1、护士着装规范，戴口罩及手套；熟悉病人病情；向病人或家属解释置管的目的、时间、意义，以便取得配合一人一项不符合要求扣0.5分现场查看病人及护理记录

2、认真执行无菌操作原则，普通引流装置每日更换1次，抗返流装置每周更换1次，同一病人多根管道应分别标有明一人一项不符合要求扣0.5分显标识（管道名称、置管日期）

3、认真落实各项引流护理常规，根据病情需要及医嘱定时夹闭、开放引流管现场査看一人一项未落实扣0.5分

4、注意观察管口周.围皮肤及敷料情况，保持干燥无污染现场査看一人一项未落实扣0.5分

5、引流管各连接处紧密通畅，无扭曲折叠及脱落；高度适宜，压力适当，流速正常；严密观察引流液的颜色、性状、量、现场查看病人及护理记录一人一项未落实扣0.5分液面有无波动；每班至少记录1次

6、主动巡视病人，落实生命体征的监测及相关症状体征的观察，发现异常及时通知医生现场查看一人一项不符合要求扣0.5分

7、在翻身、搬动、转运病人时按要求夹闭引流管并妥善固定，保持正常引流位置，以防脱管及发生意外，有防脱标识。现场查看一人一项不符合要求扣0.5分发生脱管一次扣5分

8、加强识别及预防并发症：观察有无皮下气肿、瘘、腹痛、黄疸、感染、出血等。及时发现，通知医生并配合处理随机查看一人一项不符合要求扣1分 9.严格掌握拔管指征，根据医嘱拔管。拔管后做好相关病情观察及护理记录看护理记录一人一项不符合要求扣0.5分

（二）.静脉置管护理质量考核标准（含静脉留置针、PICC、CVC、VPA、动静脉造瘘）5分

检査内容考核方法扣分标准 1.护士着装规范，戴口罩、手套；熟悉病人的病情，向病人或家属解释操作目的及方法，消除紧张和恐惧心理，按要求现场查看责任护士.查看病一人一项不符合要求扣0.5分签定知情同意书及填报置管申请单人 2，严密观察导管外露长度，导管有无回血、滑脱，穿刺部位有无红肿、脓性分泌物及疼痛，输液有无外渗，缝线及贴现场查看病人及护理记录一人一项不符合要求扣1分，发生膜是否脱落等，PICC导管置入后须经X线定位后方可输液脱管一次扣5分

3、操作时动作轻柔，病人体位适宜，确保病人舒适安全，行PICC者避免置管肢体过度活动；行颈内静脉或锁骨下静脉现场查看病人并询问责任护一人一项不符合要求扣1分置管者避免头部过度扭转，以免将导管滑脱，洗澡或洗头时应避免浸湿敷贴士

4、严格遵守无菌操作规程，预防感染。保持穿刺部位干燥、清洁，穿剌部位及周围皮肤应每次用75%酒精及1%碘伏消毒，现场查看病人及护理记录一人一项不符合要求扣1分并盖以无菌敷料 5，定期维护：中心静脉导管置管后24小时更换敷料，以后可隔日更换敷料1次；专用贴膜可延长至7天更换一次，但现场查看病人并询问责任护一人一项不符合要求扣1分若出现潮湿、松动、沾污应及时更换：各种导管均注明穿刺日期、维护日期和责任人士

6、妥善固定，保持导管通畅，预防感染、空气进入管道及堵管等并发症，连续输液时每日更换输液器1次，三通接头现场查看病人一人一项未落实扣1 分每日更换1次：肝素帽至少每周更换1次

7、掌握各类导管留置时间、拔管指征、正确的拔管方法。每日严密观察插管病人生命体征，怀疑导管相关感染时应考虑现场查看并询问责任护士一人一项未落实扣1 分 33

拔除导管，按要求留取导管尖端

5CM送培养和血培养：留置针保留时间原则上不超过96小时

8、加强心理护理，做好健康宣教，告知病人及家属留置导管的目的、导管留置期间的注意事项、维护时间等相关专科知随机询问病人一人一项不符合要求扣0.5分识和要求 9.及时、准确记录置管护理时间、部位、导管置入长度、导管是否通畅、穿刺点皮肤情况以及责任者现场査看护理记录一项不符合要求扣0.5 分

（三）.气道管理护理质量考核标准（含气管插管、气管切开、内套管更换、面罩给氧、雾化吸入） 5分检査内容考核方法扣分标准 1.着装规范，戴口罩及手套。熟悉病人的病情、治疗目的及相关知识，严格执行无菌操作现场査看一人一项不符合要求扣0.5分

2、密切观察病人病情、面色、呼吸、心率、血氧饱和度的变化，病人如有呼吸困难、皮下或纵隔气肿，套管内及切口一人一项不符合要求扣1分现场查看记录部有活动性出血等，应及时通知医生并配合处理，及时记录

3、各类导管妥善固定、牢固无松脱，气管插管病人每日更换固定胶布、保持清洁、防止意外脱管；气管套管系带打死一人一项不符合要求扣1分现场査看结，松紧以一指为宜，随时调整；防止意外拔管：①神志清楚者加强沟通；②神志不清者双手予以保护性约束

4、保证各类导管及呼吸道通畅，导管连接紧密，无扭曲及漏气，协助病人翻身叩背，有效湿化，及时吸痰，指导清醒一人一项不符合要求扣1分现场査看病人有效咳嗽；观察并记录分泌物的颜色、量及粘稠度；使用呼吸机者，床旁备简易呼吸器

5、吸痰病人床旁按要求备治疗盘，气管切开及气管插管病人Q4h更换，经口鼻吸痰病人Qd更换；各种标识清晰；使用一人一项不符合要求扣1分中吸引装置功能完好；面罩吸氧者应每日更换吸氧导管、面罩及湿化瓶，根据医嘱严格调节氧流量，保证病人有效吸氧。现场査看注意用氧安全，应备有"四防"标识，并做好相关宣教。-次性物品必须一次性使用

6、落实基础护理，根据病情需要每日行口腔护理1〜2次，保持口腔清洁；保持皮肤清洁干燥，定时更换体位，防止一人一项不符合要求扣1分现场查看病人护理记录压疮发生

7、气管切开每日2次气管切口护理：用生理盐水或0.5%活力碘消毒切口、管口覆盖2〜4层生理盐水纱布。金属气管切一人一项不符合要求扣1分开套管，更换其内套管每日3〜4次；长期气管切开者，遵医嘱定期更换气管切幵套管（一次性导管每周更换1次，金现场査看病人护理记录属导管每月更换1次）

8、经氧气雾化吸入者，应指导病人正确使用雾化器；调节氧流量为5〜10L/min保证吸气口喷出均匀雾状药液；观察、一人一项不符合要求扣1分现场査看记录治疗效果及反应

9、吸氧病人进食时暂停用氧，防止食物反流入气管引起误吸现场査看一人一项不符合要求扣1分

10、各类仪器设备使用后及时清理，定期消毒并有记录现场査看一项不符合要求扣0.5分

11、加强心理护理，做好健康教育，告知病人或家属治疗的目的、注意事项、饮食、活动、康复训练等相关知识询问病人或家属掌握情况一人一项不符合要求扣0.5分

（四）.各种仪器操作护理质量考核标准（含多功能监护仪、输液泵、注射微量泵、呼吸机）5分检査内容考核方法扣分标准 1.保持各种仪器的性能完好，处于备用状态并有标识；定期检测、清洁、消毒，有专人管理及保养记录现场査看仪器一人一项不符合要求扣0.5分 34

2、根据医嘱及病情需要使用各类仪器并正确设置各参数；护士了解使用仪器的目的、操作方法及常见故障的排除，使医嘱、护理计划、护理记录；无医嘱一人一项扣2分；计划不符用中严密观察病人的病情变化，并做好记录，询问当班护士扣1分

6、告知病人或家属使用各类仪器的目的及注意事项。了解病人的心理活动，做好心理护理和健康教育

3、各类仪器的连接与使用（1）病人取合适的体位，避免各种导管、导线压在病人身体下，有预防并发症的措施(2)正査现场查看一项不符合要求扣0.5分确连接各仪器装置，部位正确，连接规范（3）使用过程中要注意保暖 4多功能监护仪：査现场查看仪器使用情况，抽一项未落实扣0.5分

4、① 根据病人的年龄和体形选择合适的袖带，避免长时间或在有输液和插有导管一侧的肢体上测量血压查护理记录动② 测量血氧饱和度时，经常更换部位，防止损伤皮肤，避免在涂有指甲油的手指上或灰指甲上测量态(3)监护仪使用过程中，应防止导线脱落，超过72小时或必要时应更换电极片及电极位置。观呼吸机察观察呼吸机运转情况及参数，各参数应动态调整并记录，发现异常及时报告、处理仪密切观察病人紫绀、呼吸困难、生命体征、血氧饱和度等病情变化，每班至少记录1次，发现异常及时分析处理器③ 保持呼吸通道畅通，正确执行气道湿化，及时有效吸痰，吸引瓶、管每日更换消毒的④ 做好病人口鼻腔护理、皮肤护理及气道护理，保持清洁使⑤ 严防意外事故及并发症的发生，如脱管、套囊脱落、痰痂、血痂等异物造成窒息用呼吸机管道及湿化器每周更换1次，及时倾倒积水器及螺纹管内的积水，螺纹管及固定带保持清洁，有污染及时状更换；各类呼吸机的空气过滤膜保持清洁，更换的空气过滤膜清洗晾干备用。呼吸机延长管、温湿交换器（人工鼻、态呼吸过滤器）应24小时更换1次输液泵、微量注射泵 ① 用药前了解病人心、肺、肝、肾功能等全身情况，熟悉药物的性能、剂量、用途、不良反应等 ② 输液泵或微量注射泵妥善放置，管道内无气泡，根据医嘱正确设置其速率 ③ 使用微量注射泵时应标明药物名称、浓度、速率、配药时间、配药者 ④常观察输液泵、微量注射泵的各种状态，速率应与记录相符；观察药物疗效以及药物有无外渗。每日更换微量泵延长管、注射器、输液器等。

专科护理质量检查记录

日期：检查人：专科仪器微量监护呼吸线路吸氧引流患者管道气管管床置管拔管病人无并科室床号知识操作泵使仪器机使无缠吸痰管道扣分姓名标示插管护士皮肤观察知晓发症 36

掌握规范用使用

用绕管理通畅

病区管理质量考核标准 10分考核内容

检查方法扣分标准行为仪表 1.病区护士仪表整洁、行为举止、语言符合要求现场查看一项不符合要求扣0.5分 2分

制度 2.熟悉交接班制度、查对制度、分级护理制度、特殊事件报告制度、危重病人抢救制度等，并能够落现场提问、査看一项不符合要求扣0.5分 3分实到位。

3、病区安静、整洁、温馨，走廊宽敞明亮，无障碍物；窗帘整洁美观物品摆放有序现场査看一项不符合要求扣0.5分

4、病床之间有遮隔设施；无积尘、无蜘姝网、无痰迹、无异味，摇床柄放置规范现场査看一项不符合要求扣0.5分

5、被服无破损，每周更换，病房财产无丢失，物品摆放定位现场查看一项不符合要求扣0.5分

6、办公室内用具定点放置，无非办公用品；冰箱定期清理，无私人物品现场査看一项不符合要求扣0.5分病区环境一项未落实扣0.5分

7、微波炉定位放置，有安全警示、专人管理；病区内禁止吸烟；禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等现场査看

5分一未落实扣0.5分

8、各项护理标识齐全、警示标示醒目，各种护理记录本记录齐全、按时完成无遗漏现场査看一项不符合要求扣0.5分，满意度每下降1%

9、认真执行陪检陪送制度、收送标本及时无遗失，主动提供优质护理服务，无投诉，病人满意度在现场査看扣1分投诉扣1分 95%以上 37

病房管理检查记录

日期：检查人：微波炉病房标识被服无登记本记标本及报满意度办公区科室病房护士仪表陪送陪检相关制度责任人扣分管理安静整齐全、38

醒目

破损录完整告不丢失 ≥95% 清洁整齐

护理记录单质量检查标准 5分

项目检查内容考核方法扣分理由书写要求楣栏：姓名、科别、病室、床号、住院号，填写正确、完整、签名正规。用蓝黑墨水书写，随机抽查在院或存档病历3份漏填一项扣0.5分字迹清晰，签名正规、无错别字，无执业证书的护士必须在上级护士的指导下书写并签名；严禁随意涂改、刮、擦。补记：次数不能太多，补记位置准确，有补记时间签全名，按顺序编写页码号在病人入院后4小时内完成（当班必须完成），资料收集属实，字迹清楚，用蓝黑墨水书写，随机抽查在院或存档病历3份一项不符扣0.5分首次护理无涂改、漏项，签全名一处未签名扣2分评估单护理记录简明扼要，并与护理过程相符。记录顺序符合PIO方式。危重患者根据病情变化抽查住院病历5份，并现场评一项不符扣0.5分。记录形式随时记录，如有修改，科在原字句上划两横线，并注明修改时间，签全名。

估病人情况。（1）根据医嘱和病情的需要记录，时间准确，记录及时，评价及时抽查住院病历3份，并现场评一处不符扣0.5分。书写内容（2）各种符号，标记规范，使用医学术语，记录有连续性；估病人情况。一处未签名扣2分（3）出入量记录，每24小时由夜班护士于次日7时总结一次，以蓝色双线为标记，记录在护理记录单相应栏内并签名，再记录在体温单相应时间栏内医嘱单质量评分标准 5分项

目检查内容考核方法扣

分

标准姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号随机抽查在院或存档病历3份漏填或错填一处扣0.5分楣栏日期、时间、药名、浓度、剂量、用法、给药、途径、治疗方法、监测项目、护理级别等，一处不清楚扣1分，一处医嘱随机抽查在院或存档病历3份禁止有非医嘱内容。有非医嘱内容扣2分。字迹清晰、签名正规、无错别字，护士不得开医嘱及更改医嘱，无执业证书的护士不得独随机抽查在院或存档病历3份立执行医嘱，必须有上级护士指导并签名；重整医嘱、术后医嘱、产后医嘱用蓝笔书写，一处漏写或错填扣0.5分填写要求红笔下划单线；皮试结果阳性用红色（+）表示，阴性用蓝色（—）表示；取消医嘱，在原一处未签名扣2分医嘱上用红笔写“取消”并签名注明取消时间。 39

体温单书写质量考核标准 3分项目

考核内容考核方法扣分理由用蓝黑墨水规范填写姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院号、日期、住院天楣栏内容抽查在院病历或存档病历3份缺或错填一项扣0.5分数、手术或产后天数，不得漏项在40~42℃之间用蓝黑墨水在相应时间内纵向填写：入院、手术、分娩、转科、死亡、出漏填或不按标准填写扣住院旅程同上院时间 0.5分.入院、术前后每4小时测量1次体温，一级护理每天测量4次体温，危重病人体温≥37.5℃ ，每天测量6次体温，高热有降温后的记录，体温正常每天记录一次，请假外出、体温不升体温记录同上一项不符扣0.5分在护理记录单上记录，用蓝笔绘制，出现体温符号中断时，相邻两点之间可不连线，但护理记录在案单上要有记录用红笔绘制，因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻两点之间不连线。脉搏短同上脉搏记录一项不符扣0.5分绌者，在脉率与心率两曲线之间用红笔划竖线填满，测次与体温同。用蓝黑墨水笔记录，在相应栏目内两次呼吸之间上下交错记录，测次与体温同。同上呼吸记录一项不符扣0.5分（1）通便灌肠用“E”、大便失禁用“※”表示，三天未解大便应做处理；（2）血压、体下栏内容一项不符扣0.5分重、大便次数、入量、出量、尿量分别填于相应时间栏内；（3）体温单首页要有体重、血同上压，如病情不允许测体重者，暂不测量也不填写，后补。每页第一天应填写年、月、日，其余6天只填日，如跨年月，则应填写年、月、日或月、同上页码日期一项漏填扣0.5分日，页码逐页填写交班书写质量考核标准 2分项目考核内容考核方法扣分理由书写内容填写规范不得漏项、涂改、粘贴，交班内容简洁明了、准确，无漏、错交，签名及时抽查当月交班报告一项不符扣0.5分 40

护理表格检查记录

日期：检查人

科床姓三测单医嘱单护理首次评估单护理记录单交班报告出院病历责任者扣分室号名存在问题及扣分存在问题及扣分 41

存在问题及扣分存在问题及扣分

中医护理质量考核标准 15分

项目考核内容考核方法扣分理由中医护理常规科内护士熟练掌握中医护理常规，有效进行辩证施护，并在护理记录单上有记录。抽考一名护士，检查落实情况，不熟悉护理常规扣1分，一项不合格扣0.5分 3分中医护理遵医嘱积极开展拔罐、刮痧、耳穴压豆、灸法、熨法等中医护理技术操作，并熟练掌握，未给抽考一名护士不熟练扣0.5分，给患者造成损伤，一处扣操作患者造成损伤检查一名患者 2分 3分中医护理中医护理首次评估单是否完善，无漏项，辩证施护要点规范准确，遵医嘱落实中医特色技术操记录查三份住院病历和病人一项不合格扣0.5分作，并有护理记录，无损伤。 2分用药护理对患者进行中药内服、灌肠、熏洗、足浴、贴敷、静脉给药等用药指导，用药方法规范及时，访谈一名患者漏一项扣0.5分，病人不了解扣0.5分 2分并观察药物作用及不良反应。饮食护理根据患者习惯、喜好及病情，给予普通膳食、治疗膳食、饮食健康养生指导等。与医师和营访谈一名住院的患者或家属一项未落实扣0.5分。 1分养师积极有效的沟通，指导患者合理饮食情志护理了解患者思想情绪、心理活动等，采用多种方法调整患者情绪、心理护理，并注意与患者家人一人未做扣0.5分。 2分的密切配合，给予有效的护理抽查一名患者落实效果生活起居保持病室及环境清洁整齐、安静、温湿度适宜，协助患者做好皮肤、口腔护理，养成良好生活、护理现场查看一名患者一项未落实扣0.5分休息习惯。 1分康复护理协助并指导患者进行语言、肢体功能锻炼、音乐疗法等，正确落实出入院的指导与健康宣检查一名患者未落实一项扣0.5分。 1分教， 42

中医护理质量检查记录日

期：检查人：护理记录患者姓治疗环饮食护用药情志护康复指患者知中医护理操中医护理科室责任人检查护士扣分名境理

护理理导会作常规首护医嘱护理单

中医特色护理效果评价

科室：时间：年月项目内容检查人次平均得分合格人次中医特色护理记录中医特色护理记录体现辨证施护护士掌握本科护理常规及护理项目技术操作访谈病人辨证施护落实情况中医特色护理开展中医特色项目护士掌握中医健康宣教存在问题原因分析改进措施

消毒隔离质量考核标准 20 分考

核内容分值考核方法扣分理由 1.医务人员接触病人前后要洗手，定期手指监测有记录。 2.病床湿式清扫，一床一巾。病室应定时通风换气，必要时进行紫外线消毒。

3.卫生员每天用小毛巾抹床头柜（一柜一巾）用后消毒。抹布、拖布专用，标记明确、病一人不合格扣0.5分 4.体温表、止血带一人一根，用后消毒；听诊器、血压计每周用消毒液镲试2次，拟有传染病人专用。 5分现场查看 5.药杯、开口器、压舌板、氧气湿化瓶、雾化管道一人一用一消毒；湿化瓶干保存7天，湿化水每天更换。房 6.病人服、床单、被套每周更换一次，遇有特殊情况随时更换。

7．各种监护仪器、呼吸机、呼吸囊、微量泵、吸痰器等每周保养、清洁消毒一次，并有记录。 8．病人出院、转科或死亡后，床单元、用物必须进行终末消毒处理，传染病人床单元按相应的终末消毒原则处理。

治 1.医护人员进入治疗室内要衣帽整齐，进行操作时洗手带口罩，端治疗盘，非工作人员不得入内。

5分疗 2.灭菌物品与非无菌物品分别放置，无菌物品按日期顺序专柜存放，有明显标志、灭菌日期、责任者签名。

室 3.一次性用品专人管理，禁止重复、过期使用，用后毁形，集中处理。 4.注射、治疗室应铺无菌盘，铺盘时间不得超过4小时，治疗车物品放置在指定位置，皮试液现配现用。

注 5.开启的静脉无菌容液、溶酶存放不得超过4小