呼吸内科业务学习

学习时间：2017-1-22 学习地点：呼吸消化科病房示教室学习内容：2017 GOLD 慢阻肺指南的更新

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2017 GOLD慢阻肺已经发布，此指南是近5年来的首次最大更新，本文将系统的介绍更新的主要方面。

指南更新强调了诊断，降阶梯治疗，非药物治疗选择的更新，并强调合并症对于慢阻肺患者管理的重要性。

如既往指南所述，2017指南推荐对慢阻肺个体评估风险史或呼吸困难，慢性咳嗽，或咳痰，使用支气管扩张剂后FEV1 / FVC

此指南关键的修改之一是症状评估和肺功能检查分开。虽然肺功能检查仍是诊断必需的，但评估的目标应关注症状，急性加重风险，以及确定疾病对患者整体健康的影响。评估后将患者分为ABCD四组，以指导治疗。

肺功能检查仍然是一个关键的诊断特征，并且是定义气流阻塞严重程度的重要方式。

肺量测定阈值对其他治疗仍非常重要，其与肺减容和肺移植等非药物治疗相关。

另外，新指南推荐包括对慢阻肺急性加重定义的轻微改变，在临床上更加简便和实用，并有更好的证据描述其优化管理和预防。

新GOLD指南的另一个新的补充是对升阶梯和降阶梯治疗的深入讨论，而既往指南仅关注初始治疗推荐。

指南广泛修订了关于升阶梯和降阶梯疗法的药物治疗建议。指南还修改了治疗方面的考虑，移除了替代疗法的一线治疗。目前指南提供的是每类患者（ABCD）初始推荐药物治疗和可能替代疗法的补充理由。

新指南还包括更多地强调使用联合支气管扩张剂作为一线治疗。

除了进行流感和肺炎球菌疫苗以降低下呼吸道感染风险外，新指南又增加了对非药物治疗选择的全面审核。任何疗法的最重要部分仍然是戒烟，肺康复仍然是非常有益的。

肺康复是一种基于全面的干预措施，基于患者整体评估，然后进行适合患者的治疗（如运动锻炼，教育，针对行为改变的自我管理干预以改善身体和心理状况）。肺康复可以减少慢阻肺患者近期疾病加重后的再入院和死亡率。然而，作者指出，在出院前开始肺康复可能增加死亡风险。

氧疗可以增加患有严重静息性低氧血症患者的生存期，但对于中度或存在性低氧血症的稳定期慢阻肺患者，长期氧疗不会延长寿命或降低住院风险。虽然有阻塞性睡眠呼吸暂停的患者应使用持续的气道正压通气以改善生存并降低住院风险，但关于通气支持获益的证据仍不清楚。

合并症的管理是关键

新指南仍强调对慢阻肺患者合并症诊断和管理的理解。除了治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征外，新指南还指出了解和管理心血管疾病，骨质疏松症，焦虑和抑郁以及胃食管反流的重要性。

对于有适应证的选择性患者，可考虑基于证据的手术治疗，如肺减容术、肺移植、和一些支气管镜干预。这些治疗选择将在新指南中讨论的更加仔细。