考核办法

山西省太原精神病医院

病历质量（护理文书部分）考核办法

一、病历质量护理文书部分包括：体温单、医嘱单、精神科监护单、MECT记录单、约束护理记录单、危重（病危）患者记录评分标准。

二、考核标准：

1、《病历书写基本规范（2010版）》

2、《山西省太原精神病医院护理质量考核标准（2011.10）》

三、组织机构和管理：

1、院护理质控组：

在护理质量管理委员会的指导下，负责全院病历（住院病历、出院病历）护理文书部分的考核工作，实现病历质量的持续改进。

职责：（1）组织护理人员学习《病历书写基本规范（2010版）》、《山西省太原精神病医院护理质量考核标准（2011.10）》。

(2) 年度总结，根据上一年质控情况，修订下一年度质控标准，并确定下一年度的质控重点、实施办法及完善措施。

(3)各组长针对病历护理文书考核发现的问题（包括重点问题、突出问题、共性问题），每月汇总，填写“山西省太原精神病医院护理质量安全分析讨论会”、“护理质量安全问题归因分析”、“护理质量安全持续改进措施和计划”。组织院护理质控组分析讨论会，提出可行、有效的整改措施，并上报护理质量管理委员会。

(4) 院护理质控组将检查结果和奖罚情况进行反馈通报。

2、科室护理质控组：在护士长的指导下负责本科室病历（住院病历、出院病历）护理文书部分的考核工作，实现病历质量的持续改进。

职责：(1) 组织本科室护理人员，特别是低年资、新参加工作护士《病历书写基本规范（2010版）》、《山西省太原精神病医院护理质量考核标准（2011.10）》的学习培训。

(2)负责本科室住院病历护理文书部分的检查、指导和改进。 (3)科室质控员负责本科室出院病历的整理、排序以及护理文书部分的考核和修正。

(4)护士长、科室质控员针对病历护理文书考核发现的问题（包括重点问题、突出问题、共性问题），每月汇总，填写“山西省太原精神病医院护理质量安全分析讨论会”、“护理质量安全问题归因分析”、“护理质量安全持续改进措施和计划”。组织科护理质控组分析讨论会，提出可行、有效的整改措施，并上报科主任。

3、医院病案室护理人员任“护理病案质控员”，全面负责全院出院护理病历终末质量考核工作。

四、检查方法和时间

1、院护理质控组至少每月考核一次，可根据实际情况增加次数，每科抽查住院病历10份，出院病历5份，特殊情况可自行安排检查数量。

2、科室护理质控组每周不定期检查，每周有重点，每月要对本科室住院病历全部考核一次；科室质控员要对本科室出院病历全部考核，发现问题及时整改。

3、护理文书送达病案室后，由“护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出整改意见通知科室，科室应在3个工作日内完善护理文书，之后由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后上报到护理部。

五、奖惩

1、有以下项目缺陷扣20元

（1）体温单：编造原始记录数据、原始记录未按要求保存7天、药物过敏标记错误。

（2）医嘱单：医嘱未执行或执行错误、处理或执行后未签时间、未签名、时间不准确、药物过敏实验结果漏记、错记、执行不规范不明确的医嘱、执行实习医生医嘱、不及时向科室领导汇报、盲目执行错误医嘱，造成不良后果、不具备护士执业资格者单独处理医嘱。

（3）精神科监护单、MECT记录单、约束护理记录单：精神科监护单漏记。（4）危重（病危）患者护理记录单：记录内容未按要求记录

2、有以下项目缺陷扣10元

（1）体温单：原始记录和体温单记录不相符一处、眉栏页码缺项或填写错误、住院天数与实际天数不符或填写错误、书写内容错误一处、终末质量错误一处。

（2）医嘱单：眉栏页码缺项或填写错误、药物过敏试验结果未注明药物批号、终末质量执行者字迹潦草无法辨认。

（3）精神科监护、MECT记录单、约束护理记录单：眉栏页码缺项或填写错误、MECT记录单时间内容记录不准确、约束记录单未做到及时准确连贯完整、精神科监护单未做到准确、客观、内容与患者症状相符。（4）危重（病危）患者护理记录单：眉栏页码缺项或填写错误、终末质量错误一处。

3、院护理质控组抽查归档病历（护理文书部分），出现不合格病历医院将按照相关规定进行同等处罚。

4、科室质控人员在岗位聘任、进修学习及继续教育培训方面将优先考虑。

5、每半年护理质量管理委员会对住院病历和出院病历（护理文书部分）进行讲评。并评选出住院和出院优秀病历各5份，分别奖科室质控员、护理病案质控员各200元、100元，于当年年终予以表彰。