近视调查
2020-03-02 13:58:31 来源：范文大全收藏下载本文
近视调查表 请你根据自己体会，准确确定哪一种程度最符合你个人的情况，在你认为最适合的答案 前打“√” 。 1 2 我觉得应该在太阳光下看书、写字 ①完全同意 ②基本同意 ②基本同意 ②45 分钟 ②20~24 厘米 ②1~2 米 ②30~40 厘米 ③基本不同意 ③基本不同意 ③1 小时 ③25~29 厘米 ③2~3 米 ③40~50 厘米 ④完全不同意 ④完全不同意 ④不用刻意休息 做完眼保健操， 按的地方要有酸胀感。 ①完全同意 看书、写字时应该每隔多久休息一下。 ①30 分钟 看书、写字时，眼需要离书本的距离： ①20 厘米以下 看电视时，与电视的距离应该： 玩电脑时，与电脑的距离应该： ①1 米以下 ①30 厘米以下 3 4 ④30 厘米以上 ④3 米以上 ④50 厘米以上 5 6 7 我经常连续看电视或玩电脑或用手机 超过 1 个小时。 我平常很注意看书、写字时的坐姿。 玩电脑、看电视、玩手机时，经常凑 得很近。 ①完全符合（几 乎每天） ①完全符合 ①完全符合 ②基本符合（每 周 4~6 次） ②基本符合 ②基本符合 ③基本不符合 ④完全不符合 （每周 1~3 次） （几乎不） ③基本不符合 ③基本不符合 ④完全不符合 ④完全不符合 8 9 10 我平常看书、写字时，很注意每隔一 ①完全符合 段时间休息一会儿 （如
四、五十分钟） 。 我平常看电视、电脑时，很注意每隔 ①完全符合 一段时间休息一会 （如
四、五十分钟） 。 做眼保健操时，我比一般同学都认真 ①完全符合 ②基本符合 ③基本不符合 ④完全不符合 11 ②基本符合 ③基本不符合 ④完全不符合 12 13 14 15 ②基本符合 ②基本符合 ②基本符合 ②基本符合 ③基本不符合 ③基本不符合 ③基本不符合 ③基本不符合 ④完全不符合 ④完全不符合 ④完全不符合 ④完全不符合 我经常在光线柔和的地方看书、写字。 ①完全符合 我经常在走路或乘车时看书、玩手机。 ①完全符合 我经常躺着看书或阅读。 ①完全符合 反面也有题目，请翻页 16 课间休息你最常做的事情是什么？ ①到教室外活动 ②在教室里放松 ③在教室里继续看书、写字 17 18 19 平均每天完成学校布置作业所用时间 每周阅读课外书、报刊杂志的时间： 每周完成家长布置的课外学习任务所 用时间（包括各类培训班） ： 每周参加的培训类型(本题可以多重 选择) ①小于 1 小时 ①无 ①无 ②1-2 小时 ③2-3 小时 ④3 小时以上 ②有，时间： 大约 _______小时 ②有，时间： 大约 _______小时 20 ①语数外课外 培训班 ②音乐、书法、绘画类培训班 ③运动类课外 培训班 21 22 教室的课桌椅高矮适合吗？ 教室里，我看书、写字的地方，照明 情况（光线是否刺
眼） ： 家里，我经常看书、写字的地方，照 明情况（光线是否刺眼） ：平均每天室外活动时间：近一年来，每天平均睡眠时间： 上课时，老师经常使用幻灯片。 ①太高 ①太亮 ②合适 ②适中 ③太矮 ③太暗 23 ①太亮 ②适中 ③太暗 24 25 26 ①没有 ①少于 8 小时 ①完全符合 ②小于 1 小时 ②8-9 小时 ②基本符合 ③1-2 小时 ③9-10 小时 ③基本不符合 ④约 2 小时以上 ④多于 10 小时 ④完全不符合 27 28 29 30 31 32 性别： 年级： ①男 _____________ ②女 我的近视眼镜度数为： 三年前我的近视眼镜度数为： 我的爸爸： 我的妈妈： ①没有近视 ①没有近视 ①有近视 ①有近视 ②50-200 度 ②50-200 度 ②没有近视 ②没有近视 ③250 度-600 度 ③250 度-600 度 ④650 度以上 ④650 度以上 非常感谢您的配合！
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