日喀则地区城镇基本医疗保险门诊

2020-03-03 02:50:35 来源：范文大全收藏下载本文

日喀则地区城镇基本医疗保险门诊

特殊病种医疗管理暂行办法

为巩固医疗保险制度改革成果,充分保障参保职工灵活就医,根据自治区人力资源和社会保障厅《关于印发的通知(藏劳社厅发[2001]24号)、《关于调整我区城镇职工基本医疗保险有关待遇的通知》(藏人社厅发[2011]18号)、《日喀则地区行政公署办公室转发地区劳动局关于城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗管理暂行办法的通知》(日署办发[2006]86号)精神，结合地区实行，制定本暂行办

法。

本暂行办法适用于我地区参加城镇职工、居民医疗保险的人员。

一、门诊特殊病种类

门诊特殊病是指参保人员患有如下20种疾病之一，需长期或定期在门诊进行治疗的疾病。

1、恶性肿瘤的化疗、放疗，对症治疗(基本条件：经化验、病理或特殊检查确诊为恶性的疾病)。

2、慢性肾功能衰的透析(基本条件：终未期尿毒症以及难以纠正的高血容量，水肿、心衰、高压血症、严重代谢性酸中毒)。

3、器官移植术后的抗排异反应的治疗(基本条件：有手术签定)。

4、精神分裂症(基本条件：经三级医院或二级专科医院以上签定需长期维持治疗)。

5、糖尿病及并发症(基本条件：血糖化验证实为糖尿病及合并心脏病、周围血管病变、肾脏并变及脑血管病变的病人)。

6、再生障碍性贫血(基本条件：血常规及骨髓穿刺检查确诊)。

7、多血症(基本条件：血色素≥200克／升；红细胞＞6.5×1012／升；红细胞压积＞50％。三项中有两项符合者)。

8、慢性高原性心脏病（基本条件：左心增大，左心衰：呼吸困难、咳嗽、咯血；右心增大，右心衰：颈静脉扩张、肝肿大）。

9、高血压（基本条件：排除继发性高血压，血压持续150／95mmHg,有眼底改变）。

10、恼血管意外恢复期的治疗（基本条件：偏瘫恢复期和脑血管意外的其他后遗症,病人生活不能自理,需长期维持治疗的病人）。

11、慢性肝硬化（基本条件：肝功能检查、免疫学检查、超声检查,三项中有两项证明肝硬化,或其中一项证实肝硬化且伴有腹水的病人）。

12、类风湿性关节炎（基本条件：类风湿因子阳性,X线拍片有类风湿病理改变,皮下结节,关节肿大,四项诊断标准中有三项符合）。

13、系统性红斑狼疮（基本条件：十一项红斑狼疮的诊断标准中至少有四项符合）。

14、慢性阻塞性肺部疾病（基本条件：肺功能检查有气流受阻证据,FEVI＜70％, 桶状胸）。

15、痛风（基本条件：血尿酸大于430mo／Ｌ，并出现局部症状）。

16、慢性肝炎（基本条件：肝功能检查，病毒标志物检测，免疫学检查，超声检查，四项中有二项证明慢性肝炎者）。

17、冠性病（基本条件：①曾经在二级及其以上医院确诊为ＣＨＤ，临床上有心绞痛，心力衰竭，新律失常，曾有心肌梗塞和猝死，经住院治疗症状缓解；②曾有心电图提示：心肌梗死表现；③曾经行冠脉造影提示≥50％狭窄）。

18、慢性肾小球肾炎（基本条件：①有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎合症临床表现。②检测尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋两次以上；持续血尿：尿红细胞≥5个或红细胞计算≥10000个／mi。③有半年以上病史及肾活检病理报告）。

19、甲状腺功能亢进（基本条件：血清甲状腺功能检查指标异常）。

20、心血管系统介入术后治疗（基本条件：有手术签定）。

二、门诊特殊病的认定

参保人员患有本办法所列特殊病种之一符合基本条件的,可申请门诊特殊病种治疗。特殊病种门诊治疗由医院填写《日喀则地区城镇基本医疗保险门诊特殊病种认定表》,附二级以上医疗保险定点医院有效的检查、化验报告单,用人单位及居委会开具证明并本人提出申请后,由各参保单位或居委会统一向日喀则地区医疗保险中心申报,门诊特殊病三个月（特殊情况除外）核定一次。

地区医疗保险中心接到申报后,组织日喀则地区医疗保险门诊特殊病专家组进行逐一审核,对有疑问的项目有权要求参保人员医疗复查。

对参保人员的相关材料审核无误后,专家组提出意见,由地区医疗保险中心审批。确定为门诊特殊病后,通知本单位或居委会到地区医疗保险中心领取《日喀则地区门诊特殊病种就珍手册》,参保人员凭手册到定点医疗机构治疗。

三、门诊特殊病种的就医管理

1、特殊病种门诊证有效期为一年,从认定之日起算,有效期满后在行认定。患门诊特殊病的参保人员只能在定点医院进行门诊治疗。

2、门诊特殊病种的治疗期限每次最长不超过6个月,确需延长治疗的,凭定点医疗机构相关证明,经地区基本医疗保险经办机构审批后,可适当延期。

3、到非指定医疗机构就珍、自购药品或由非门诊特殊病种产生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

4、在认定门诊特殊病时,按专家组要求需复查而产生的费用全部由参保职工个人承担。

5、定点医疗机构应设立门诊特殊病种医疗费用结算窗口,对参保人员所发生的医疗费用逐项登录,诊治须由主治医师签名,用药须符合特殊门诊规定,诊治处方要加盖地区医保中心统一配发的“特殊门诊章”,与普通门诊区分。

6、门诊特殊病种医疗费用支付比例为：在职职工（含下岗进入就业服务中心职工）和退休人员为80％（1959年3月28日之前参加工作的支付比例为85％）。一个自然年度内个人基本医疗保险统筹基金（与住院费用合并计算）的最高支付限额为当地上年度平均工资的4倍,超出部分不予支付；城镇居民特殊门诊报销比例为75％,统筹支付金额合并计入城镇居民基本医疗保险最高支付限额内。

7、应由个人自付的门诊特殊病种医疗费用,可从个人帐户支付或现金自付；符合基本医疗保险统筹基金支付的,由定点医疗机构现金自付；符合基本医疗保险统筹基金支付的,由定点医疗机构按月向基本医疗保险经办机构申请核拨。

四、门诊特殊病种诊疗项目和用药管理制度

1、门诊特殊病用药一般为5—10天,需按疗程治疗的病种为一个疗程。

2、名贵药品一次使用不得超过二种以上,超过二种须由医院开具证明,并报地区医保中心审批。

3、对不属于特殊门诊用药或乱用药、乱开处方等不规范诊治所发生的费用,医保中心一律不予支付。若患者强行要求医生开与特殊门诊病无关的药品、诊治项目或处方时,医生可向地区医保中心举报。对于不按规定执行的医生,将追查相关责任,情节严重的追求医院责任,年低罚扣医院保证金5％。

4、凡在我地区特殊门诊用药和诊治检查的,所发生的医疗费用全部刷卡处理,手工发票一律不予报销（特殊情况除外）。

5、门诊特殊病治疗急需药品我地区医院没有的,参保人员可向医院医保办或地区医保中心申请。基本原则是：就近就医,以人为本,先抢救,后办理。

6、门诊特殊病患者区外就医只能在定点医疗机构诊治,医疗费用以各地方财政或税务监制的统一电子发票为准,同时须提供所用药品处方及病情证明。

7、门诊特殊病种患若需住院治疗,从住院之日起,门诊就诊治疗自行中断,住院期间的医疗费用结算按相关规定执行。出院后如需继续按门诊特殊病种治疗的,可持《门诊特殊病种就诊手册》到定点医疗机构就诊。

8、在异地所发生的门诊特殊病就诊医疗费用手工发票,地区医保中心一律不予报销。

本暂行办法自颁布之日起执行,原《日喀则地区行政公署办公室转发地区劳动局关于城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种医疗管理暂行办法的通知》（日署办发[2006]86号)同时终止。

本暂行办法由日喀则地区人力资源和社会保障局医疗保险中心负责解释。