医院改革(全篇)正文

2020-03-03 15:21:20 来源：范文大全收藏下载本文

第一章医德医风建设制度

一、医务人员医德规范及实施办法

第一条医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是处理医务人员与病人、与社会以及医务人员之间相互关系的指导原则。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行动准则。

第二条医德规范

1、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

2、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

3、文明礼貌服务。举止端庄，言语文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

4、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。

5、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

6、互学互尊，团结协作。正确处理同行同时间的关系。

7、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

第三条

医务人员在医疗卫生工作中，要自觉遵守医德规范，坚决抵制不正之风，不做有损于医务人员形象的任何事情。

1、不准利用看病、住院以及利用处方、诊断证明谋取私利或索取、收受病人及其亲属的钱物。

2、能在本院完成的就诊、检查、手术等，不得推到其他医疗单位。

3、外出会诊、讲学按医院有关规定办理手续。

4、为病人诊治疾病要合理检查，合理用药，合理治疗，不给病人增加不必要的经济负担

5、在采购药品、医疗器械、建筑材料和其他物品时，不准个人索取和收受回扣、劳务费等。

6、在学术问题上，要坚持实事求是的原则，不得弄虚作假，剽窃他人成果。

7、严格执行国家物价政策，遵守经济纪律。

第四条坚持进行医德医风教育，加强医德医风建设。

1、要有计划，有重点，分层次进行系统的医德教育，长期坚持，形成制度，注重实效，广泛普及医德知识，使每个医务人员都牢记医德规范。

2、医德教育要坚持正面教育为主，理论联系实际，注重实效，要积极开展各种形式的医德医风教育。

3、要把医德教育、评价、考核作为各级组织的重要内容。表彰医德高尚的人和事，批评不良倾向。

4、弘扬白求恩精神，开展优质服务活动，做白求恩式的医务工作者。

5、做好日常医疗卫生工作中的思想政治工作，搞好岗前教育，制定并实施岗前教育计划，未经岗前培训的医务人员，不得上岗。

第五条医德考核与监督

1、制定医德考核标准及考核办法，每月由党办组织一次考核。并及时兑现考核奖励。

2、建立医德医风情况报告制度。各科室出现的好人好事，发生的差错事故和医务人员服务态度方面的重要情况，要随时登记并报告给分管领导和有关职能部门。

3、健全医德监督网络。医院设院长信箱，病房设意见薄，实行名牌服务，对群众反映的情况，经查证核实，要作为考核评价医务人员的重要依据。并坚持“四个一”制度（既入院一封公开信；住院一份承诺书；出院一张明白纸；回访一张联络卡。）

第六条奖励与处罚

1、对医务人员的考核结果，要作为晋升、聘任及评选先进的参考依据。

2、对于严格遵守规范、医德高尚的个人，要予以表彰奖励；对于违反医德规范者，应进行批评教育，情节严重或屡教不改者，要给予相应的处分或经济处罚。

3、违犯服务承诺者，一次罚款20元。

二、医疗卫生工作人员职业道德规范

救死与扶伤，尽责讲人道。一心为患者，热情有礼貌。抢救伤病号，争分又夺秒。不分亲和疏，医患处理好。诊疗细如丝，慎言要牢记。勤学业务精，医术应高超。廉洁当自律，拒请禁红包。医德树形象，杏林换新貌。

三、医务人员要向社会作出的郑重承诺

1、拒绝接受患者及其亲友馈赠的“红包”、物品。对患者馈赠的钱物当时难以拒绝的，于24小时内上交本单位指定部门。

2、拒绝接受医疗设备、医疗器械、一次性卫材、药品、试剂等生产、销售企业或代理推销人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。发现企业或推销人员有上述行为的立即通报有关部门。

3、介绍病人到其他单位检查、治疗、购买药品，或介绍他人购买医疗设备、医疗器械等，拒绝收取提成或回扣。

4、开药、仪器检查、化验检查及其它医学检查等，拒绝收取开单提成。

5、根据患者病情，规范开药、合理检查，不开大处方，不做不必要的检查。

6、礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推诿、训斥、刁难病人。

7、执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重患者的选择权、知情权和监督权。

8、执行患者住院“一日清单制”，不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。

4 第二章行政工作制度

一、文明服务卫生管理办法

1、全院职工中提倡文明新风，举止大方，文明用语，礼貌待人，不讲粗话、脏话，一项做不到者扣款10元。

2、团结同志，互相尊重，加强合作，对吵架搞不合作者停止工作。

3、衣帽整齐，挂牌服务自觉接受患者监督，做不到者一次扣款10元。

4、病人服务热情，周到细致，做到百问不烦，耐心解释。医务人员与病人吵架者，不管何种原因扣款50元，影响恶劣者停止工作。

5、个人卫生整洁，衣帽保持干净，不浓妆艳抹，上班时间不准戴首饰，发现一次扣款10元。

6、环境卫生保持整洁，无脏杂物、烟头纸屑、果皮、痰迹，每发现一次扣款5元。

7、室内卫生无灰尘、无蜘蛛网，门窗玻璃、灯棍、电扇明亮洁净，物品摆放整齐有序，无脏杂物，无卫生死角，无乱写乱画现象。否则一项做不到扣款5元。

8、病房及门诊楼道内不准存放自行车及摩托车，否则扣款10元。

9、门诊设立监督箱，公布监督电话，自觉接受广大职工及患者的监督。情况属实扣款50元。

10、病房每月对住院患者发放一次评议卡，接受住院患者对医护人员的评议。

二、劳动纪律、服务质量管理办法

1、听从领导，服从安排，对领导安排的工作尽职尽责，圆满完成，对有令不行，不服从调度，有禁不止或顶撞领导者停止工作。

2、严格按规定上下班，每迟到或早退一次扣款10元，24小时值班者提前一小时进餐，提前十分钟接班，拖后下班，否则一次扣款10元。

3、工作时间不脱岗、不串岗，对脱岗、串岗者每发现一次扣款20元，影响工作造成后果者要追究责任并下岗。

4、严禁在工作场所、工作时间打牌、下棋、干私活、带孩子；打牌、下棋者每发现一次每人扣款50元，干私活、带孩子每次扣款10元。

5、严格请销假制度，职工请假必须经科主任同意后报分管院长批准，科主任、护士长请假必须经分管院长同意后报院长批准，到期后及时销假，对不按规定程序请销假者一次扣款20-100元，影响工作者严肃处理。

6、禁止班前饮酒，对班前饮酒而影响工作者一次扣款50元，对医院造成影响者追究责任并下岗。

7、医务人员服务差者，患者反映强烈的，责令其下岗。

8、认真执行逐级请示制度，做到逐级请示，逐级汇报，逐级管理，对欺骗领导隐瞒工作实际的，每发现一次扣款50元，情节严重造成后果者予以严肃处理，

9、按时参加医院的各项活动及会议，科主任护士长会议无故不参加者扣款20元，迟到者扣款5元，职工会议按科室实际人数的80%以上到会，无正当理由每减少一人扣科主任10元，早退者扣款5元。

10、科室每周五下午将本科下周的排班表报到办公室，医院不定期抽查，查岗时以报到考核办的报表为准，特殊情况更换班次时由科负责人及时到办公室更改。

三、会议制度

1、院长办公会：每周一上午召开，由院长主持，副院长及有关科室负责人参加。传达上级有关会议精神，研究安排有关工作。总结上周工作，布置下周工作任务。

2、院行政例会：每月召开一次，一般每月6日下午召开。会议由院长主持，副院长、各科室主任、护士长、支部书记及有关人员参加。主要总结上月工作情况，部署下月工作及有关事宜。

3、院周会：副院长主持，院长出席会议，各科室主任、护士长参加。主要研究解决医疗、护理质量，工作人员的服务态度，急诊急救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

4、药事管理会：每月召开一次，由院长主持，副院长及有关科室负责人参加。主要制定采购计划，确保临床用药。审定各科室用药申请，制定调整本院基本用药目录。

5、经济运行分析会：每月召开一次，由院长主持，院级领导、各科室主任及有关人员参加。主要通报上月经营情况，总结上月工作完成情况，分析盈亏原因，商定本月工作安排意见。根据上级下达的盈亏指标，编制财务计划（预算），做好指标完成考核计算工作，按月结出余额，填报报表并计算出各科室的绩效工资。

6、以上各专业会本着精减会议的原则，会议可以合并召开。

四、院长行政查房制度

1、行政查房每周一次。

2、行政查房由院办公室组织，院长和有关职能科室负责人参加。

3、按职责分工，重点检查医疗、护理、后勤、服务质量等工作。具体督促、检查执行各项规章制度和技术操作规程情况，督促、检查全院的清洁卫生和绿化环境工作及分管职能部门的工作落实情况。帮助科室解决有关问题，听取病员和工作人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

4、了解职工思想情况，有针对性地开展思想政治工作，及时发现问题，现场办公，将问题解决在基层。

5、对查房情况作好详细的记录。

五、行政总值班制度

1、院行政总值班由院领导轮转，实行24小时值班制。

2、行政总值班负责处理值班期间医疗、行政和临时有关事宜，及时传达和处理上级指示和紧急通知。

3、负责协调工伤和危重病员的抢救、住院事宜。

4、负责检查工作人员的工作情况，了解和听取病员及工作人员的意见，发现问题及时处理解决。

5、遵守值班时间，不得擅自离岗位。如有事情处理需离开医院时，随身携带手机必须打开，以便保持联系。

6、发生重大情况和突发事件，如医疗纠纷、严重差错、重伤以上人身事故、民事纠纷和治安案件、重大疫情、较大的思想动态等，要及时向院长报告。

六、科室值班制度

1、科室值班由科主任、护士长排班，实行24小时值班制。

2、各科室要严格执行值班制度，明确人员，落实责任，保证值班岗位有人值班。特别是星期天和节假日，要安排好人员值班，不准空岗。

3、值班人员要坚守岗位，认真负责，不得脱岗、离岗、并做好记录。

4、各科室发生重大情况和突发性事件时，要及时向院行政总值班领导报告。

5、严格执行工伤抢救制度，急诊室值班者接到矿调度室工伤抢救通知，就是命令，当班值班人员为第一抢救队员立即奔赴现场。听班人员为第二抢救队员，接到通知后及时赶到急诊室，做好一切抢救前的准备工作。

七、院领导专业分工负责制度

为进一步明确各级领导在工作中的具体职责，按照业务范围，明确责任，分工负责，建立起“一把手”负总责、分管领导各负其责的领导体制，推动医院工作向制度化、规范化、网络化发展，经研究决定，实行专业分工负责制。

1、坚持依法治医与以德治医相结合，落实各项规章制度。

2、坚持医疗经营与管理工作目标相结合，努力把各项工作任务落到实处。

3、按照量化考核标准，采取不定期检查分管工作开展情况，提出奖惩意见和建议。

4、按照“责权利一致”的原则，依据责任大小，对责任人进行奖罚。

八、院领导工作联系点制度

为进一步加强医院与各院外诊所工作联系，及时解决工作中存在的困难和问题，保障各项任务的完成，经研究决定，实行工作联系点制度。

1、切实履行职责，做到思想上重视，行动上支持，措施上到位，定期听取联系点有关医疗业务、经营情况的汇报，及时协调并帮助解决工作出现的问题，督促检查联系点对医院有关规定的落实执行情况。

2、了解医务人员思想动态及社区群众对医疗服务的意见，帮助解决职工关心的问题。

3、对联系点的重要决策及出现的重大问题，听取汇报并及时向医院报告。

4、因工作不到位，敷衍了事，联系点出现严重问题的，视情况给予500-1000元的罚款。

九、实行“禁酒令”和创建“无烟行业”的规定

（一）禁酒令：

1、严禁在工作日饮酒；

2、严禁值班时饮酒；

3、严禁酒后上岗；

4、严禁接受患者及其家属和有业务关系单位（人员）的宴请。

对因工作需要，确需陪餐的人员，需经单位主管领导批准同意，否则按违规处理。

（二）创建无烟行业：

1、严禁任何人在办公区、诊疗区、候诊区、走廊内吸烟。

2、在办公区、诊疗区、候诊区、走廊内不得出现烟蒂。

3、单位环境区的烟蒂要随时清除，保证院容院貌整洁。

十、医师、护士实行执业注册制度

1、根据《中华人民共和国执业医师法》和《中华人民共和国护士管理办法》规定，“依法取得执业医师资格或者执业助理资格”，经注册取得医师执业证书，才能执业。医师按照注册的执业地点、执业范围和执业类别，从事执业活动，才能看病给病人开处方。因此，未经注册取得医师执业证书的，不得执业。未经护士执业注册的不得从事护士工作。

2、新的《医疗事故处理条例》规定，“医疗事故”即依法取得执业许可或者执业资格的医疗机构和医务人员（如医师和护士等）在其合法的医疗活动中发生的事故。

3、按照规定要求，经院领导研究决定，于2003年9月1日对我院现未取得执业助理医师资格和未经护士执业注册者，暂不得执业，不能顶班顶岗。因科内管理不严，违反医疗卫生管理法律、行政法规、规章制度和诊疗护理规范、常规而发生的医疗纠纷，由科主任及当事人负责（包括赔偿费用）。

十一、医疗安全责任风险抵押金制度

为贯彻执行《医疗事故处理条例》，强化职工的医疗安全责任意识，构建良好的医疗安全氛围，杜绝各类医疗事故的发生，确保我院各项目标的实现，根据我院实际，经研究决定，组织职工交纳医疗安全责任风险抵押金。现将有关事宜通知如 11 下：

1、目的意义

医疗安全工作是所有医疗工作中最没把握的一项指标。医疗事故表面上造成的是人身伤害，但背后带来的却是医院形象受损、经济效益滑坡、职工收入下降，因此，医疗事故出不起。可以说没有医疗安全就没有医院的持续发展。

实行医疗安全风险抵押金制度，就是为了强化职工的医疗事故防范意识，在医疗工作中时刻保持“如履薄冰、如临深渊”的精神状态，使各项医疗规章制度落到实处。

2、安全目标

确保2004年卫生中心下达我院的各项安全目标任务的完成,杜绝各类医疗事故的发生。

3、交纳范围：医院在职职工。

4、交纳要求：推行医疗安全责任风险抵押金制度，及时交纳抵押金，是“爱我医院”的具体体现，是自觉地将自己融为医院的一分子，设身处地地为医院未来发展做贡献的集中体现。望广大职工着眼大局，用争创一流、勇站排头的精神，按时足额完成任务。

十

二、“三基三严”管理办法

1、对医务人员进行“三基训练”，“培养三严”作风是提高医务人员业务素质的基本途径和提高医疗质量的重要环节，是对科学治院、以严治院的高度概括。促进医务人员在职教育，通过学习提高整体素质。

2、院、科有三基训练计划，有考试考核制度，三基训练必须全员参与，三基考核必须人人达标（80分为合格）。

3、训练考试和业务学习，其出勤率为100%，每缺一人扣 12 罚科主任、护士长奖金30—50元，一次考试不合格者扣罚30元补考。

4、分期对各级各类人员考试、考核，建立医务人员业务技术档案，资料齐全。

5、要求主治医师以上人员要以严谨的治学态度在一切医、教、研活动中搞好传帮带。

十三、医疗保险管理办法

1、成立医疗保险办公室，办公室主任有一名业务副院长兼任，分工明确，责任到人。

2、对参保人员住院严格按文件规定的手续程序办理，把好参保人员出入院审查审批及费用的结算审核关，严格控制住院期间特疗、检查及贵重药品应用，人均住院统筹费用及住院天数不超标。否则对发生的一切处罚由相应的科室负担。

3、深入科室、不定期对各科进行巡查，参保病人是否卡证相符，否则按挂床住院处理，一切费用由经治医师负责。

4、在医院及矿山综合门诊部分别设立康复门诊，对特殊疾病、离休人员、职业病、工伤等，实行专人管理，就诊时做到人、证、卡相符，做到合理检查、合理用药、合理收费，严格书写门诊病历，如实记录病情、使用药品及检查治疗情况，实行医疗费用定额承包，严格控制医疗费用的使用，对不按以上规定操作及出现医疗费用超支现象者，与奖金或工资挂钩，进行处罚。

5、规定及时通知参保报销人员到医院医疗保险办公室逐一进行登记。

对参与审核报销的工作人员，要严格按文件规定执行，不 13 准刁难和暗示病人。做到严格手续、实事求是，及时进行审核、登记、刷卡，及时将有关手续上报社保中心，对暗中操作，不按规定执行者，及时上报社保中心，给以处罚。

6、严格药品管理，执行三个目录标准，为参保人员提供质量合格、安全有效的药品。

7、医院医疗保险办公室严格履行职责，积极认真的宣传基本医疗保险政策，确保对社会保障中心提供参保人员有关住院费用的各项资料，按月统计分析参保人员各项医疗的保险费用支付情况及时向社会保障中心报送医疗保险统筹有关报表。把好转外就医审批关，虚心接受保障中心的医疗保险政策的业务指导、监督检查。

十四、关于统筹人员就诊和严格收费的管理办法

为加强医院的内部管理，减少不必要的开支，从根本上规范统筹人员就诊，彻底堵住医院的各项不合理收费，合理使用有限的医疗基金，提高医院的经济效益，经院委会研究，制定本办法。

1、医院统筹金的使用，按每月下拨的金额，统筹兼顾，合理使用，略有节余，不得超出社会保障中心下拨金额，实行定额包干，对超出者按月超出金额总数的２０％扣除。

2、广大医务人员要树立起对医院、对病人、对自己负责的思想，增强自觉性，做到“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”，做到不给别人出难题，不给自己找麻烦。

3、按照医院下发的收费标准执行，统一收费（必须按照医院调好的零售价格收费），严格收费程序，坚决杜绝乱设收费项目，抬高收费价格。

4、坚决杜绝私收、不收、少收现象，私收者除没收其私收部分外直接下岗，不收、少收者按三倍赔偿，出现第二次者下岗。

5、严格把关，从挂号、看病、取药、注射、检查、住院每一个环节，杜绝一卡通用、一日多处方、大额处方、异常处方等现象。本院职工乱用卡给自己的亲属、朋友乱拿药。出现非统筹人员用统筹人员的卡取药、检查者，发现一次扣款１００元，并通报全院。

6、门诊处方量应控制在急性病３－５日量，特殊疾病门诊１０－１５日量。维持疗效药物４种以下，中草药３－５剂，中成药不超过２盒（瓶），参保人员门诊人次平均费用不超过２５元。发生的医疗费由参保人员使用《职工医疗磁卡》中帐户基金支付，帐户基金不足支付的，由个人现金自付。

7、病人出院时只能带与病情有关的继续治疗药品，药量急性病一般不超过１０日量，慢性病不超过１５日量，出院带药必须在病历上记载。

8、就诊人员一律挂号（70岁以上老年人、市民及离休干部除外），否则，不挂号者一律不准开处方取药。离休干部、特殊病种参保人员及职业病就诊，医院设专门治疗医师负责，一次处方量一般在两周内，必须在门诊病历上记载，已开药品尚未用完期间，不得重复开药，严格控制医疗费的不合理支出。

9、杜绝不合理处方。如先刷卡取药，后补处方的现象;参保人员已经刷卡取药，其处方只有参保人员姓名，但处方上没有药品的现象;刷卡取药后，换改处方的现象;自费处方未按规定附带结算单，替换成可报销药品刷卡结算的现象。

10、各服务点进药必须经过医院药库，严禁私自采购，药库出库单应与药品相符。各服务点药品清单金额应与药品费用统计相符，采取一月一结算，实际结算每月以现金到位数额为准。

11、医院对各科室平均处方情况从微机上调出查询，超出 15 部分以3倍的价格从科室利润中扣除，并与科主任利益挂钩，尤其对离休、慢性病、职业病、工伤人员，要与病历、处方及费用金额相符。

12、对集团公司社保中心返回的罚款处方，与当事人及其科室挂钩，医院不再全部承担。

13、以上规定严格执行，凡弄虚作假，违反本规定的行为视情节轻重，将处以违反规定金额３－５倍的罚款，并通报批评。

十五、关于工伤医疗保险管理规定

1、在本院定点的工伤（职业病）人员就诊，一律凭工伤（职业病）医疗磁卡、手册和工伤（职业病）门诊病历在医院康复科就诊，矿山综合门诊部要设专人负责工伤（职业病）诊疗工作。

2、康复科和矿山门诊部要认真审核就诊人员的有关证照，防止冒名就诊、检查和取药现象。有关科室要根据自己的职责范围做好检查、取药、治疗、住院等方面的监督检查和审核工作。

3、凭工伤（职业病）保险磁卡、手册、工伤（职业病）门诊病历只准进行与已鉴定工伤级别的有关的检查和治疗，取与已鉴定工伤级别有关的治疗药物。需有关科室会诊时康复科要在《工伤（职业病）人员门诊病历》上提出会诊请求，受邀请科室要根据《工伤保险统筹实施办法》切实做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，需住院的及时办理住院手续。

4、凭工伤保险卡、手册只准办理与已鉴定级别有关的伤情和职业病的住院治疗。

5、工伤保险处方每方限5-7日量，药物三种以内，中草药限3-5剂，金额限25元以内，因特殊情况超量超金额者须院长签字方可取药。

6、在国家工伤保险用药、诊疗、住院服务三个目录未下发之前，自费用药暂参考职工基本医疗保险有关规定执行，工伤抢救除外。

7、工伤（职业病）保险人员住院治疗，收住科室按《工伤保险统筹实施办法》第25条规定的程序办理住院。康复科负责将《工伤（职业病）人员住院诊断报告单》报社保中心。病人住院期间所发生的医疗费用计入科室收入，但非药品费用必须控制在总医疗费用的30%以内，超出比例从非药品收入中按同比例扣除。

8、离休和特殊病病人的诊疗继续按原规定执行。

9、基本医疗保险参保人员住院治疗，各科要切实做到因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，所发生的医疗费用按医保处实际拨付金额计入科室收入。但非药品费用必须控制在总医疗费用的30%，超出比例从非药品收入中按同比例扣除。

10、各科对符合大病统筹条件的病人要及时上报康复科，根据大病统筹要求及时上报社保中心和保险公司并索赔，所发生的医疗费用按保险公司赔付额计入科室收入。

11、康复科负责组织有关科室对离退休、特殊疾病、工伤保险门诊处方和两个保险住院病人不合理费用以及违反两个保险实施办法有关规定的审核。

12、违反本规定的，按不合理费用3——5倍对责任人进行处罚。

13、工伤（职业病）、离休和特殊疾病的门诊病历由康复科负责换发。

14、康复科每月对两个保险费用的使用情况进行一次总结分析，对违反两个保险实施办法有关规定和本规定的，依据两个保险实施办法和本规定的有关条款提出处罚意见报医院经营考核办。

十六、关于雇主责任保险管理办法

为完善雇主责任保险管理工作，使参保人员出险后及时得到治疗，简化就医程序，减少结算环节，更好的为职工服务，经鄂庄煤矿人力资源部、莱芜市保险公司、各乡镇劳务协作办公室和鄂庄煤矿医院多方协商，根据中国人民保险公司雇主责任保险条款规定，特制定本办法。

1、鄂庄煤矿医院承诺所有来院的伤员均得到积极的抢救治疗，在保险单规定的不超过赔偿金额内，投保单位无须承担医疗费用，受伤人员住院期间医疗费用均由本院垫付。

2、医院加强医务人员责任心，提高医疗服务质量，严格控制工伤治疗费用，杜绝搭车开药，做到合理检查，合理治疗。

3、矿发生工伤后，医院先进行救治，由出险单位在出险后24小时内，向医院交工伤证明信。如在24小时之内未出具工伤证明或不系工伤者，医院不予办理挂帐手续，按全价处理。

4、医院负责代办出险索赔材料（包括诊断书、病历、住院费用微机明细表及发票、身份证复印件、出险单），材料齐全后报保险公司申请赔偿。

5、实行保险公司和医院一月一结算，由各乡镇劳务协作办主任参加审核并签字。医院对保险单超出赔偿金额的实行二次结帐的办法（即先结算医疗费用赔偿一份、病人出院结算一份）。若需二次手术（如骨折取钢板等），诊断书要写明,其住 18 院费由保险公司赔偿。

6、在保险单规定内超出赔偿金额的，其差额部分由投保单位支付。医院要及时通知投保单位交住院押金，以免延误治疗。

7、住院处、收费处严格把关，办理住院手续时应先对照投保单、投保人的姓名、单位、身份证，查对保险期限及所在单位介绍信等齐全后，方可办理住院手续，建立记帐号。

8、如系危重伤员在他院治疗，我院不负责垫款治疗，由治疗医院与矿直接结算。

9、住院处在办理住院手续的同时，应通知保险公司立案。保险公司报案电话：95518

10、本办法从二○○三年七月二十二日起执行。

十七、医用计算机网络安全操作规程

1、按实际工作需要步骤进行操作，注意各种提示信息。

2、关闭计算机必须按照操作规程，凡因未按操作规程关闭计算机所引起的硬故障，由当事人负责。

3、对打印机等机械设备定期保养、及时更换部件。

4、非工作人员禁止操作工作站或计算机以及相关设备。

5、做好安全保密工作，管好用好个人口令，确保数据安全。

6、不许擅自修改或删除工作站的各种设置和软件。

7、注意保护好电源和各种电缆、连线，严禁随意插拔。

8、未经许可，任何人不得擅自打开工作站机壳、增添或改变工作站配置，所引起的故障由当事人负责。

9、发生非操作性故障，应及时与系统管理员联系，报告有关部门，不得擅自自行处理。造成损失的，由当事人负责。

10、每个操作员必须设置安全、有效的个人口令，因不设置个人口令或口令泄露所导致的差错事故，责任自负。

11、对于工作站操作坚持谁操作谁注册，禁止用户混用，用完退出，如因此引发的问题，责任自负。

12、工作结束后应及时注销操作用户，严禁在未退出情况下关机。

上述规定必须严格遵照执行，科室负责人要认真监督执行并承担责任，对违反本规定者医院有权对所在科室处以100元的罚款，造成严重后果的视情节严重和导致的损失大小赔偿。

十八、相关工作领导小组

(一) 社会综合治理消防安全工作领导小组：组长：院长、支部书记副组长：副院长

成员：院办、各科负责人

办公室设在院办，院办主任兼任办公室主任。职责：

1、制定并执行医院的社会治安综合治理工作规划；

2、落实科主任工作目标责任制；

3、确保全年各项工作任务的完成；

4、主动协调有关部门的关系；

5、确保消防安全，做好防盗、防火、防其他灾害事故。 (二) 环境境保护领导小组：组长：院长、支部书记副组长：副院长

成员：院办、护理部、财务科、各科负责人职责：

1、不定期召开会议，研究工作中的有关议题；

2、深入有关班组检查，及时了解和掌握情况；

3、签定《环境保护责任书》，制定措施，并做好督促检查。

（三）计划生育领导小组：

20 组长：院长、支部书记副组长：副院长

成员：院办、护理部、妇产科、各科负责人职责：

1、不定期召开会议，研究工作中的有关议题；

2、深入科室，及时了解和掌握情况；

3、对违反计划生育规定的人和事严肃处理。

（四）院务公开领导小组：组长：院长、支部书记副组长：副院长

成员：院办、护理部、财务科

办公室设在院办，院办主任兼任办公室主任。职责：

1、负责院务公开的实施工作；

2、每月向职工通报一次医院经营情况；

3、抓好检查考核，兑现奖惩，并张榜公布。

（五）劳动争议调解委员会：主任：院长、支部书记副主任：副院长

委员：院办、各科室负责人职责：

1、不定期召开会议，研究有关议题；

2、经常深入科室调研，了解和掌握情况；

3、做好思想疏导与教育工作；

4、实事求是，主动协调工作。

（六）药事管理委员会：主任：院长副主任：副院长

委员：药剂科、财务科、护理部、临床科室负责人职责：

1、每季召开一次会议，研究部署工作；

2、检查审定各科室用药申请，制定调整本院基本用药目录；

3、定期组织检查各种药品使用、管理情况的质量。

（七）综合经营目标考核领导小组组长：院长副组长：副院长

成员：院办、财务科、护理部、临床科室负责人职责：

1、制定并实施医院考核目标；

2、指导、检查医院各项工作；

3、建立健全工作制度，强化工作责任制；

4、每月组织检查考核，兑现奖惩。

22 第三章人事管理制度

一、人事管理的暂行规定

（一）人员管理

1、医疗卫生机构科级及以下人员一律实行聘用制。

2、专业技术职务实行评聘分开。

3、初级卫生专业技术职务由本单位推荐，卫生中心评审；其他初级专业技术职务、中高级技术职务的评审执行集团公司的有关规定。本院聘用各类专业技术职务由院长提名，报卫生中心聘用。

（二）试岗期限

1、新招聘的本科毕业生，见习期满考核合格后直接上岗。

2、专科毕业生见习期满，试岗3个月考核合格后上岗。

3、中专毕业生见习期满，试岗6个月考核合格后上岗。

4、转岗、代岗人员上岗时，先试岗6个月，考核合格后正式上岗。

（三）外出学习人员管理

1、外出进修、培训、在职学习人员，由个人提出书面申请，经所在单位研究同意后，签定合同并有两名担保人给予担保，原单位支付学习期间的基本工资和培训费。进修、培训、在职学习人员学成后回原单位工作，不得低于10年。

2、鼓励考研人员毕业后回集团公司医疗机构工作。对回本公司医疗机构工作的研究生，与用人单位签定合同，并有两名担保人给予担保，工作不低于20年。用人单位在生活和工作 23 上予以关心支持，支付学习期间的工资及各种学习费用，并给予一次性奖励一万元。

3、进修、培训、在职学习人员违背合同的，必须支付给原工作单位或用人单位已支付费用两倍的金额，否则，由担保人负连带经济责任。

（四）严格控制非在册用工人员

各医疗卫生机构需要增加人员时，由用人单位提出用工意见，经卫生中心批准后方可聘用。否则发现一人次计划外用工，对用人单位罚款3万元，对单位负责人罚款1000元，严重者给予通报批评。

（五）人事调配

1、调出集团公司外人员，个人提出书面申请，单位签署意见，卫生中心研究，分别通报集团公司干部、工资处办理手续。本科及以上学历的在职人员或中级及以上的卫技人员，原则上不允许调出集团公司，各单位要严格控制。非调出不可的人员，如在合同期内，本人应将原单位历年支付的进修、培训、在职学习费用一次性交清；业务技术骨干人员，还应承担违约责任，包括因调动给原单位近期（1-3年）造成的直接经济损失及该岗再次培训人员的费用。

2、集团公司各医疗机构之间人员的协调，个人申请，调出、调入单位签署意见，报卫生中心批准办理手续。集团公司内进入卫生系统人员，一律实行招聘。原分流的卫技人员，通过学习达到卫生专业大专及以上学历后，可参与医疗机构的竞争招聘。

3、集团公司以外调入医疗机构人员，必须是本科以上学历、高级专业技术职务或具有中级技术职务的工作急需人才。 24 用人单位签署意见，卫生中心研究，报集团公司批准。

二、专业技术职务低职高聘试行办法

（一）、申报、审批程序：

1、由群众推荐、个人自荐或院长提名，在广泛征求群众意见的基础上，经过严格审查、提出侯选人名单。

2、医院组成有关人员参加的民主推荐小组，负责对候选人进行民主推荐，赞成票超过三分之二可通过，经领导集体研究张榜公示一周无异议后，报卫生中心。

3、院长、书记（卫生专业）的自荐报告和申报材料直接上报卫生中心。

4、卫生中心党政联席会议根据评委会投票结果，研究确定低职高聘人员名单，并将名单返回原单位，经公示一周无异议后，报卫生中心批准、发文公布。

（二）、聘用办法

1、院长、书记（卫生专业）和各基层专业技术人员低职高聘由卫生中心负责聘用。

2、低职高聘人员执行易岗易薪待遇。

3、按照优中选优的原则，对低职高聘人员实行动态管理，聘用期限为三年。聘期内对做出突出贡献经考察符合条件的，继续聘用。对没有新的突出成绩的被聘人员，给予解聘。对因本人责任给单位造成重大损失或犯有严重错误的，可随时解聘。

三、聘用内部退休人员和会诊的暂行规定

（一）聘用方法：

1、各科室因工作需要，优先聘用本院退休人员。

2、需要长期聘用本公司内非本医院退休专家时，由医院之间及退休人员本人协商，达成共识，方可聘用。

3、医院与聘请人员之间签定聘用合同，一年一签。

（二）聘用报酬

1、根据退休人员对医院的贡献，聘用单位对所聘人员的每月聘金（含食宿费、交通等各种费用）暂定以下三种方式：①300——600元（每日聘金15——30元×20个工作日）；②基础聘金200元+挂号提成、诊疗费提成（每日基础聘金10元+每日挂号提成、诊疗费提成）；③基础聘金+科室奖金提成（每日聘金10元+每日科室奖金提成）。以上三种方式由聘用单位和人员协商后人选一种。

2、人员（包括在职）会诊费：手术会诊费每次200元，其他会诊费每次100元。

3、聘用、会诊费由聘用单位与人员所在单位之间进行财务结算。会诊费由人员所在单位按一定比例发给人员，比例由人员所在单位自定。

4、对于工伤、重大自然灾害等紧急情况的医疗抢救是各医疗机构和退休人员义不容辞的责任和义务，必须随叫随到，任何单位和个人不得以任何理由拒绝。

四、聘请院外专家工作的管理规定

1、聘请院外专家手术或会诊，一般由病人或科室提出请求， 26 并经科室与分管院长研究后，提请院长批准。

2、聘请院外专家一般由院长或值班领导负责联系落实，科室不得擅自联系或聘请，否则责任自负，并酌情处以罚款。

3、专家费规定如下：会诊费一般100元，手术费一般200元，特殊情况超过时，须报经院长同意。

4、会诊费或手术费一般由病人现金支付（如医院需聘请时费用由医院支付），科主任或护士长负责收取，并于手术或会诊后交付聘请专家,为提高工作透明度，避免不必要的误会和麻烦，一般情况要有两人在场。

5、会诊费或手术费已包括租车费和误餐补助费，一般情况医院不再派人、派车接送专家，也不宴请专家。

6、科室不得擅自接受病人及其亲属的宴请，也不得以任何方式暗示或指示病人宴请。特殊情况可请示院长批准，由医院安排工作餐。

7、擅自提高会诊费或手术费的，一经查实，对相关科室或当事人按会诊费或手术费金额的2倍予以处罚；擅自接受病人及其亲属宴请的，一经查实，对相关科室及当事人予以300元/次的处罚。

第四章财务工资管理制度

一、财务管理暂行办法

1、医院的支出由院长签字，实行一支笔签字制度。根据情况配备专职或兼职财会人员，在院长的领导下进行财务管理，并定期提供财务报告和财务分析，以便反映财务状况及经营运行。并接受卫生中心财务科的指导监督。

2、财务人员的工作职责、工作权限按卫生中心的具体规定执行，认真履行职责，把好资金收支关，严格结算纪律，及时办理结算，强化资金预算管理，提高预算编制水平。

3、严格执行资金收支两条线管理规定，各种货币资金收入全部存入结算中心，不准在外部银行开设账户或存折，库存现金要控制在规定限额300元以内，超过限额当日必须送存结算中心。未按照规定要求进行现金结算及管理不善，出现丢失或被盗事件，财务人员承担全部责任，并全额赔偿经济损失。

4、加强债权债务清理，要制定回款计划，认真组织清理。对各种往来款项实行科目责任制，每月对账一次，对未达账项列明原因，及时清理。

5、加强存货的管理，如药品、器械、敷料等存货，要及时办理结算，真实反映库存情况，要按临床需求组织进货，存货限额不得超过40万元。严禁造成积压和浪费。

6、在执行内部收款票据领取、回收备查登记及交纳抵押 28 制度的基础上，要加强内部票据使用的管理，严禁对外借用，各种收款要及时进行财务处理，严禁私设“小金库”。检查出现问题，按金额实行对等罚款，并严肃处理。

二、关于经济核算管理的规定

为适应科室经营承包和医疗市场发展的要求，完善我院经济核算管理机制，使财务工作由“记帐算帐报帐型”向“综合核算管理型”转变，施行科学有效的理财方法，创造我院良好的理财环境，控制医疗成本，向管理要效益，推行绩效优先的按劳分配，特制订本规定。

1、建立经济核算机制，加强财务监督检查

成立以考核办、财务科为主体的医院经济核算小组，经济核算小组的职责：每月开展经济核算、内部稽核审计和物价质量监督，对科室目标管理、收入支出、科室分配进行财务监督检查，通过科室成本分析，指导科室正确开展业务，合理创收。发现漏洞及时堵塞，防止和杜绝违反财经纪律的现象。

2、设立科室经济核算员，加强科室成本控制

临床科室经济核算员可由科主任指定专人或由护士长兼任，医技科室经济核算员可由科主任兼任。经济核算员的职责是：负责本科室的经营核算、记帐统计、分析结算以及药品、材料、财产、物价的管理，直接对科主任负责。及时对本科的收入、支出、工作量及工作效率等资料进行收集汇总，为科室核算取得第一手资料，同时也为医院决算工作奠定基础。在我院形成一个完整的核算及成本控制网络。

3、严格关键环节管理，加强医疗收入核算

1)、各科室必须与挂号收费室日清日结，结算统计以每天0时至24时内的收入为准，帐目相符后，双方在收入对帐单上签字认可，做到帐表对口。

29 2)、挂号收费室对当班所收金额应足额上交，不得私留。收费员务于当日下午下班前20分钟，将所收现金全额上交院财务。星期

六、星期天的收费务于星期一早8时交院财务。夜班收费人员务于次日早8时前将夜间所收帐款交挂号收费处（或财务）。

3)、矿山门诊部、矿山社区门诊、银河诊所、轮胎厂诊所等网点的收费要做到日清日结，帐实相符，每星期四及时上交财务一次。矿山门诊部星期一还应上交财务一次。逾期不交者视为违纪，拖2日以上不交者，按有关规定严肃处理，追究责任。

4)、因公或特殊情况借款，由院长签字批准，院财务方可办理。严禁财务室、收款挂号室等向私人借款，严禁公款私存提用利息现象，一经发现即刻下岗，情节严重者追究法律责任。

5)、收款挂号室严格按医院规定的住院押金催交单执行，及时向相关科室送交押金催交单。特殊情况需减少或变更者交院长签字。对漏收、少收、跑帐者，按实际金额赔偿，并追究责任。

6)、挂号室人员每周一早7：40时前到院财务领取挂号处方，每次领取额（各种处方）按日常平均工作量七天计算，领取处方时将上周所发处方挂号金额如数上交院财务。出纳和收费人员不得以长补短。

7)、收款室人员工作一定要严肃认真，避免由于自身操作不当造成的冲帐现象，以免给病人造成不必要的麻烦。

8)、财务与收款挂号人员要加强联系，协调配合，严格财务手续，经常复核或定期抽查住院及门诊的收据存根。对不按财务纪律办事，不依上述手续办理，不配合协调或弄虚作假者要坚决停止或调离工作。

9)、财务收款挂号人员调动时，必须交接清楚。否则，不予办理手续并停发工资。

10)、由考核办、财务科每月10日，据微机统计，对挂号 30 收费、财务科及有关科室进行检查。

4、严格执行财经纪律，强化费用支出核算

1)、认真执行财务制度，健全财务人员岗位责任制。 2)、签收银行支票的印签不得一人全部保管。 3)、认真执行一支笔签字制度。

4)、现金收入必须及时送存银行，库存现金不得超过银行核定限额。

5)、及时清理债权债务。

6)、各种物资、材料、低值易耗品有购入、验收、保管、领退、报废等手续，定期盘点，做到帐帐相符，帐实相符。

7)、收入和支出有标准、有定额，按规定定期结帐。现金日记帐做到日清日结，银行存款按月核对，并附有银行对帐调节表。

8)、会计报表做到真实准确，内容完整，报出及时。

5、严格质量价格控制，加强物资材料核算

1)、严格采购手续，健全采购制度，实行专职保管，兼职采购，帐物分开的管理办法。

2)、根据医院用药特点、用药数量和消耗物品情况，提前编制下月采购计划，注明名称、规格、数量、金额，报院长审查签字。无院长审批签字的计划，对乱购者严肃处理。

3)、采购要考察了解，货比三家，保证质优价廉。否则，当事人负责退货和赔偿损失，对不负责任者调离岗位。

4)、货到验收时，保管应按计划价格、品种、数量，认真核实，对超计划采购、盲目采购的药品、物品，由当事人承担责任。

5)、各类物资、药品按规定保管，不得违规存放,做到帐帐相符，帐实相符，金额管理，数量统计。

6)、各类物资要定期清点、盘查，帐、卡、物、金额相符，盘盈盘亏及时上报。

对近期（半年内）失效或单品种存量较大的药品、物品及 31 时报告院长，以调剂使用。

7)、科室领用物品要限期限量，所领物品控制在一个月内使用。

8)、全院职工要牢固树立“工资即成本，成本即工资”观念，杜绝乱领、乱发现象。

9)、仓库保管每月要及时统计和报出物品、药品出入帐目，以利于科室考核。

6、做好原始资料整理，严肃科室核算纪律 1)、科室核算要由“事后算帐型”向“经营管理型”转变，通过记帐、算帐、报帐的核算活动，做到日清日结，最终反映科室承包经营活动的效率和效果。

2)、收入方面：严格按规定把各种收入相应地列入记录，避免隐瞒、截留和转移。

3)、成本方面：严格按规定进行成本（包括材料、费用、工资等）列支，要据实列支；严禁虚压成本，提高利润；坚决杜绝乱摊、乱挤成本，虚列成本。

4)、每月29日16时各科室务必报出月度经济核算结果，各种原始记录要存档备查。

7、实行工作效益指标和对外创收指标分项考核，施行岗位基数工资和浮动奖金制

以各人岗位技能工资额为前提，按照工作完成情况和效益指标情况，确定个人岗位基数工资享受比例。工资额不足按比例下浮，工资余额按浮动奖金发放。

分配向外诊收入倾斜，允许医务人员从外诊收入中得到较大份额的提成。

效益指标主要确定岗位基数工资，对外创收指标主要确定浮动奖金发放，实现了按劳分配，激励创收。既拉开了科室间的分配档次，也拉开了科室内部的分配档次。

8、推行院科两级核算制度，实行院科两级结余分配建立院科两级核算制度，在我院形成一个完整的核算及成 32 本网络，有利于做到业务性支出合理，控制非业务性支出。

科室每月向财务提交准确的收支统计信息，由财务对院科两级进行核算和分析，并提出奖金分配方案报院长审批。医院对科室业绩浮动奖金的分配采取质量控制和收支结算提成的方法。

科室内部实行绩效结合、拉开档次的原则，科主任、护士长根据科室奖金分配方案，主持科室人员的分配。这样，比较容易处理好创收积累与个人分配合理适度的关系，以提高职工积极性。

三、关于利用职工闲散资金购置设备的管理办法

为增加医院服务项目，更好地为患者服务，本着“共同经营、共担风险、共享利润、谁投资谁收益”的原则，经研究决定利用职工闲散资金购买医疗设备。特制定本办法：

1、职工资金的筹集

1)、按照集团公司要求，必须严格执行“先报批、后筹备”的规定，筹集项目必须先报卫生中心。

2)、资金筹集后金额上缴卫生中心，并由卫生中心上缴集团公司，实行收支两条线管理。

3)、设备定货执行集团公司统一采购政策，购置后由单位增资并提取折旧，集团公司对所用设备不再收取使用费。根据设备购置价格大小，由集团公司给予维简资金补助，所提折旧金额上缴集团公司。

4)、所筹集资金3~5年内由集团公司负责返还，并由设备购置单位按照每年12%的标准对职工个人支付报酬。

5)、参与人的出资中途不得抽回，但可以转让，全体参与人有优先受让权。受让出资后，即成为参与人，享有与原参与人一样的权利，并承担相应的义务。

2、设备的使用管理：

33 1)、参与自筹资金购买设备的职工，可推选设备承包人一名，负责对设备的具体操作和保管等工作。出资比例及利润的分配，由参与人员内部协商，并书面上报医院备案。

2)、该协议签订期为设备服务年限，期限定为10年。此期限内设备所有权、经营权归全体参与人共同所有，但设备不得自行处置买卖，有关设备产权、经营方面的变动必须经医院审批同意。协议期满后可与医院续签协议，或根据设备的折旧情况、使用情况经全体参与人与医院进行协商，将设备无偿或以合理的价格回购于医院。

3)、医院财务设立专门台账，具体负责对职工自筹资金及设备的管理（包括资金的缴纳、设备款的支付、自筹设备的利润核算及利润分配等）。职工上缴自筹资金以现金为主，由财务开具统一收据。

4)、设备所需的材料等，必须由医院统一采购，一律从医院领取，不得私自采购。

四、关于工资总额的管理办法

为进一步调动广大职工劳动积极性，实行按劳分配、按生产要素分配及职工收入与医院经济效益挂钩的分配形式，打破档案工资，实行绩效工资制。根据职工贡献大小，合理拉开分配档次，使职工的工资水平合理增长。经院委会研究决定，制定本办法：

1、在完成盈亏指标的前提下，执行新的工资标准，按基础工资和效益工资两部分核定。基础工资按调整后的岗位技能工资总额、平均津补贴、住房补贴总额之和确定。效益工资是根据各科室的经营状况确定的。以月度指标完成情况考核提取，超额完成各项考核指标增提效益工资，上不封顶；完不成考核指标扣减效益工资，核定的效益工资基数扣完为止。

2、提取方法：月度考核不发生亏损时，提取基础效益工资，月度考核亏损时，按亏损额的50%扣减基础效益工资。年度考核不亏损时，对扣减的效益工资可以补提。

3、对出勤正常的职工，养老、医疗保险每月支付工资时，由本单位按规定代扣代缴，全月缺勤的由个人缴纳。对不缴纳的，其当月个人帐户不划入金额。发放给职工的生活物资部分计入工资总额。

4、医院制定的科室经营目标责任制承包方案不变，考核办法不变。希望全院职工继续坚持、努力增加经济效益的积极性。

五、科室经营目标责任制承包实施方案

为适应医院经营体制改革，加强医院经营管理，形成更为有效的管理体制和经营机制，以医院改制为主线，以开拓市场为重点，以质量管理为保证，增强市场竞争优势，从根本上放开搞活医院，全面提高我院的社会效益和经济效益，促进各项工作健康发展。真正做到工作有指标，消耗有定额，健全考核网络，制订明细的考核标准，严格考核奖惩，推行内部市场化管理。采取医院对科室、科室对个人层层分解指标、落实责任、一包到底的科室经营承包办法；充分调动全院职工的工作积极性，真正体现多劳多得的分配原则，增强创收意识，根据卫生中心工作会议部署，结合我院的实际情况，经院委会研究决定，特制定“科室经营目标责任制承包实施方案”。

（一）科室经营目标责任制承包实施方案的考核，继续执行医院下发的医护技质量、服务质量、组织纪律和卫生面貌考核办法，并严格对照考核。

（二）科室收入的计算方法：

1、科室医疗收入按门诊收费统计的实际到位现金收入计算。具体为：住院费、各项治疗费按当日的实际发生金额收 35 入计算，西药品费按总收入由药剂科与各科室根据价格各按5%、10%分成；中医科的中草药按15%分成，中成药按10%分成，西药费按5%分成。各项检查费由临床科室（开单科室）与检查科室3：7分成（放射科拍片费按1：9）分成；各科室各种治疗费收入全部归科室收入。

2、各科室住院统筹病人，月人均住院费控制在800.00元之内，其中药品费用控制在600.00元之内，各科室与药剂科各按5%分成，超出部分不计算科室收入，并对超出部分对等扣除。同种疾病半月内再住院所发生费用不计入科室收入。

3、医疗统筹的离休人员、特种疾病和职业病病人就诊一律在康复科就诊。其中各种检查费、治疗费计入科室收入。

（三）科室支出的计算：

1、各种药品、小型器械、材料费、敷料、消毒物品、低价易耗品、氧气费等。

2、应用表格费、办公用品（指文具类、卫生用品、照明材料费等）。

3、因公外出的差旅费，外出开会、学习经费，各种福利费用（如毛巾、肥皂、口罩、工作服等），水、电、暖费，各种罚款及医疗事故赔偿费用，电话费、运输费及其他费用。以上费用医院负责报销，从科室收入中扣除。

4、各科室设备出现故障，由承包人或科室工作人员负责联系维修。设备维修费用在1500元（包括1500元）以内，由该科室全部负担。超出1500元，其超出部分由医院和科室按6：4的比例分别负担，其科室负担部分从科室收入中扣除。严禁科室弄虚作假，一经发现，严肃处理。

5、为鼓励扶持各医疗点工作，每年的房屋租赁费由医院支出（包括房屋设施及房顶漏水等维修）。

（四）经营指标及绩效工资提取方法：

1、医院根据各科室上年度经营考核状况进行测算，制定经营指标。各科室经营指标见附表。

2、各承包科室按照增人不增指标，减人不减指标，经营指标实行包干结算，一包到底的管理办法，按照当月实际收入，减去当月实际支出，上缴承包经营指标，扣除科室集体缴纳的三金及当月考核检查的各项罚款后，剩余的利润部分，提取绩效工资，有科室另行分配。

3、各科室承包人（科主任）原则上不变，实行定编定员。承包人工资按科室平均工资的1.5倍比例奖罚。外聘人员的使用或减人与否由承包人决定，其工资由科室支付。

4、各承包科室提取绩效工资，力求做到规范、公平、合理，做到工资奖金与效益挂钩，实行量化考核，合理分配。

5、经营承包科室的分配办法，由科室根据本科的工作性质、业务特点、工种、岗位、责任大小、劳动强度制定切实可行的绩效工资分配标准指导线。拉大档次，公平、公正、公开分配，真正体现多劳多得、少劳少得、不劳不得原则。

（五）为保证职工的合法权益，经营科室剩余利润提不出绩效工资时，由医院负担职工60%的基本工资。

（六）无经济收入的科室，应积极为临床、门诊一线服务，尽职尽则，努力完成交办的各项任务，月底考核检查合格，可按照临床、门诊有经营指标承包科室人均收入的65%提取绩效工资（即提取绩效工资 =临床、门诊月人均收入 x65%x无经济收入人员实际在岗人数）。

（七）各承包科室缴纳三金标准，按新矿集团规定执行。其中养老保险金按省政府规定的下限857元/人、月的21.9%计算，应缴187.68元/月、人；医疗保险金（7%）和失业保险金（2%）按2003年所在岗位工资标准497.5元/月、人的9%计算，应缴44.78元/月、人。总计232.46元/月、人。

（八）各承包科室因公出差、婚、丧、病假等人员的工资待遇，严格执行国家有关规定，由科室负担。

（九）各承包科室的职工有义务完成医院交给的各项任务，不得以任何借口向医院索取报酬，由科室按规定负担工资。

（十）各承包科室的工作人员产假期间的工资由医院支付，个人缴纳三金。

（十一）医院派往到上级医院进修深造的业务骨干，所发生的一切费用由医院负担，先由个人垫付，一年后报销。每月发基本工资，个人缴纳三金。

（十二）预防性健康查体（计划生育查体、职业病查体及200人以上的健康查体），其材料费由科室负担。查体费医院与有关科室实行6：4分成，所提取的检查费由科室另行分配。

（十三）上级有关部门的检查及检测费用由医院支付。对不按上级规定办理造成罚款由科室承担。

（十四）各经济承包科室固定资产、药品和各种材料一律从医院领取，杜绝私自外购，固定资产、药品和材料由科室提出计划，医院把关，集中招标采购，统一管理。

（十五）严格执行医院下发的收费标准，不得私自提高或降低收费价格，更不能另设收费项目。对提高收费和另设项目的所得收入按3-5倍罚款，对罚款后仍继续违犯者终止合同。

（十六）服从领导，听从安排，接受医院监督。在科室利益与医院发生冲突时以服从全局利益为原则，因某种原因造成较坏影响或拒不执行医院规定，不听从安排，可更换承包人或终止承包合同，医院另作处理。

（十七）检查考核小组要严格按照医院的具体考核办法执行，并将检查结果，于当月28日前报院办公室，每推迟一天，罚各考核人员20元。

（十八）各经营承包科室的绩效工资分配名单必需于次月5日前报院财务科，经审核后发放，每推迟一天罚科主任50元。

（十九）本方案如有未尽事宜，可经医院科室协商作出补充规定。

（二十）本方案自二00四年一月二十六日起执行。

第五章医疗医技工作制度

一、门诊首诊医师负责制

（一）门诊病人挂号就诊，挂那科的号，哪科医师必须接诊。接诊病人的医师为首诊医师，要对接诊病人负责。不准拒绝接诊，不准私自改号，不准不做病历记录，延误诊治，否则一切后果由首诊医师负责。如疑它科疾病，也必须做好必要的检查，书写病历，并请本科高年资医师会诊后，再由首诊医师负责联系，请有关科室会诊。经会诊，确属会诊科疾病，由会诊医师再接诊，会诊医师即承担首诊医师职责，会诊后如延误诊治，一切后果由会诊医师负责。

（二）首诊医师因下班、换班或其他原因未处理完的病人，必须交给当班或值班医师负责处理，当班或值班医师不准拒绝接诊，不准令病人等待，要积极处理，对病人负责。

（三）对工伤、急、重、危患者必须及时处理，要边抢救边办理有关手续。

（四）首诊医师收病人住院，病区任何人无权拒收，如有争议，先收病人然后再通过科主任协调解决，否则按拒收病人严肃处理。

（五）病情涉及到多科或两科临界的病员，由首诊医师与会诊医师协商处理，如有争议，两医师请门诊部主任指定科室负责门诊或住院。科室必须服从，不准推委扯皮，更不准让病人游科室、游门诊，延长候诊时间，否则按拒收病人严肃处理。

（六）门诊各科室首诊医师及所有医、护、员、工，都必 39 须肩负起维护医院声誉的重任，以高质量，高水平，高尚医德，高度热情，接待病员来我院就诊。凡本院能够检查诊治的疾病，应按上述原则积极接诊。对本院确不能医治而流向他院者，首诊医师要做好登记，写名因本院何种技术、设备不足，并请科主任或门诊组长批准。科主任接月统计向门诊部汇报。

（七）本院医师如有为谋私利而向外院介绍就诊者，一经查实，扣罚当事人造成的医院经济损失的3——5倍。

（八）急诊或门诊医护人员，平时应做好突发意外伤害事故的抢救准备工作，常备不懈，一旦发生，立即向有关部门汇报，组织力量，作好抢救工作。

（九）急诊科首诊医师对每一例急诊都必须记录接诊时间、各种检查时间、治疗时间、入院时间或转院时间、转院原因、院前死亡时间或在急诊科死亡时间、科室间配合情况。以便急诊分析，改进工作和提高抢救质量。

二、门诊病历书写检查制度

（一）门诊病历书写制度：

1、门诊病历是病人就诊的原始记录，要求内容真实，文词通顺，简明扼要，字迹清楚，一律用蓝黑墨水书写。

2、病史清楚，项目齐全。包括一般项目（由挂号室填写）、主诉、现病史以及与此发病有关的过去史、个人史、家族史等，主诉简明扼要、重点描述现病史。

3、诊断不明者应做全面体检，高度怀疑为某一系统疾病或诊断基本明确者，有重点的检查，选用必要的实验及特殊检查项目，记录其结果，并将检查报告单整齐地粘贴在化验张贴单上面。

4、有诊断、综合病史、体检、实验室、特查结果，作出初步诊断。门诊病人三次不能确诊者，应请上级医师会诊。

5、有签名，接诊医生要签全名，字迹正规；实习和进修医师书写的病历要有本院医师修改和签名。

（二）门诊病历检查制度

1、门诊病历每周检查一次，查出问题及时反馈。

2、门诊病历必须按要求书写，对书写不合格的病历门诊部责令修改。

（三）本院职工开药、检查应持病历到保健科门诊就医，医生按规定书写病历及开药，违反规定者，按规定给予处罚。本院职工医药费每月公布一次。

三、医疗质量管理的若干规定

（一）三级医师负责制的规定

1、医院建立质量保证体系，即建立院、科二级质量控制管理组织，负责质量检查工作。同时建立质量管理方案（质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈）。在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责、逐级请示。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗负责。下级医师必须服从上级医师的指导。任何时间任何地点都要保证处于三级医师负责状态（不具备条件的科室应实行二级医师负责制）。

2、各科病房、门诊值班要设一线值班医师和上级听班医师，一线值班医师必须坚守岗位，不得随意脱岗，对病情变化者及时处理或请示上级医师诊查，12点以前病房值班医师应在医生办公室值班，不得到值班室休息，值班医师每夜至少巡视 41 病房3次。若有临时替班，须经科主任同意，且只能以同级医师替换，绝不能以进修医师顶替，重要岗位如急诊、手术、麻醉、ICU监护病房不能安排进修医师、实习生独立工作。二线值班医师必须在院内听班，夜间要巡视病房1次，接到病房通知10分钟内必须到达。

3、各科应坚持三级医师查房制度，严格按照病房查房规定进行查房，不得敷衍，不得私自简化程序。

4、医院将分别对科主任、主任医师及主治医师进行查房评价，主要采取三级评价，即院方评价、同级评价、下级评价。院方评价：由院长、业务副院长、医务科长、护理部主任等有关职能科室组成评议组。同级评价：即其他科室同级医师参加查房然后评价。下级评价：由一起参加查房的上级医师、进修医师、护士长、责任护士等进行评价。医院评价及同级评价每半年一次，下级评价每月一次。

5、在查房评价基础上，医院将选择查房质量高的病区进行观摩查房，由院领导、有关职能部门和各科室主任或主任医师参加。然后进行自我对比，以互相学习，交流经验。观摩查房每年至少一次。

（二）门（急）诊首诊医师负责制的规定

1、首诊科室、首诊医师要做到“五及时”，即及时接诊、及时诊断、及时抢救治疗、及时住院、及时安全转送。

2、急诊科要坚持首诊医师负责制，接诊病人后要认真进行处理，需要住院者，必须经过及时处理，病情稳定，须转上级医院治疗者，首诊医师不得因经济或其他非正当理由截留病人；病情不允许转院者应报告医务科或院领导，及时请外院会诊、处理。

3、对门（急）诊病人，首诊医师必须首先进行应急处理，并安排有关的检查，如在诊断和处理上遇有困难时，应及时请上级医师协助诊察处理，对科室间的“临界病人”，首诊科室的医务人员要先认真处理（首诊医师应在完成全面查体和病历记录后，并经上级医师复查），再邀有关科室会诊，被邀会诊科室应及时会诊，不得以任何借口推委，接急诊会诊通知5分钟内必须赶到现场，夜间（12点后）在10分钟内必须赶到现场。

4、对涉及两个科室以上疾病的患者，先由首诊科室处理。

5、对需住院治疗的急症病人，各科不得拒收，如有疑义，事后再报告医务科或分管院长协助解决。

6、危急症病人收住病房或做各项辅助检查需搬动转运时，首诊医师要亲自护送（特殊情况，可向其他医务人员交接病情，由其他医务人员护送），以防在转运和做检查过程中发生意外，并向病房医师当面交接病情后方可离开。

7、对门诊病人要认真进行检查，争取及早明确诊断，凡三次就诊，经检查不能确诊或治疗无效者，第三次接诊的医师应报告上级医师或科主任认真诊查，必要时请有关科室会诊，不得应付病人。

（三）关于手术管理规定

1、实行手术分级制度及重大手术审批制度。

根据我院设备条件和技术水平将所开展的手术划分为

一、

二、

三、四类，按职称分类实施手术。

2、实行主管医师术前、术中、术后负责制度。（1）住院病人手术，术前由主管医师做好术前各项准备工作，然后在上级医师或科主任主持下，进行术前讨论。主管医 43 师对术前的诊断、鉴别诊断、手术适应症、手术方案、术中可能发生的问题、术后并发症以及采取的防治措施等都要详细做好记录，并在讨论会上及时提出自己的问题。

（2）主管医师应同病人家属或单位人员谈话，介绍手术类别、手术方案及预后等情况，经家属或单位人员同意并在手术协议书上签字后方可手术。对门诊手术也实施手术协议制度，门诊手术协议书留门诊手术室备查。对住院病人，主管医师要亲自陪同病人一起进手术室。

（3）术中，手术者、麻醉人员及其他医务人员应密切配合，按操作规程进行。手术者或指导者应对该次手术负责（同级人员由高年资者负责），各级各类人员均应加强责任心，各负其责。

（4）术后，应及时完成各种记录并由手术者签字。手术结束待病人清醒后，由麻醉师、术者、主管医师及其他人员共同护送回病房。并交接术后医嘱及注意事项，方可离开，病人尚未清醒者不得送出手术室，必要时送ICU严密观察。

（5）手术结束后，严格按照有关规定观察处理病人，需对病人解释手术过程时，除手术者外其他人员不得向病人随意解释和答复。

（6）四类手术，术后应认真组织讨论，总结经验或教训，并做好记录。

3、实行重大手术申报会诊制度

凡新开展的手术或四类手术、须行重要脏器切除、截肢以及重危病人手术等，手术科室术前应征得医务科同意后，组织本科或本科以外有关人员进行会诊讨论，明确手术适应症，排除其他疾患，由主管医师填写重大手术申报表，经科主任签字 44 报医务科申报登记，并经业务院长批准后实行。术后对手术前准备、手术方案、手术操作与配合，手术效果等做出全面总结和评价并记入病历。

四、会诊制度

（一）涉及本专业以外的疑难病例，应及时申请会诊。

（二）科室间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如须专科会诊的轻病员，可到相关专科检查。

（三）急诊会诊：被邀请人员，必须随请随到。

（四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

（五）院内大会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

（六）院外会诊：病情复杂的疑难病例，需请外院专家会诊，由科主任提出，报医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派主治医师以上职称的前往会诊。会诊由申请科科主任主持。若病员病情允许，可由医务人员携带病历，陪同病员到院外会诊。

（七）科内、院外、院外集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要认真查看病人，充分发扬技术民主，提出明确的会诊意见。主持人要小结，认真组织实施。

五、病例讨论制度

（一）临床病例（临床病理）讨论会

1、医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

2、临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。也可请兄弟医院同专业的参加，称“临床病理讨论会”。

3、举行医院临床病例（临床病理）讨论会，事先必须做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。

4、开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人做总结。

5、临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

（二）出院病例讨论会

1、医院各临床科室应定期（每月1-2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

2、出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（专业组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。内容包括：记录内容有无错误或遗漏，是否按规定顺序排列，出院诊断和治疗结果是否正确，诊疗措施是否存在不当之处，取得哪些经验教训。

4、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，意外死亡的病例必须单独讨论。

（三）疑难病例讨论会

疑难病例讨论由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论前应将有关检查结果备齐。

（四）术前病例讨论会

对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉师、护士长、护士及有关人员参加。制定出手术方案、术后观察事项及护理要求等。术前病例讨论情况记入病例。必要时上报医务科批准。

（五）死亡病例讨论会

凡死亡病例，一般应在死后1周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待发出病理报告后进行，但不应迟于2周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况记入病历。

六、病历书写制度

（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴。医师应签全名。

（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

（三）门诊病历书写要求

1.简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都 47 应与出诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填写时间。 4.请求他科会诊，应将请求会诊目的几本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应在会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

（四）住院病历书写要求

1.入院病员必须填写一份完整的病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等等，由医师书写签字。

2.写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即可检查填写。

3.病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写入院记录。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

4.再次入院者应写再次入院病历。

5.病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记录于病程记录内。

6.病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗经过和效果。 48 凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病人和病情骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记录，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊，由会诊医师填写记录并签字。

8.手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

9.凡移交病员均须由交接班医师作出交接班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

10.凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

11.各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书也应附于病历上。

12.出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖者应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

七、病历质量考核办法

为加强医疗文书病例书写规范，使病例质量再上一个新台 49 阶，根据山东省《医疗文书病历书写规范及评分标准》，要求对每份病历逐一公正、认真审阅。医护人员要加强医疗文书书写的责任心，逐步提高病历书写质量，使全院病历质量达到甲级病案率100%，杜绝丙级病历。

1、各科室病人出院后，由主班护士将病历送往住院处结帐并签字，住院处办理结帐手续后，将住院结算单交给病人一份，随在病历上一份并存档，每天下午将病历完整返回科室，由主任、护士长签字。

2、科室每周一下午3：00前将上周的出院病历上交质量办，并签字，不得拖延时间。否则扣罚科主任、护士长各50元。

3、各科室的出院病历必须由科主任、护士长认真审阅修改，整理无误后，方可上交质量办。

4、质量办每月5日前组织病历质量管理小组成员将上月的病历逐份审阅，合格的病历送交病案室存档，不合格的病历返回科室修改后三天内再报质量办，治疗组每返回一份扣科主任5元，护理每返回一份扣护士长5元，扣罚责任者10元。

八、查房制度

（一）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周2次，主治医师查房每日一次。查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房2次。

（二）对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。

（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X线片， 50

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