基本医疗保险医药费报销流程
2020-03-02 05:29:39 来源：范文大全收藏下载本文
基本医疗保险医药费报销流程
及相关问题（昌平区）
已发社保卡参保人到定点医疗机构就医时，必须持社保卡、《医保手册》、《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，并主动出示。持卡就医实时结算的门（急）诊医疗费用不需要办理报销手续；未持社保卡就医的，当次医疗费用医疗保险基金不予支付。参保人员急诊未持卡、计划生育手术、企业欠费、手工报销或补换社保卡期间、参保后未发卡等情况的，仍由个人现金全额垫付医疗费用，符合医疗保险基金支付条件的，按门诊医疗费用发生时的情况进行报销。
第一部分注意事项
一、报销比例：
注：①每年首次住院起付标准为1300元，之后当年的每次住院起付标准为650元；②三种特殊病、精神病患者360天为一个结算周期。
3、住院、7日留观及三种特殊病费用由统筹基金支付超过最高限额后，在职职工大额互助基金支付85%，退休人员大额互助基金支付90%（含退休人员统一补充医疗保险），大额互助基金一个年度内最高付限额为20万元。
4、退休人员：基本医疗保险统筹基金支付范围内（不含起付标准以下部分）及大额医疗费用互助资金支付范围内（不含门诊1300元以下部分）由个人按比例负担的医疗费，由退休人员统一补充医疗保险支付50%。（2006年4月1日起实施）
二、处方底方
1、报销门急诊费用必须提供符合北京市医疗保险要求的处方。若收据有药费而无处方或不符合北京市医疗保险要求的处方不能报销；
2、申报医药费用时需提供品收费清单或明细，参保人员要注意留存。
三、收据
1、必须是计算机打印的北京市财政局统一收据，即“北京市门诊收费专用收据”，需加盖定点医疗机构收费章；
2、机打收据不允许出现手写项目，不允许涂改。
四、检查、治疗费用明细
1、一级医院及社区卫生服务站应附所有项目费用明细；
2、
二、三级医院单张收据检查或治疗费合计大于等于200元的项目，需附费用明细；
3、口腔科项目必须提供明细，不受金额限制；
4、项目明细可机打或手写，也可以是科室收费清单。机打明细不需加盖收费章，手写明细需盖收费章，科室收费清单需盖收费章及填写人签字。
五、报销时间
参保人员有需要手工报销的医疗费用，可以把有关医疗单据交到所在的用人单位/社保所，由用人单位/社保所汇总后，于每月1日到20日（遇节假日顺延）向区医保中心申报。本年度发生的医疗费，必须在下一年度1月20日前（遇节假日顺延）完成汇总申报工作，按照有关规定，逾期未办理的，将不再办理报销手续。
第二部分申报医药费所需提供材料
提示：已启用社保卡的参保人员申报门（急）诊费用时需同时携带社保卡。
一、普通门诊费用
报销需提供的材料：
1、处方底方；
2、收据；
3、检查、治疗费用明细；
4、社保卡。
二、急诊、急诊留观费用（未收入院）
1、报销需提供的材料：①盖有急诊章的急诊科（室）急诊处方或盖有急诊章的处方底方；②收据；③检查、治疗费用明细；④急诊诊断证明或急诊留观证明；⑤社保卡。
2、注意事项：①收据应加盖急诊章；②报销时流程同普通门诊费用申报；③在非本人选择的定点医疗机构就医时必须出具诊断证明或急诊留观证明，在非北京市定点医疗机构就医不能报销。
三、急诊留观并收入院前7天（含住院当天的急诊）费用
1、报销需提供的材料：①盖有急诊章的急诊科（室）急诊处方或盖有急诊章的处方底方；②收据；③检查、治疗费用明细；④急诊留观证胆；⑤出院诊断证明；⑥医保手册。
2、注意事项：①收据需加盖急诊章；②请在出院结账1个月后再申报；③急诊留观证明内容上要求说明患者留观原因，并标明留观起止日期等。
四、参保人全额垫付的门诊特殊病费用
报销需提供的材料：①处方底方；②收据；③检查、治疗费用明细；④医保手册。
五、参保人全额垫付的住院费用
1、报销需提供的材料：①住院费用结算单、明细；②出院诊断证明；③医保手册；④“北京市住院收费专用收据”或“中国人民解放军医疗单位专用收费票据”或“中国武装警察部队医疗单位专用收费票据”
2、注意事项：①住院费用结算单应为机打并加盖定点医疗机构收费章；②出院诊断证明要写明本次住院期间的所有诊断；③转院病人需附“北京市医疗保险转诊单”。
六、门诊发生的计划生育费用
1、报销需提供的材料：①处方底方；②收据；③检查、治疗费用明细；④诊断证明。
2、注意事项：①申报人工流产术、药物流产术等费用时需提供结婚证复印件；②参加北京市生育保险的参保人员由生育保险按规定支付，不在生育保险参保范围如退休人员仍由医保基金按照生育保险的标准支付。
七、住院发生的计划生育费用
1、报销需提供的材料：①住院费用结算单、明细；②出院诊断证明；③“北京市住院收费专用收据”或“中国人民解放军医疗单位专用收费票据”或“中国武装警察部队医疗单位专用收费票据”。
2、注意事项：①要求与全额现金垫付的住院费用相同；②申报人工流产术、药物流产术等费用时需提供结婚证复印件；③参加北京市生育保险的参保人员由生育保险按规定支付，不在生育保险参保范围如退休人员仍由医保基金按照生育保险的标准支付。
八、家庭病床
1、报销需提供的材料：①处方底方；②收据；③检查、治疗费用的明细；④诊断证明；⑤医保手册。
2、注意事项：①处方、收据、检查、治疗费用明细、诊断证明应加盖“家床”章；②诊断证明要求写明疾病诊断及建床起止时间。
九、易地安置医疗费用
1、报销需提供的材料：①处方底方；②医疗费用结算单；③医疗费用收据；④《北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单》；⑤外埠定点医疗机构诊断证明或出院证明；⑥申报住院、三种特殊病费用时，需附北京市医疗保险手册；⑦社保卡（门诊）。
2、注意事项：处方必须由外埠定点医疗机构逐药划价或提供药品清单。
第三部分有关特殊病的注意事项
1、特殊病的审批流程：定点医疗机构开具“北京市基本医疗特殊病种申报审批单”并由本院医保办公室盖章→用人单位盖章→医保中心办理审批手续，办理手续时需同时携带“审批单”、社保卡、《医保手册》。
2、特殊病的审批条件：患恶性肿瘤需进行放化疗、肾功能不全需长期透析治疗、肾移植后需长期服抗排异药治疗、肝肾联合移植后需长期服抗排异药治疗，定点医疗机构、参保单位必须在审批单填写齐全，若不符合条件医保中心不予办理审批手续。
3、特殊病病人的单位负责人应提醒病人及时审批特殊病，以免造成不必要的损失。
第四部分其它注意事项
1、用人单位必须使用《北京市医疗保险手工报销软件》申报普通门诊、七日留观、全额垫付住院费用和门诊特殊病费用并进行报盘；退休人员和未纳入生育保险范围人员的计划生育费用仍手工填表。（参加生育保险人员申报生育保险费用要使用生育保险的审批表）。
2、全体员工符合报销要求的可到公司社保经办人处＼社保中心 报盘报销。
3、参保人员可以到本人选定的定点综合医院以及所有的定点中医医院、定点专科医院和19家A类定点医疗机构就医。
19家A类定点医疗机构为：北大人民医院、北京大第一医院、北京第三医院、北京首钢医院、同仁医院、协和医院、友谊医院、宣武医院、积水潭医院、广安门医院、健宫医院、良乡医院、朝阳医院、大兴区人民医院、北京中医医院、中日友好医院、天坛医院、石景山医院、北京世纪坛医院。
昌平区医保中心费用审核咨询电话：
门诊审核69747041697472436974771
4住院审核89747054
生育、离休、工伤、失业审核69747838
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