科药事管理制度

2020-03-03 17:20:08 来源：范文大全收藏下载本文

重症医学科药事管理制度

为保障科室药品安全，遵循安全、有效、经济的临床用药原则，促进合理用药，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《处方点评管理规范》、《药品不良反应报告和监测管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规精神，经

科科务会讨论，制定本管理制度。

一、

药事管理组成员：组长：科主任王永顺

副组长：护士长、日常工作负责人卢玉林

成员：……付朝江…陈名睿…肖云 …..…………………………………………………..。合理用药管理负责人：

付朝江特殊药品管理负责人：（精麻高危毒性）

卢玉林急救药品管理负责人：

余太丽李文芳

抗菌药物管理负责人：

肖云

特定肿瘤治疗药物管理负责人：付朝江

药品不良反应监测员: 付朝江陈名睿

二、工作方式：

1、药事管理组定期或不定期召开工作会议，讨论和决定科室药品管理和使用中的重要问题和管理制度。

2、督促和检查科室各诊疗组合理用药、各类药品管理、不良反应报告等情况。

3、定期检查科室药品质量管理与药物使用的安全管理情况。

4、指导、监督各专项负责人开展工作的情况。

三、工作职责

1、根据医院相关管理规定及制度，制定科室各项药事管理规范和合理用药规章制度，并监督实施；

2、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、高危药品等的临床使用与规范化管理；

3、负责科室急救药品、抗菌药物的使用管理。

4、负责科室药品不良反应上报告情况。

5、积极开展各类药品管理使用的培训，推进科室安全合理使用药品。

科合理用药管理制度一．总则

科室全体人员应加强法律法规的学习，认真学习中华人民共和国《药品管理法》、国务院《麻醉药品精神药品管理条例》、卫生部《处方管理办法》、《处方点评管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《2012抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及医院相关的管理制度等，提高对合理用药的认识，保证临床用药安全、有效、经济。二．工作内容及职责

1．组织科室人员定期或不定期认真学习业务，每年至少安排两次有关药事管理、专项药物知识的业务学习。 2．按照医院合理用药的要求，监管组织落实科室合理用药检查；监督各医疗组对医院各类合理用药表格的填写。

3.重点对抗菌药物、特定肿瘤治疗药物、肿瘤辅助治疗药物、特殊管理药品等进行监控，依据相关规定合理使用药物。

4．临床医师应合理用药，严禁超说明书、超范围使用药品，做到药物选择、给药途径和使用方法合理，减少患者的药品不良反应，减轻患者经济负担。 5．开展合理用药评价工作

（1）药事管理小组定期检查抗菌药物、特定肿瘤治疗药物、特殊管理药品的使用情况，分析、评价用药合理性，发现问题及时整改，每季度有分析整改报告。（2）科室利用业务学习时间加强药物知识的学习，并且开展用药自评。（3）药事管理小组对科室用量居前三位的肿瘤辅助治疗药物进行合理性评价，并提出改进意见。

6、及时在科室内反馈处方点评结果，对科室存在的问题落实整改措施。

三、监督管理

1、药事管理小组以督察、通报、公示、处罚等形式，促进合理用药。

2、临床医师合理用药情况应作为晋级、晋升，评先评优和年度工作考核的重要内容。

3、督促科室合理用药持续改进工作。

4、因不合理用药导致严重药品不良反应或医疗纠纷的，由主管医师自行负责处理。

5、严肃行业纪律，不得收受医药代表和药品经销商给予的回扣、提成，一经发现移交纪检部门查处。

科麻醉、精神药品管理制度

为加强麻醉、精神药品管理，促进临床合理用药，在保证正常治疗需要的同时防止麻醉、精神药品的流失，根据《麻醉药品和精神药品管理规定》，制定本制度。

1、全体医务人员应当掌握麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、精神药品使用和安全管理工作。

2、配备工作责任心强、业务熟悉的专业技术人员负责麻醉药品、精神药品的管理工作，人员应当保持相对稳定。

3、科室备有麻醉、精神药品基数时必须配备必要的防盗设施。

4、领用麻醉药品、精神药品必须开具麻醉药品专用处方。

5、对麻醉药品、精神药品的领用、储存、使用实行批号管理，必要时可以及时查找、追回和追踪。

6、对麻醉药品、精神药品处方空白处方严格管理，建立处方保管、使用登记。

7、为住院患者开具的麻醉药品和精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

8、使用麻醉药品、精神药品注射剂、透皮帖时需收回空安瓿、空帖，并登记。再次使用时，应当将原批号的空安瓿、空帖交回药剂科方能取药。

9、如发现下列情况，应当立即向医院药剂科、医务部报告：

（1）在储存、保管过程中发生麻醉药品、精神药品丢失或者被盗、被抢的；（2）发现骗取或者冒领麻醉药品、精神药品的。

10、科室负责人为科室麻醉、精神药品管理第一责任人。

科抗肿瘤药物临床应用基本原则

正确合理地应用抗肿瘤药物是提高肿瘤患者生存率和生活质量，降低死亡率、复发率和药物不良反应发生率的重要手段，是肿瘤综合治疗的重要组成部分。根据卫生部《抗肿瘤药物临床应用指导原则》（征求意见稿）及我院《抗肿瘤药物临床应用基本原则》的精神，鉴于抗肿瘤药物有明显毒副作用，可给人体造成伤害，对抗肿瘤药物的应用要谨慎合理，特制定以下基本原则，请严格遵照执行。

1、权衡利弊，最大获益用药前应充分掌握患者病情，进行严格的风险评估，权衡患者对抗肿瘤药物治疗的接受能力、对可能出现的毒副反应的耐受力和经济承受力，尽量规避风险，客观评估疗效。即使毒副作用不危及生命，并能被患者接受，也要避免所谓“无效但安全”的不当用药行为。

2、目的明确，治疗有序抗肿瘤药物治疗是肿瘤整体治疗的一个重要环节，应针对患者肿瘤临床分期和身体耐受情况，进行有序治疗，并明确每个阶段的治疗目标。

3、医患沟通，知情同意用药必须与患者及其家属充分沟通，说明治疗目的、疗效、给药方法以及可能引起的毒副作用等，医患双方尽量达成共识，并签署知情同意书。

4、治疗适度，规范合理抗肿瘤药物治疗应行之有据，规范合理，依据各专科公认的临床诊疗指南、规范或专家共识实施治疗，确保药物适量、疗程足够，不宜随意更改，避免治疗过度或治疗不足。药物疗效相近时，治疗应舍繁求简，讲求效益，切忌重复用药。

5、熟知病情，因人而异据患者年龄、性别、种族以及肿瘤的病理类型、分期、耐受性、分子生物学特征、既往治疗情况、个人治疗意愿、经济承受能力等因素综合制定个体化的抗肿瘤药物治疗方案，并随患者病情变化及时调整。特殊年龄（新生儿、儿童、老年）及妊娠期、哺乳期妇女患者和有严重基础疾病的患者需使用抗肿瘤药物时，应充分考虑上述人群的特殊性，从严掌握适应证，制定合理可行的治疗方案。

6、谨慎处理不良反应必须参见说明书谨慎选择、合理应用抗肿瘤药物，充分认识并及时发现可能出现的毒副作用，施治前应有相应的救治预案，毒副反应一旦发生，应及时处理。

7、临床试验，积极鼓励鼓励符合条件的患者积极参加；严禁因药物临床试验延误患者的有效治疗。

8、抗肿瘤药物治疗应遵循以下原则：

1、必须以病理组织学诊断作为肿瘤化疗的基础，不能用抗肿瘤药做诊断性治疗和预防用药。

2、严格控制抗肿瘤药物的适应证，争取最佳疗效，改善患者的生存状况。

3、严格掌握药物联用的指征，降低毒副作用。

4、制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理给药方法、时间。

5、密切观察药物的副作用，及时调整给药方案。

6、大剂量化疗和特殊化疗时应进行血药浓度监测，并根据监测结果调整剂量和给药时间，以防意外发生。

7、加强药物经济学的应用，尽量降低患者的药物使用支出，减轻患者经济负担。

9、联合化疗选择药物的原则：（抗肿瘤药物联合治疗的选择原则）

1、联合使用药物中的每一药物应该在单独应用时疗效确切。

2、所用药物应具有不完全相同的药理作用和毒性。

3、数药同用时应不致减效或拮抗，并力求协同或增效。

科抗肿瘤药物临床应用分级管理制度

鉴于抗肿瘤药物的特性，结合我科室实际用药情况，加强抗肿瘤药物的管理，以保证抗肿瘤药物安全有效地管理和使用，制定医师分级使用抗肿瘤药物，各级医师不的越级使用。

1、严格执行我院《抗肿瘤药物临床应用分级管理制度》，医师应按照医务部授权开具抗肿瘤药物。

2、抗肿瘤药物静脉用药实行集中调配与供应，科室不再自行配置，特殊时间需科室自行配置、使用抗肿瘤药物时应加强安全防护。

3、接收抗肿瘤药物配置成品时护士应认真核对后签字，严格按药物稳定性要求及时输注，以保证药效。

4.给患者使用抗肿瘤药物前必须核对患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况，确认无误后方可给药。特殊管理的抗肿瘤药物使用时必须由护师复核。

4.抗肿瘤药物输注过程中应严格执行操作规程，注意抗肿瘤药物的保存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等环节的安全。

4.医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应、药液渗漏发生时的应急预案和处置办法。密切关注药物不良反应，一旦发生应立即按照抗肿瘤药物不良反应处置应急预案处理并及时上报药剂科、医务部。

5、抗肿瘤药物废弃物必须与其它物品分开放置，并密闭存放在有特殊标记的特制的防渗漏的污物袋中，统一交医疗垃圾运送组收集、集中焚烧处理。

科高危药品管理制度

1、护士长是高危药品管理第一责任人，应严格监督高危药品管理制度的执行。

2、科室存放高危药品应设专用存放区域，设置高危药品专用药柜，不得与其他药品混合存放。

3、高危药品应标识醒目，设置明显的高危药品专用警示牌以示提醒。

4、配置、使用高危药品时要实行双人复核并签字，确保用药安全无误。

5、加强高危药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。

6、加强高危药品的不良反应监测报告，定期总结分析，促进安全使用。

7、制定本科室高危药品管理目录。

科急救药品管理制度

为加强我科的急救药品的有效管理，确保急救药品的质量和安全，保障临床抢救病人时及时获取，根据医院的《急救药品管理制度》，制定本制度。

1、护士长是急救药品管理第一责任人，应严格监督急救药品管理制度的执行

2、急救药品是临床抢救急危重症患者所用药品，必须严格管理，不能延误抢救使用。

3、科室急救药品统一存放在抢救室（监护室），专车存放，统一清单目录格式，统一摆放顺序，以满足临床抢救病人时方便使用。

4、由负责急救药品管理，负责请领、发放，并做好登记，实行急救药品日交接制和周核对制。

5、根据急救药品种类与性质（如针剂、内服、外用、毒性药品等）分别放置，逐班交接，每日清点，保证备用状态。

6、急救药品使用结束后，应及时清点、补齐药品，以备后用。

7、定期对急救药品进行检查，防止积压变质。对近效期的药品要及时采取预警或更换。近效期药品需在药品失效前3个月，提出更换申请，到药房进行更换。超过有效期、发生沉淀、变色、标签模糊、药瓶标签与盒内药品不符者不得使用，要及时到药房进行报损处理，并有检查记录。

8、每月接受药剂科、护理部对科室急救药品的管理进行检查、指导、监督。

科医疗用毒性药品使用管理制度

为加强我科毒性药品的使用管理，根据国务院《医疗用毒性药品管理办法》及我院《医疗用毒性药品使用管理制度》的要求，特制定我科医疗用毒性药品管理制度。

1、毒性药品系指毒性剧烈、治疗量与中毒剂量相近、使用不当会致人中毒或死亡的药品。

2、毒性药品必须专柜加锁、并由专人保管，严防混药。

3、建立专门的领用账目，每日交班记录，做到帐物相符。

4、医生开具毒性药品处方时应清楚地写明患者的姓名、年龄、性别、药品名称、病名、住址、用法等

5、护士配置药品时必须凭药师医嘱，每次用药量，不得超过规定的用药量。

6、需要报损的毒性药品必须由科主任提出申请，报医务部审核、主管院长批准，交药剂科处理。

7、处方当日一次有效。

科生物治疗与生物靶向治疗药物管理规定

1.临床科室应成立本科室的生物与生物靶向专业治疗小组，负责本专业患者的收治，管理及质量控制。

2.临床在进行生物治疗，生物靶向治疗前必须获得病理学诊断（包含EGFR）及其他必要的检测与检查结果为依据。

3.生物治疗与生物靶向治疗方案应由本科室生物与生物靶向专业治疗小组讨论制定，并严格按照生物治疗与生物靶向治疗药品说明书规定的适应症及禁忌症使用，治疗方案需由本科室内二名具有副主任医师或主任医师签字确认。对超说明书，超规范使用药物须经科内集体讨论决定，并按医院《超说明书用药的管理规定》执行。

4.生物治疗与生物靶向治疗的阶段小结、治疗后小结及疗效评价需由具有主治医师及以上专业技术职称的医师确认签字，记录于病程中，同时将治疗后小结及疗效评价交药剂科质量管理小组。 5．接受药剂科质量管理小组对我科生物治疗与生物靶向治疗的安全监测，根据医院的监测通报落实整改措施。

6.生物治疗与生物靶向治疗必须尊重患者的知情权，实施前临床医生应告之患者治疗方案及治疗中可能出现的各种不可预测的危险，并签署知情同意书。

科药品不良反应/事件监测报告制度根据国家药品监督局发布的《药品不良反应报告制度》，为保障病人的用药安全和提高合理用药水平，制定我科药品不良反应/事件监察报告制度。

1、药品不良反应系指药品在正常用法、用量情况下所出现的与治疗目的无关的有害反应。药品不良反应的病例报告资料不得作为医疗纠纷、医疗诉讼的依据。为避免不必要的思想混乱，报告的内容应予保密。为了最大限度地降低人群的用药风险，本着“可疑即报”的原则，各监测点需报告新发现的所有药品的不良反应、可疑不良反应和严重不良反应。

2、科室药品不良反应/事件监测报告工作第一责任人为科主任。

3、各临床科室指定专人担任药品不良反应监测员，负责科室药品不良反应监测、上报工作。科室药品不良反应监察员应熟悉药品不良反应工作制度，发现可疑的药品不良反应后及时认真地填写、上报药品不良反应报告表，保持与医院药品不良反应监测管理工作组的密切联系。

4、药品不良反应监测员应详细登记本科室药品不良反应上报情况，对严重药品不良反应要有分析报告，落实整改措施。

5、医师、护士、技师发现可能与用药有关的药品不良反应需详细记录，及时汇报给本科室的药品不良反应监测员。药品不良反应监测员调查、分析和初步评价后，协助发现药品不良反应的有关人员立即填写《药品不良反应告表》，将报告表及时上报至药剂科和医务部。

6、对于普通的药品不良反应，每周集中向临床药学室报告。对于严重、罕见的或新的药品不良反应病例，必须用快速的方式在24小时内报告，其中死亡病例必须在12小时内报告。对严重的不良反应也可直接向国家药品不良反应监测中心报告。

7、发现群体不良反应，应立即向药剂科、医务部报告，并由药剂科、医务部立即向药监部门、卫生行政主管部门报告。

8、各科室药品不良反应报告率必须达到出院患者的1%以上。

9、将药品不良反应报告率纳入科室考核体系，切实兑现奖惩。

科抗菌药物管理工作小组职责

1、科室主任是科室抗菌药物管理第一责任人；监督围手术期抗菌药物使用、监督抗菌药物分级管理制度的实施。

2、每月对我科抗菌药物临床应用情况进行专项点评，点评结果在全科进行通报和公示。

3、每月对科室医师抗菌药物使用量、使用率、使用强度、微生物标本送检率进行排名。对合理使用抗菌药物的医师进行表扬，对不合理使用抗菌药物的医师进行处罚。

4、规范本科室医生行为，促进抗菌药物合理使用。

5、监督科室医生使用抗菌药物时临床微生物标本送检率达医院要求。

6、监督各诊疗组和各位医师抗菌药物使用率、使用强度及围手术期抗菌药物使用达到科室责任目标要求。

7、对科室医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，对患者合理使用抗菌药物进行宣传教育。

科外购药品及自备药品的使用管理规定

外购药品是指尚未列入本院《基本用药目录》和《云南省基本医疗保险药品目录》且价格昂贵的自费药品，这些药品是临床抢救急需、突发性疾病急需、外院专家会诊急需的药品或特殊肿瘤化学治疗的新药，必须由科主任批准后由药剂科向供货公司购买的药品；自备药品指未通过我院药剂科购买的任何患者自备药品。

根据《医疗机构药事管理规定》,结合我院药品的使用情况，现将本院外购药品和自备药品的使用作如下规定：

1．自备药品，原则上不准许在我科使用；特殊情况下必须使用时，患者在用药期间发生的一切不可预测的情况与医院无关。

2．根据病情需要必须使用外购药品者，须出具病历、处方、药品使用说明、会诊等材料，本院医师在熟知其性质、性能、适应症、用法、剂量、禁忌证及不良反应的情况下提出申请，经科主任审批同意后，通知药剂科代购。医师应告知患者用药时、用药后可能出现的不良反应及严重后果，患者表示同意并签字后方可使用。 3．外购药品使用范围：

(1) 本院暂缺而病情需要无法用同类或相关类药品替代； (2) 特殊专科用药； 4．医务人员如发现可能与用药有关的严重不良反应，在做好应急处理、观察与记录的同时，应及时报告医务部和药剂科。

5．如处方和医嘱违反治疗原则（如有配伍禁忌、超剂量处方等）；或适应症及功能主治超出规定范围者拒绝使用。

6．下列情况的药品，不得使用：

(1) 凡自备的生物制剂、血液制品、麻醉药品、外院自制制剂等特殊管理药品； (2) 有效期和批号不符合规定；标志不清、过期、变质的药物。

(3) 难以辨别真假、质量的药品（如变质、污染、破损、三无产品或厂家无药品生产许可证）；

(4) 名称、剂型、规格不符或模糊； (5) 直接接触药品的包装材料未获批准的；

7、科室建立登记制度，对外购药品和自备药品的使用情况详细记录。

8、患者自行服用或合并使用自备药品者，本院概不承担任何责任。

科备用药品管理制度及程序

为加强对我科备用药品的有效管理，确保科室备用药品的质量和安全，保障医疗质量及患者用药安全，制定本制度。

1、备用药品是科室因临床检查或治疗需要准备于病区的药品，以便科室使用时能及时获取。

2、科室备用药品的品种、数量，由科室负责人根据临床需要和科室情况确定，报医务部审批后报药剂科备案。